醫(yī)療新技術(shù)申請審批書

1、醫(yī)療新技術(shù)申請審批書申請科室： 項目名稱： 項目類別： 申請日期： 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會制填 表 說 明 一、本表格要求以A4紙打印，一式兩份，一份留醫(yī)務(wù)部存檔，一份由申請科室備案。 二、“項目類別”分為以下四類：第類 科室自主研發(fā)在國內(nèi)外尚未使用的新技術(shù)。第類 國外已開展而國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)；第類 國內(nèi)、省內(nèi)已開展而本院尚未使用的新技術(shù)； 第類 院內(nèi)已有其他科室使用，而申請科室尚未使用的新技術(shù)； 三、主要操作人員資質(zhì)限定是指可執(zhí)行本項技術(shù)的操作人員的最低技術(shù)級別與技術(shù)類別。填寫時請在旁邊“口”內(nèi)以“”表示。 四、可行性報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 項目的內(nèi)容、目的

2、、意義及創(chuàng)新之處等；2. 立項依據(jù)：包括國內(nèi)外開展情況、可行性分析、擬采用的技術(shù)方案、可解決的主要問題、科室已具備的技術(shù)和設(shè)備條件及準(zhǔn)備情況、實施計劃及相關(guān)效益分析等；3. 科室實施該新技術(shù)制定的相應(yīng)質(zhì)控措施、操作規(guī)程及相關(guān)人員的職責(zé)；4. 新技術(shù)開展的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能造成的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、保證患者安全的措施及風(fēng)險處置預(yù)案；5. 協(xié)作科室或單位的技術(shù)情況、承擔(dān)責(zé)任及意見。 五、本表匯同以下材料一并送交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核：1. 項目合法性的相關(guān)證明材料；2. 知情同意書；3. 第類、第類技術(shù)需提交有關(guān)檢索報告及技術(shù)資料；4. 涉及倫理問題的，應(yīng)提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批材料。項目組人員情況職稱

3、結(jié)構(gòu)醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技藥師高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士碩士本科其他項 目 負(fù) 責(zé) 人姓 名性 別出生年月學(xué)歷/學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述： 項目主要人員（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述：項目主要人員（2）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述：項目主要人員（3）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述：項目主要人員（4）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述：項目第一操作者的最低資質(zhì)限定級 別口 正高級 口 副高級 口 中級類 別口醫(yī)師 口 護(hù)士 口 醫(yī)技 口 藥師可 行 性 論 證 報 告 （篇幅不夠，可另附頁）創(chuàng)新之處及應(yīng)用前景項目內(nèi)容、應(yīng)用目的、意義、國內(nèi)外開展情況及可行性分析技術(shù)方案及實施計劃可解決的問題及效益分析及準(zhǔn)備工作情況科室已具備的技術(shù)和設(shè)備條件操 作 規(guī) 程適 應(yīng) 癥禁 忌 癥及風(fēng)險處置預(yù)案保證患者安全的措施（含技術(shù)情況、承擔(dān)責(zé)任、意見等）協(xié)作科室或單位情況 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日科主任意見 負(fù)責(zé)人簽