醫(yī)療新技術(shù)申請(qǐng)審批書(shū)

1、醫(yī)療新技術(shù)申請(qǐng)審批書(shū)申請(qǐng)科室： 項(xiàng)目名稱(chēng)： 項(xiàng)目類(lèi)別： 申請(qǐng)日期： 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)制填 表 說(shuō) 明 一、本表格要求以A4紙打印，一式兩份，一份留醫(yī)務(wù)部存檔，一份由申請(qǐng)科室備案。 二、“項(xiàng)目類(lèi)別”分為以下四類(lèi)：第類(lèi) 科室自主研發(fā)在國(guó)內(nèi)外尚未使用的新技術(shù)。第類(lèi) 國(guó)外已開(kāi)展而國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)；第類(lèi) 國(guó)內(nèi)、省內(nèi)已開(kāi)展而本院尚未使用的新技術(shù)； 第類(lèi) 院內(nèi)已有其他科室使用，而申請(qǐng)科室尚未使用的新技術(shù)； 三、主要操作人員資質(zhì)限定是指可執(zhí)行本項(xiàng)技術(shù)的操作人員的最低技術(shù)級(jí)別與技術(shù)類(lèi)別。填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)?jiān)谂赃叀翱凇眱?nèi)以“”表示。 四、可行性報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 項(xiàng)目的內(nèi)容、目的

2、、意義及創(chuàng)新之處等；2. 立項(xiàng)依據(jù)：包括國(guó)內(nèi)外開(kāi)展情況、可行性分析、擬采用的技術(shù)方案、可解決的主要問(wèn)題、科室已具備的技術(shù)和設(shè)備條件及準(zhǔn)備情況、實(shí)施計(jì)劃及相關(guān)效益分析等；3. 科室實(shí)施該新技術(shù)制定的相應(yīng)質(zhì)控措施、操作規(guī)程及相關(guān)人員的職責(zé)；4. 新技術(shù)開(kāi)展的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能造成的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、保證患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；5. 協(xié)作科室或單位的技術(shù)情況、承擔(dān)責(zé)任及意見(jiàn)。 五、本表匯同以下材料一并送交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核：1. 項(xiàng)目合法性的相關(guān)證明材料；2. 知情同意書(shū)；3. 第類(lèi)、第類(lèi)技術(shù)需提交有關(guān)檢索報(bào)告及技術(shù)資料；4. 涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批材料。項(xiàng)目組人員情況職稱(chēng)

3、結(jié)構(gòu)醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技藥師高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)高級(jí)中級(jí)初級(jí)學(xué)歷結(jié)構(gòu)博士碩士本科其他項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人姓 名性 別出生年月學(xué)歷/學(xué)位職 稱(chēng)職 務(wù)專(zhuān) 業(yè)專(zhuān) 長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述： 項(xiàng)目主要人員（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱(chēng)職 務(wù)專(zhuān) 業(yè)專(zhuān) 長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：項(xiàng)目主要人員（2）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱(chēng)職 務(wù)專(zhuān) 業(yè)專(zhuān) 長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：項(xiàng)目主要人員（3）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱(chēng)職 務(wù)專(zhuān) 業(yè)專(zhuān) 長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：項(xiàng)目主要人員（4）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱(chēng)職 務(wù)專(zhuān) 業(yè)專(zhuān) 長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：項(xiàng)目第一操作者的最低資質(zhì)限定級(jí) 別口 正高級(jí) 口 副高級(jí) 口 中級(jí)類(lèi) 別口醫(yī)師 口 護(hù)士 口 醫(yī)技 口 藥師可 行 性 論 證 報(bào) 告 （篇幅不夠，可另附頁(yè)）創(chuàng)新之處及應(yīng)用前景項(xiàng)目?jī)?nèi)容、應(yīng)用目的、意義、國(guó)內(nèi)外開(kāi)展情況及可行性分析技術(shù)方案及實(shí)施計(jì)劃可解決的問(wèn)題及效益分析及準(zhǔn)備工作情況科室已具備的技術(shù)和設(shè)備條件操 作 規(guī) 程適 應(yīng) 癥禁 忌 癥及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案保證患者安全的措施（含技術(shù)情況、承擔(dān)責(zé)任、意見(jiàn)等）協(xié)作科室或單位情況 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日科主任意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽