醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范試題

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定試題一、單選題：1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)（C）的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。A、醫(yī)療機(jī)構(gòu) B、患者C、醫(yī)患雙方 D、以上都對(duì)2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，電子病歷的效力與紙質(zhì)病歷的效力( A )。 A、相同 B、不同  C、電子病歷不如紙質(zhì)病歷效力高  D、紙質(zhì)病歷不如電子病歷效力高3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后（B）小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。A、6  B、24 C、72  D、兩天 4、其他醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病

2、歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在（B）個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 A、10   B、3  C、14   D、21 5、門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于(C )年。A、5 B、10C、15 D、206、10、住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20C、25 D、307、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置( A )

3、或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。A、病案管理部門 B、病歷管理部門C、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門 D、醫(yī)療管理部門8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、（D）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。A、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄B、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)前訪視

4、記錄、C、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、D、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄9、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、（B）病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。A、特殊檢查（特殊治療）同意書、輸血治療知情同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、B、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書

5、、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、C、特殊檢查（特殊治療）同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、會(huì)診記錄D、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、會(huì)診記錄、10、住院病歷由（B）負(fù)責(zé)保管。A、病案室 B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)C、患者 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者11、門(急)診病歷由（D）保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。A、醫(yī)療機(jī)構(gòu) B、病案室C、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者 D、患者12、門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后（A）個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。A、首 B、

6、第三C、第四 D、第五13、患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定（D）的攜帶和保管。A、護(hù)士 B、醫(yī)生C、患者 D、專門人員負(fù)責(zé)14、按照要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照（B）規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。A、病歷書寫基本規(guī)范 B、病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范C、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 D、以上都不對(duì)15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在（B）的情況

7、下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。A、申請(qǐng)人及其委托人在場 B、申請(qǐng)人在場C、申請(qǐng)人及其委托人不在場 D、申請(qǐng)人不在場16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行（A）后保存。A、縮微技術(shù)B、掃描技術(shù)C、防腐技術(shù)D、不需處理17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定由（C）負(fù)責(zé)解釋。A、醫(yī)療機(jī)構(gòu) B、省衛(wèi)生計(jì)生委C、國家衛(wèi)生計(jì)生委 D、以上都不對(duì)18、本規(guī)定自（D）起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）同時(shí)廢止。A、2010年1月1日 B、2012年1月1日C、2013年1月1日 D、2014年

8、1月1日二、多選題：1、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷（ABC） A、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； B、經(jīng)辦人本人有效身份證明； C、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。 D、居委會(huì)的證明2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院

9、病歷中的（ABCD）A、體溫單、醫(yī)囑、B、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄C、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書D、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理（A B）人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)。A、患者本人或者其委托代理人；  B、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 C、患者的朋友  D、患者單位的負(fù)責(zé)人 4、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的（AB）等資料的總和，包括門(急)診病

10、歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。A、文字、符號(hào) B、影像、切片C、圖表 D、報(bào)告5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病歷資料。A、醫(yī)療B、護(hù)理C、教學(xué)D、研究6、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄(ACD)輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。A、死亡記錄B、死亡病例討論記錄C、出院記錄、D、病重（病危）患者護(hù)理記

11、錄7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁（ABD）病歷。A、偽造 B、隱匿竊取C、篡改 D、銷毀、搶奪8、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，（AB）不得擅自查閱患者病歷。A、其他機(jī)構(gòu) B、個(gè)人C、保險(xiǎn)部門 D、醫(yī)保中心9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列（BC）人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：A、患者本人 B、患者本人或者其委托代理人C、死亡患者法定繼承人或者其代理人 D、死亡患者法定繼承人10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料

12、的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供（ABCD）有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。A、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明B、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書C、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料D、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為

13、申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的（AD）醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。A、體溫單 B、病程記錄C、疑難病例討論 D、病重（病危）患者護(hù)理記錄、12（ABD）因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供相應(yīng)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷A、公安、司法 B、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門C、患者及其委托人 D、人力資源社會(huì)保

14、障13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由（ABCD）按照規(guī)定妥善保管。A、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門 B、中醫(yī)藥管理部門C、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的機(jī)構(gòu) D、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)三、判斷題：1、2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（） 2、2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（×）（封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用） 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人

15、復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（） 4、2013版規(guī)定：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 （） 5、已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。（） 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申

16、請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人。（×）（死亡患者法定繼承人或者其代理人） 7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（） 8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首

17、頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（）9、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。（×）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意） 10、門(急)診病歷由患者保管

18、的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果24小時(shí)內(nèi)交由患者保管。（×）（及時(shí)） 11、門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。（）12、本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理（）13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。（×）（及反饋） 14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)

19、聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。（）15、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（×）（麻醉記錄、手術(shù)記錄）16、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手

20、術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（）17、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。（）18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。（×）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）19、患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由家屬攜帶和保

21、管。（×）（病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)）20、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（）21、封存后病歷的原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（×）（可以）22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。（）23、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。（）24、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更前醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。（×）（后）病歷書寫基本規(guī)范試題一、單選題：1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)規(guī)定，新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年（ C ） 起施行。A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日2、問診正確的是（ D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反

22、射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（ C）A. 再次或多次入院記錄 B. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄C. 死亡病例討論記錄 D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄4、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ B ）A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史5、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（ C ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 性別、年齡、職業(yè)D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果6、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ C ）A. 現(xiàn)病史 B. 既往史 C. 個(gè)人史 D. 家族史7、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （

23、 C ）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D ）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次9 、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ C ）A. 家族史 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史10、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ C ）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.輸血史11、病歷書寫不正確的是（ D ）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫C.接收記錄

24、有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫12、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ A ）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人的病程需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中13、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ D ）A.一級(jí)護(hù)理的病人 B. 危重病人 C.病情可能變化的病人 D.以上都是14、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ D ） 醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可15、 書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ C ）天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、

25、516、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ B ）小時(shí)內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、7217、首頁手術(shù)操作填寫時(shí),下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（C）A.手術(shù)者 B.第一助手 C巡回護(hù)士 .D.麻醉醫(yī)師18、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)19、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B ）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻20、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ D ）內(nèi)書寫。A. 1小時(shí) B. 2小時(shí) C.3小時(shí) 21、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ A ）小時(shí)

26、內(nèi)完成。A.24B.48 C.72 D.10分鐘22、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ B ）小時(shí)內(nèi)完成A.轉(zhuǎn)入前 B 24小時(shí). C.48小時(shí). D. 72小時(shí)23、下列哪些內(nèi)容無需另立專頁書寫（ D ）A. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié)24、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名25、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ D ）A.胃大部切除 B. 胃癌手術(shù) C. 食道癌手術(shù) D.以上都對(duì)26、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ D ）A.名

27、稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D. 地址27、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ B ）A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭28、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確29、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ A ）A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C. 副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師30、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容

28、（ B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE  ） A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E.預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史 2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE ） A. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié) E.出院小結(jié) 3、下列

29、哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ABCD） A.胃大部切除 B. 胃癌手術(shù) C. 食道癌手術(shù) D. 患者病情較重難度大的手術(shù) 4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD ） A.一級(jí)護(hù)理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人 D. 當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī) 院內(nèi)感染的病人 5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ABCD） A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況&#

30、160;B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過及結(jié)果 D. 與 鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè) 6、住院志的書寫形式包括（ ABCD ） A.入院記錄 B. 再次或多次入院記錄 C. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄 7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD ） A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量

31、 D. 廠家 E. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD ） A.疾病的診斷 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 死亡診斷 E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ABCDE） A.住院病歷號(hào) B. 診斷 C. 輸血指征 D. 輸血前有關(guān)檢查 E. 醫(yī)師簽名并填寫日期 10、門診病歷包含（ABCDE ） A

32、.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療  三、判斷題：1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。                                 &#

33、160;       （ ×  ） 2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。              （    ） 3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。      &#

34、160;                          （   × ） 4、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。   （    ） 5、 

35、;搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。              （ ×  ） 6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。        

36、0;                                       （   ） 7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告

37、知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。                                               &#

38、160;         （    ） 8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。                           

39、                                          （ ×  ） 9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可

40、代替階段小結(jié)。                                   （×   ） 10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后1

41、2小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。        （  × ） 11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。                     

42、             （   ） 12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。                       

43、0;                                （    ） 13、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。          &

44、#160;                                             （ ×  

45、） 14、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。                                              

46、; （  × ）              15、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。                          

47、0;         （   ） 16、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別         （ ×  ） 17、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。                                          &