江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓-臨床技能考核的幾點體會(外科 一階段 技能)

1、江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的幾點體會 南京醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院外科學教研室 蔣逸秋概述 住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學終生教育的承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。培訓階段劃分培訓階段劃分 按衛(wèi)生部近年頒布的 臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓施行辦法。 第一階段第一階段：三年，在二級學科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練。 第二階段：第二階段：兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌握本專業(yè)的臨

2、床技能和理論知識，最后一年應安排一定時間擔任總住院或相應的醫(yī)院管理工作。幾點基本做法 在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，應根據(jù)“知識寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯(lián)系實際為原則。 制度中注意：培訓考核晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動培訓的積極性；實行以實踐為主、技能為主，自學為主，業(yè)余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向；知識結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學科研相結(jié)合，以打好扎實的基礎(chǔ)。培訓遵循六方面的原則培訓遵循六方面的原則 堅持：“紅”、“專”結(jié)合的原則； 理論聯(lián)系實踐并以實踐為主的原則； 堅持自學與輔導相結(jié)合并以自學為主的原則； 堅持工作與學習相結(jié)

3、合，以工作為主的原則； 堅持“嚴謹作風、扎實基礎(chǔ)、寬廣知識”，注意能力培養(yǎng)的原則； 堅持培訓、考核，使用一體化原則。項目項目 考核內(nèi)容考核內(nèi)容 考核形式與方法考核形式與方法 時間時間(分鐘分鐘) 分值分值(分分) 第一部分輔助檢查輔助檢查 X線、線、CT或或MRI超聲、心電圖、化驗檢查超聲、心電圖、化驗檢查 筆試，多媒體演示與紙質(zhì)試筆試，多媒體演示與紙質(zhì)試卷卷 50100第二部分1病史采集病史采集問診問診口試，利用真實病人或口試，利用真實病人或SP考考核核 3020體格檢查體格檢查重點專科體格檢查重點?？企w格檢查實際操作，利用真實病人或?qū)嶋H操作，利用真實病人或SP考核考核 202回答問題回答問

4、題結(jié)合病人，回答問題結(jié)合病人，回答問題4個個口試口試10203病歷書寫病歷書寫入院錄入院錄筆試筆試20204病例分析病例分析診斷、鑒別診斷、治療方診斷、鑒別診斷、治療方案案筆試筆試2020第三部分手術(shù)操作（手術(shù)操作（2選選1）消毒鋪巾縫合消毒鋪巾縫合實際操作實際操作在模擬手術(shù)在模擬手術(shù)室利用模型室利用模型或動物皮膚或動物皮膚 20100戴手套、腸吻合戴手套、腸吻合在模擬手術(shù)在模擬手術(shù)室利用模型室利用模型或動物皮膚或動物皮膚 第一部分：輔助檢查 X線、CT或MRI 超聲、心電圖、化驗檢查 哪些內(nèi)容最容易考到？男，男，70歲，腹歲，腹脹漸加重兩天。脹漸加重兩天。 男，男，47歲，發(fā)現(xiàn)大便帶血及粘液

5、兩月余。歲，發(fā)現(xiàn)大便帶血及粘液兩月余。鋇劑灌腸造影如圖。鋇劑灌腸造影如圖。男性，男性，36歲，歲，右腕部外傷疼右腕部外傷疼痛一天。痛一天。冠狀位冠狀位矢狀位矢狀位女，女，56歲，因歲，因“無痛性肉眼血尿無痛性肉眼血尿一月余一月余”入院。入院。男，男，26歲，突發(fā)左歲，突發(fā)左側(cè)胸痛側(cè)胸痛1天。天。 男，男，50歲，胸痛歲，胸痛4小時小時 第二部分：模擬診療 【普外科】【普外科】*膽囊炎 *闌尾炎 肝癌 腹部損傷（脾破裂） *乳腺癌 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 *腹股溝疝 *消化性潰瘍穿孔 胃腸道腫瘤 胰腺炎 *急性腸梗阻 消化道出血 【泌尿科】【泌尿科】*泌尿系結(jié)石 膀胱腫瘤 *良性前列腺增生癥 【骨科】【

6、骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎間盤突出 頸椎病 骨髓炎 骨腫瘤 【胸科】【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部損傷 評分標準：問診 問診安排合理有序，目的明確，重點突出（問診安排合理有序，目的明確，重點突出（4分）分） 能夠正確詢問主訴、患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因能夠正確詢問主訴、患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因（4分）分） 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，能詢問病情的主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，能詢問病情的發(fā)展（發(fā)展（4分）分） 演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術(shù)外傷演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術(shù)外傷史、家族史等（史、家族史等（4分）分） 問診

7、程序正確，問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語，問診程序正確，問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語，和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好（4分）分）評分標準：查體 查體前交流（查體前交流（3分）分） 系統(tǒng)性強、有條不紊（系統(tǒng)性強、有條不紊（3分）分） 重點突出（重點突出（3分）分） 檢查部位準確（檢查部位準確（3分）分） 手法規(guī)范、正確（手法規(guī)范、正確（4分）分） 操作熟練（操作熟練（4分）分） 模擬模擬試題試題：一般資料：一般資料：姓名：李某，男性，52歲 主訴：主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限一年 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：三年前有“左側(cè)股骨頸

8、骨折”病史，行保守治療后骨折已愈合，近一年來患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，行走有跛行，抬腿不靈活，下蹲困難，不敢盤腿。自己感覺左腿較右腿短，且有肌肉萎縮?；颊咂饺帐染疲咳蘸劝拙?00500ml。 過去史：過去史：三年前有“左側(cè)股骨頸骨折”病史。 體格檢查：體格檢查：左下肢縱向叩擊痛陽性，左髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮溫不高，局部有壓痛、叩擊痛，關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及內(nèi)收、外展活動明顯受限，“4”字試驗陽性，左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)活動尚好，足背動脈搏動存在。 實驗室及器械檢查：實驗室及器械檢查：骨盆正位X片上見左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭外形變扁，不規(guī)則，內(nèi)有大片密度增高影。問題： 該患者最可能的診斷是什么？ 除了X射線

9、檢查還有哪些可用于診斷該病的檢查手段？ 目前該病的治療方法主要有哪些？ 一般資料：一般資料：姓名：張某，男性，45歲 主訴：主訴： 飽餐后突發(fā)上腹部疼痛10小時入院 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：疼痛呈持續(xù)性絞痛，無放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物及黃水。3小時前腹痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱。1小時前出現(xiàn)手足抽搐。小便量減少。 過去史：過去史：既往無上腹部疼痛病史。 體格檢查：體格檢查： T 38.6， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心率110次/分，心肺余無異常，腹平軟，腹壁皮膚未見淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動性濁音陰性，腸

10、鳴音1次/分。 實驗室及器械檢查：實驗室及器械檢查：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、膽、脾未見異常，因腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。 該病目前可能的診斷有哪些? 1、急性出血壞死性胰腺炎； 2、胃、十二指腸潰瘍穿孔。 確診尚需要哪些生化檢查及影像學檢查？為什么？ 1、應進一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片（有無膈下游離氣體）、胸片（有無胸腔積液）及胰腺CT檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準確地分析病情，確定診斷，判斷預后。 2、在B超引導下行腹水穿刺檢查。

11、本病可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染； 多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；慢性胰腺炎和糖尿病。 本病治療的綜合性措施有哪些？監(jiān)護，生命體征和病情的動態(tài)觀察；維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量； 一般資料：一般資料： 患者，李某，男，69歲 主訴：主訴： 反復左側(cè)腰腹部絞痛3天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者3天來反復出現(xiàn)左側(cè)腰腹部絞痛，同時伴有惡心、嘔吐。疼痛向下腹部、左腹股溝區(qū)域及左側(cè)陰囊放射，尿色黃。 過去史：過去史：無特殊。 體

12、格檢查：體格檢查： 痛苦面容。左側(cè)腎區(qū)明顯叩擊痛。 實驗室及器械檢查：實驗室及器械檢查： 血常規(guī)正常。尿常規(guī)：紅細胞+/HP，WBC23/HP。 B超示：左腎集合系統(tǒng)分離1.5cm，輸尿管上段擴張，中段懷疑有花生仁樣大小結(jié)石。 問題及參考答案：問題及參考答案： 1、患者入院后，首先要做什么檢查？ KUB+IVU 2、針對患者的腎絞痛，治療措施主要有？ 解痙止痛 3、監(jiān)測結(jié)石成分為黃嘌呤結(jié)石，為了預防和減少復發(fā)，要注意哪些？ 大量飲水，每天保持尿量大于2000毫升 低嘌呤飲食 堿化尿液 定期醫(yī)院復查第三部分：操作 一、手術(shù)區(qū)消毒（胃手術(shù)為例）（一、手術(shù)區(qū)消毒（胃手術(shù)為例）（13分）分）(1)消毒

13、區(qū)域（范圍）選擇正確（5分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（3分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（5分）。 自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。鋪單： 1.鋪皮膚巾：用4塊無菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。 （4分） （1）把無菌巾折邊1/4，分別鋪于切口下方、上方、對側(cè)及自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動。 （2）手術(shù)巾的四個交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分。 2.鋪手術(shù)中單 （4分） 將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手

14、指觸及未消毒物品。 3.鋪手術(shù)洞單 （4分） 將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側(cè)和足端應垂下超過手術(shù)臺邊30cm. 皮膚縫合： 皮膚縫合（皮膚縫合（18分）分） 1、縫合時消毒及無菌操作（3分） 縫合時必須嚴格消毒，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2、縫合時器械的選擇及持器械方法（3分） 縫合時手持器械方法準確。 3、進、出針的角度，刺入點、刺出點與創(chuàng)緣的距離（3分） 縫合時進針、出針與皮膚盡量垂直。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打

15、結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。 4、縫合層次是否清晰、皮膚對合、打結(jié)部位（3分） 縫合必須按層次，將同層組織準確縫合對齊拉籠。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。 5、縫合時針距與邊距是否適宜（3分） 了解針距和邊距的概念，針距一般為1.0-1.5cm，邊距0.5-1.0cm。 6、縫合后創(chuàng)口松緊（3分） 縫合創(chuàng)口松緊適宜，過松會使創(chuàng)口裂開，愈合時間延長，太緊會使組織缺血，壞死，造成愈合不良。 打結(jié)： 1、打結(jié)時繞線（3分） 2、打結(jié)時拉線方向（有無打成滑結(jié)或順結(jié)）（2分） 3、打第二結(jié)時第一結(jié)是否能松開，結(jié)扎是否牢靠（2分） 戴無菌手套戴

16、無菌手套 (1)開包正確（5分）；防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。 (2)取手套正確（5分）；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。 (3)第一只手套戴法正確（5分）；右手對準手套五指插入戴好，并將右手四個手指插入另一手套反折處。 (4)第二只手套戴法正確（5分）；左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 (5)戴好手套后雙手位置姿勢正確（5分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。 腸吻合技術(shù)腸吻合技術(shù) 應該用間斷縫合（5分） 吻合時腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜。（5分） 全層縫合的線頭最好打3個結(jié)，不使過早松脫。（5分） 前壁縫合應使腸壁內(nèi)翻，漿肌層縫合必須使?jié){

17、膜面對合。（5分） 不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細檢查吻合口一遍，看有無漏針，尤應注意系膜附著處兩面及系膜對側(cè)是否妥善對齊。（5分） 石膏外固定技術(shù) 棉紙的裹覆（棉紙的裹覆（10分）分）；石膏繃帶的厚度（石膏繃帶的厚度（10分）分） 石膏繃帶長度合適（石膏繃帶長度合適（10分）分）；浸泡石膏的時機（浸泡石膏的時機（10分）分） 擠壓石膏條水分的手法正確（擠壓石膏條水分的手法正確（10分）分） 抹平石膏條，排除氣泡（抹平石膏條，排除氣泡（10分）分）；石膏條的擺放正確（石膏條的擺放正確（10分）分） 紗布繃帶的纏繞方法（紗布繃帶的纏繞方法（10分）分）；石膏的塑形及手法（石膏的塑形及手法（10分）分） 肢體體位的正確（肢體體位的正確（10分）分）考生存在的不足 輔助檢查中對影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差錯（左右不分、骨折和脫位不分、心電圖讀片差錯較多）。 書寫病歷延時，文字功底差。部分考