醫(yī)院感染管理專項檢查標準

1、附件：醫(yī)院感染管理專項檢查標準一、組織及管理（10分，每小項2分）1、100張床位以上的醫(yī)院成立NI管理委員會，主任委員由院長（主管院長）擔任；委員會成員組成合理，定期召開會議，研究解決具體問題。2、100張床位以上的醫(yī)院設立了獨立的醫(yī)院感染管理部門，每200250張床位配備1名專職人員。其他醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。3、NI管理部門的職責明確，并能有效地開展醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、臨床科室設立NI管理小組，職責明確，并能開展相應的NI監(jiān)測、控制與管理工作。5、有全院的NI方案（計劃）與各部門的NI制度落實、檢查與改進措施。二、教育與培訓（10分，每小項2分）1、培訓計劃

2、內(nèi)容完整。包括培訓的目的、對象、內(nèi)容、形式及時間安排如年度時間安排表和各類人員的培訓時間要求、師資、教材（講義、課件）和考核測評記錄等。2、有詳細的專職與兼職NI管理人員的教育與培訓實施方案。3、NI管理專職人員取得了省級或國家級NI管理崗位資格證書；每年應有不少于16學時的專業(yè)培訓，且至少有一次接受省級或省級以上的專業(yè)培訓。4、有全院醫(yī)務人員的教育與培訓方案。崗前教育與培訓時間不少于3學時，在職醫(yī)務人員的NI管理知識培訓，每人每年不少于4學時。5、有針對進修與實習醫(yī)務人員NI監(jiān)測、控制與管理知識的教育與培訓。三、監(jiān)測、報告與反饋（15分）（一）NI監(jiān)測1、醫(yī)院應有切實可行的NI監(jiān)測計劃。醫(yī)院

3、感染病例漏報率10。2、醫(yī)院從以下監(jiān)測方法中選擇不少于一種監(jiān)測方法進行監(jiān)測，開展目標性監(jiān)測的醫(yī)院每年至少開展了一次現(xiàn)患率調(diào)查。 新建醫(yī)院或未開展過NI監(jiān)測的醫(yī)院以及無可靠基線資料的醫(yī)院，開展了全院性NI監(jiān)測。全院性NI監(jiān)測的時間應不少于2年。 已經(jīng)開展了一定時間（至少連續(xù)2年）全院性NI監(jiān)測的醫(yī)院，可開展NI目標性監(jiān)測，時間不短于連續(xù)12個月。 現(xiàn)患率調(diào)查：主要用于發(fā)現(xiàn)潛在性的NI問題?，F(xiàn)患率調(diào)查間隔的時間應相對固定。3、常見的目標監(jiān)測有：ICU監(jiān)測、VAP監(jiān)測、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。4 、NI的定義：采用衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標準（試行）執(zhí)行。

4、5、收集資料方法：應當采用前瞻性調(diào)查方法收集NI病例資料。6、醫(yī)院內(nèi)NI病例報告資料至少保存3年。（二）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測：醫(yī)院開展了住院病人抗菌藥物使用率（50）、門診百張?zhí)幏街锌咕幬锾幏铰省中g(shù)期抗菌藥物使用及特殊抗菌藥物不合理情況等的監(jiān)測。（三）病原體耐藥性監(jiān)測：三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院開展了細菌耐藥性監(jiān)測，重點監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、多重耐藥G桿菌等，三級醫(yī)院能夠開展真菌耐藥的監(jiān)測。（四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：當懷疑NI的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)才進行。（五）消毒滅菌效果監(jiān)測1、醫(yī)院必須進行

5、滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測（每鍋）、化學監(jiān)測（每包）、生物監(jiān)測（每月）。預真空壓力鍋每鍋（每日晨）進行B-D測試。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋除了工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測外，每鍋進行生物監(jiān)測。2、醫(yī)院必須定期對使用中消毒劑和滅菌劑進行有效濃度的監(jiān)測，懷疑流行或暴發(fā)與消毒劑或滅菌劑有關(guān)時進行生物檢測。3、如果NI病例監(jiān)測發(fā)現(xiàn)NI流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)，或消毒滅菌方法不正確時，應當增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)測頻率與內(nèi)容。（六）監(jiān)測資料的報告，監(jiān)測資料定期（3-6個月）總結(jié)分析，向臨床及有關(guān)部門反饋和向NI管理委員會報告。四、NI流行和暴發(fā)的報告與控制（6分，每小項

6、2分）1、醫(yī)院具有及時發(fā)現(xiàn)、確認和報告NI流行和暴發(fā)的機制與措施。2、醫(yī)院有控制NI流行或暴發(fā)的預案，有NI流行或暴發(fā)報告的要求，科室有醫(yī)院感染病例聚集發(fā)生時，及時報告NI管理部門。3、NI流行或暴發(fā)控制工作完成后，有分析與總結(jié)，有書面材料可查。五、手衛(wèi)生（8分，每小項2分）1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實措施。2、有對醫(yī)務人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓。3、醫(yī)院各部門的手衛(wèi)生設施符合要求，包括配備流動水、重點部門水龍頭開關(guān)為非手觸式、干手裝置、液體肥皂和/或速干手消毒劑。4、醫(yī)務人員掌握規(guī)范的洗手與手消毒方法。六、醫(yī)院的清潔、消毒與隔離預防（10分，每小項1分）（一）醫(yī)院的清潔、消毒1、 根據(jù)

7、國家法規(guī)制定了本院的醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度，定期對環(huán)境、物體表面進行清潔與消毒。2、有清潔、消毒滅菌知識與技能的培訓。3、 有合格的消毒滅菌的基本設備、設施，有合格的清洗消毒程序。4、清潔、消毒、滅菌方法正確，符合消毒技術(shù)規(guī)范，效果達到國家規(guī)定的要求。5、有合適的空氣凈化措施，有條件的醫(yī)院應有一間負壓病房來隔離高傳染性疾病病人。（二）隔離預防1、 醫(yī)院對所有病人實施標準預防，對接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的感染性疾病病人有額外的隔離預防措施。2、感染病人同易感病人不得同居一室。3、 開展了隔離預防知識與技能的培訓，有培訓記錄。醫(yī)務人員掌握標準預防的知識。4、 醫(yī)院有基本隔離設施，能對包括傳染

8、病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實施隔離。5、 有隔離必備的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等。能夠提供隔離病人專用的設備如體溫計、血壓計等。七、抗菌藥物合理應用的管理（5分，每小項1分）1、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，建立、健全抗菌藥物臨床合理應用的管理制度。2、對抗菌藥物進行分級管理，有具體的藥物分級管理目錄。使用“限制使用”類抗菌藥物要有特別的處方授權(quán)。3、避免不必要的抗菌藥物預防性應用，住院病人抗菌藥物使用率50。4、外科手術(shù)實行圍術(shù)期用藥制度。術(shù)后原則上不用，少數(shù)需要延長用藥時間者，不應超過術(shù)后72小時。5、二、三級醫(yī)

9、院要積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。感染病人病原學標本送檢率50。6、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。7、臨床微生物實驗室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應定期（每半年）總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。八、新生兒病房（9分，每小項1分）1、新生兒病房應相對獨立，布局合理。并有針對新生兒NI特點的相關(guān)制度與措施。2、新生兒病區(qū)設置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室（區(qū)）、隔離新生兒室、配奶

10、室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。3、新生兒病房入口處設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手和更衣。4、每張床位面積不少于3M2，床間距不少于1米。新生兒監(jiān)護室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的2倍。5、新生兒用品應嚴格一次性使用，或一人一份專用。6、嚴格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度和無菌操作，手衛(wèi)生符合要求。7、具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。8、做好新生兒床單位的日常和終末消毒。9、開展新生兒病房的NI監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例在24內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。九、產(chǎn)房（10分，每小項2分）1、產(chǎn)房周圍環(huán)境應該清潔，無污染源，與母嬰室和新生兒病房毗鄰，相對

11、獨立；有切合實際的NI管理制度與控制措施。2、布局合理，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明顯；限制區(qū)內(nèi)設正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半限制區(qū)設刷手間、待產(chǎn)室和隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)設更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物處置室、衛(wèi)生間和車輛轉(zhuǎn)接處等。3、遵守消毒隔離基本原則，配備合適的手衛(wèi)生設施如流動水，醫(yī)務人員的洗手與手消毒符合手衛(wèi)生規(guī)范要求。4、產(chǎn)房地表、墻面光滑無裂縫，有良好排水系統(tǒng)便于清潔與消毒。5、嚴格實施標準預防，對傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過程中根據(jù)傳播途徑額外增加預防措施（如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離）。6、做好醫(yī)療廢物的管理，傳染病、

12、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦的胎盤應當按照醫(yī)療廢物處置。十、治療室、換藥室、病房感染管理（12分，每小項1分）1、治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確。室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。存放消毒后物品筐清潔無灰塵。2、每日用紫外線進行消毒23次，有消毒日期、照射時間、累計時間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時監(jiān)測紫外線強度，有時間、強度、監(jiān)測人等記錄。3、抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。4、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘

13、，洗凈懸掛晾干備用。5、進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。6、無菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計等一人一用一消毒，注射器一人一針一管，一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。7、置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。9、無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，無過期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內(nèi)或帶蓋容器中。10、使用中的氧氣濕化瓶、早產(chǎn)兒暖箱濕化器、呼吸機管道等每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用

14、滅菌水。11、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。12、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應配手消毒液，每治療一個病人應洗手或手消毒。13、每日晨間護理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。14、病人被服、床單、枕套每周更換1-2次。15、對各類監(jiān)護儀器每日進行清洗和消毒。16、餐具、便器固定使用，定期清潔、消毒。17、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。18、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡，床單元進行終末消毒。十一、醫(yī)療廢物的管理（5

15、分，每小項1分）1、有醫(yī)療廢物的管理制度和具體措施。2、根據(jù)醫(yī)療廢物管理過程各環(huán)節(jié)相關(guān)人員的工作特點，開展了有崗位針對性的法規(guī)學習、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護、緊急事件處理等知識的培訓。3、醫(yī)療廢物分類正確。4、醫(yī)療廢物在院內(nèi)運送的時間和路徑合理。5、損傷性廢物的收集使用利器盒。6、醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。7、有針對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急處理預案。注：小項累積扣分超過項目總分的，扣完為止，不再倒扣。該院主要存在以下問題：醫(yī)院管理規(guī)章松懈，醫(yī)療安全意識不強；忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責；缺失醫(yī)院感染監(jiān)控，瞞報醫(yī)院感染事件；感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。各級各類醫(yī)療機構(gòu)強化依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量