醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、附件：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)一、組織及管理（10分，每小項(xiàng)2分）1、100張床位以上的醫(yī)院成立NI管理委員會(huì)，主任委員由院長(zhǎng)（主管院長(zhǎng)）擔(dān)任；委員會(huì)成員組成合理，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決具體問(wèn)題。2、100張床位以上的醫(yī)院設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，每200250張床位配備1名專職人員。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。3、NI管理部門的職責(zé)明確，并能有效地開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。4、臨床科室設(shè)立NI管理小組，職責(zé)明確，并能開(kāi)展相應(yīng)的NI監(jiān)測(cè)、控制與管理工作。5、有全院的NI方案（計(jì)劃）與各部門的NI制度落實(shí)、檢查與改進(jìn)措施。二、教育與培訓(xùn)（10分，每小項(xiàng)2分）1、培訓(xùn)計(jì)劃

2、內(nèi)容完整。包括培訓(xùn)的目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式及時(shí)間安排如年度時(shí)間安排表和各類人員的培訓(xùn)時(shí)間要求、師資、教材（講義、課件）和考核測(cè)評(píng)記錄等。2、有詳細(xì)的專職與兼職NI管理人員的教育與培訓(xùn)實(shí)施方案。3、NI管理專職人員取得了省級(jí)或國(guó)家級(jí)NI管理崗位資格證書(shū)；每年應(yīng)有不少于16學(xué)時(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，且至少有一次接受省級(jí)或省級(jí)以上的專業(yè)培訓(xùn)。4、有全院醫(yī)務(wù)人員的教育與培訓(xùn)方案。崗前教育與培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，在職醫(yī)務(wù)人員的NI管理知識(shí)培訓(xùn)，每人每年不少于4學(xué)時(shí)。5、有針對(duì)進(jìn)修與實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員NI監(jiān)測(cè)、控制與管理知識(shí)的教育與培訓(xùn)。三、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與反饋（15分）（一）NI監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的NI監(jiān)測(cè)計(jì)劃。醫(yī)院

3、感染病例漏報(bào)率10。2、醫(yī)院從以下監(jiān)測(cè)方法中選擇不少于一種監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院每年至少開(kāi)展了一次現(xiàn)患率調(diào)查。 新建醫(yī)院或未開(kāi)展過(guò)NI監(jiān)測(cè)的醫(yī)院以及無(wú)可靠基線資料的醫(yī)院，開(kāi)展了全院性NI監(jiān)測(cè)。全院性NI監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)不少于2年。 已經(jīng)開(kāi)展了一定時(shí)間（至少連續(xù)2年）全院性NI監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，可開(kāi)展NI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，時(shí)間不短于連續(xù)12個(gè)月。 現(xiàn)患率調(diào)查：主要用于發(fā)現(xiàn)潛在性的NI問(wèn)題?，F(xiàn)患率調(diào)查間隔的時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定。3、常見(jiàn)的目標(biāo)監(jiān)測(cè)有：ICU監(jiān)測(cè)、VAP監(jiān)測(cè)、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。4 、NI的定義：采用衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）執(zhí)行。

4、5、收集資料方法：應(yīng)當(dāng)采用前瞻性調(diào)查方法收集NI病例資料。6、醫(yī)院內(nèi)NI病例報(bào)告資料至少保存3年。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：醫(yī)院開(kāi)展了住院病人抗菌藥物使用率（50）、門診百?gòu)執(zhí)幏街锌咕幬锾幏铰?、圍手術(shù)期抗菌藥物使用及特殊抗菌藥物不合理情況等的監(jiān)測(cè)。（三）病原體耐藥性監(jiān)測(cè)：三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）、多重耐藥G桿菌等，三級(jí)醫(yī)院能夠開(kāi)展真菌耐藥的監(jiān)測(cè)。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：當(dāng)懷疑NI的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)才進(jìn)行。（五）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1、醫(yī)院必須進(jìn)行

5、滅菌效果監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)（每鍋）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（每包）、生物監(jiān)測(cè)（每月）。預(yù)真空壓力鍋每鍋（每日晨）進(jìn)行B-D測(cè)試。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋除了工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)外，每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。2、醫(yī)院必須定期對(duì)使用中消毒劑和滅菌劑進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)，懷疑流行或暴發(fā)與消毒劑或滅菌劑有關(guān)時(shí)進(jìn)行生物檢測(cè)。3、如果NI病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)NI流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)，或消毒滅菌方法不正確時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)測(cè)頻率與內(nèi)容。（六）監(jiān)測(cè)資料的報(bào)告，監(jiān)測(cè)資料定期（3-6個(gè)月）總結(jié)分析，向臨床及有關(guān)部門反饋和向NI管理委員會(huì)報(bào)告。四、NI流行和暴發(fā)的報(bào)告與控制（6分，每小項(xiàng)

6、2分）1、醫(yī)院具有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報(bào)告NI流行和暴發(fā)的機(jī)制與措施。2、醫(yī)院有控制NI流行或暴發(fā)的預(yù)案，有NI流行或暴發(fā)報(bào)告的要求，科室有醫(yī)院感染病例聚集發(fā)生時(shí)，及時(shí)報(bào)告NI管理部門。3、NI流行或暴發(fā)控制工作完成后，有分析與總結(jié)，有書(shū)面材料可查。五、手衛(wèi)生（8分，每小項(xiàng)2分）1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實(shí)措施。2、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn)。3、醫(yī)院各部門的手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，包括配備流動(dòng)水、重點(diǎn)部門水龍頭開(kāi)關(guān)為非手觸式、干手裝置、液體肥皂和/或速干手消毒劑。4、醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范的洗手與手消毒方法。六、醫(yī)院的清潔、消毒與隔離預(yù)防（10分，每小項(xiàng)1分）（一）醫(yī)院的清潔、消毒1、 根據(jù)

7、國(guó)家法規(guī)制定了本院的醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度，定期對(duì)環(huán)境、物體表面進(jìn)行清潔與消毒。2、有清潔、消毒滅菌知識(shí)與技能的培訓(xùn)。3、 有合格的消毒滅菌的基本設(shè)備、設(shè)施，有合格的清洗消毒程序。4、清潔、消毒、滅菌方法正確，符合消毒技術(shù)規(guī)范，效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。5、有合適的空氣凈化措施，有條件的醫(yī)院應(yīng)有一間負(fù)壓病房來(lái)隔離高傳染性疾病病人。（二）隔離預(yù)防1、 醫(yī)院對(duì)所有病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播的感染性疾病病人有額外的隔離預(yù)防措施。2、感染病人同易感病人不得同居一室。3、 開(kāi)展了隔離預(yù)防知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。醫(yī)務(wù)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)。4、 醫(yī)院有基本隔離設(shè)施，能對(duì)包括傳染

8、病病原體、多重耐藥性病原體等感染或定植病人實(shí)施隔離。5、 有隔離必備的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等。能夠提供隔離病人專用的設(shè)備如體溫計(jì)、血壓計(jì)等。七、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理（5分，每小項(xiàng)1分）1、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立、健全抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。2、對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，有具體的藥物分級(jí)管理目錄。使用“限制使用”類抗菌藥物要有特別的處方授權(quán)。3、避免不必要的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，住院病人抗菌藥物使用率50。4、外科手術(shù)實(shí)行圍術(shù)期用藥制度。術(shù)后原則上不用，少數(shù)需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間者，不應(yīng)超過(guò)術(shù)后72小時(shí)。5、二、三級(jí)醫(yī)

9、院要積極開(kāi)展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。感染病人病原學(xué)標(biāo)本送檢率50。6、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。7、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，應(yīng)定期（每半年）總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。八、新生兒病房（9分，每小項(xiàng)1分）1、新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理。并有針對(duì)新生兒NI特點(diǎn)的相關(guān)制度與措施。2、新生兒病區(qū)設(shè)置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（區(qū)）、隔離新生兒室、配奶

10、室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。3、新生兒病房入口處設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手和更衣。4、每張床位面積不少于3M2，床間距不少于1米。新生兒監(jiān)護(hù)室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的2倍。5、新生兒用品應(yīng)嚴(yán)格一次性使用，或一人一份專用。6、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度和無(wú)菌操作，手衛(wèi)生符合要求。7、具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。8、做好新生兒床單位的日常和終末消毒。9、開(kāi)展新生兒病房的NI監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例在24內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。九、產(chǎn)房（10分，每小項(xiàng)2分）1、產(chǎn)房周圍環(huán)境應(yīng)該清潔，無(wú)污染源，與母嬰室和新生兒病房毗鄰，相對(duì)

11、獨(dú)立；有切合實(shí)際的NI管理制度與控制措施。2、布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明顯；限制區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；半限制區(qū)設(shè)刷手間、待產(chǎn)室和隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)設(shè)更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物處置室、衛(wèi)生間和車輛轉(zhuǎn)接處等。3、遵守消毒隔離基本原則，配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施如流動(dòng)水，醫(yī)務(wù)人員的洗手與手消毒符合手衛(wèi)生規(guī)范要求。4、產(chǎn)房地表、墻面光滑無(wú)裂縫，有良好排水系統(tǒng)便于清潔與消毒。5、嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對(duì)傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過(guò)程中根據(jù)傳播途徑額外增加預(yù)防措施（如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離）。6、做好醫(yī)療廢物的管理，傳染病、

12、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦的胎盤(pán)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物處置。十、治療室、換藥室、病房感染管理（12分，每小項(xiàng)1分）1、治療室布局合理，潔、污區(qū)劃分明確。室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲(chǔ)柜中無(wú)私人物品。存放消毒后物品筐清潔無(wú)灰塵。2、每日用紫外線進(jìn)行消毒23次，有消毒日期、照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每2周用酒精棉球擦拭燈管一次，有擦拭日期記錄。每半年和更換新燈管時(shí)監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度，有時(shí)間、強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)人等記錄。3、抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。4、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘

13、，洗凈懸掛晾干備用。5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。6、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，體溫計(jì)等一人一用一消毒，注射器一人一針一管，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。7、置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。8、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。9、無(wú)菌物品按滅菌日期依次排放無(wú)菌柜內(nèi)，無(wú)過(guò)期物品。一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需放入柜內(nèi)或帶蓋容器中。10、使用中的氧氣濕化瓶、早產(chǎn)兒暖箱濕化器、呼吸機(jī)管道等每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用

14、滅菌水。11、壓力蒸氣滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶；膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人簽名。12、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車、換藥車應(yīng)配手消毒液，每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手或手消毒。13、每日晨間護(hù)理采用一床一套濕掃法，掃床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分鐘，清洗晾干。14、病人被服、床單、枕套每周更換1-2次。15、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器每日進(jìn)行清洗和消毒。16、餐具、便器固定使用，定期清潔、消毒。17、治療室、辦公室、走廊、廁所拖布固定，標(biāo)志清楚，懸掛晾干，定期消毒。18、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡，床單元進(jìn)行終末消毒。十一、醫(yī)療廢物的管理（5

15、分，每小項(xiàng)1分）1、有醫(yī)療廢物的管理制度和具體措施。2、根據(jù)醫(yī)療廢物管理過(guò)程各環(huán)節(jié)相關(guān)人員的工作特點(diǎn)，開(kāi)展了有崗位針對(duì)性的法規(guī)學(xué)習(xí)、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護(hù)、緊急事件處理等知識(shí)的培訓(xùn)。3、醫(yī)療廢物分類正確。4、醫(yī)療廢物在院內(nèi)運(yùn)送的時(shí)間和路徑合理。5、損傷性廢物的收集使用利器盒。6、醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。7、有針對(duì)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處理預(yù)案。注：小項(xiàng)累積扣分超過(guò)項(xiàng)目總分的，扣完為止，不再倒扣。該院主要存在以下問(wèn)題：醫(yī)院管理規(guī)章松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)；忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)；缺失醫(yī)院感染監(jiān)控，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件；感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量