護(hù)理文書書寫基本要求和格式解讀

1、護(hù)理文書書寫基本要求和格式解讀第1頁/共40頁體溫單體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、時間、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、身高、頁碼等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 按照體溫單項目分為：楣欄；一般項目欄；體溫、脈搏、呼吸繪制欄；特殊項目欄。第2頁/共40頁 眉欄項目、日期及頁數(shù)我院要求用藍(lán)黑筆、正楷字填寫。各楣欄項目應(yīng)填寫齊全，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，不書寫計量單位。楣欄：楣欄：體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第3頁/共40頁日期

2、：體溫單的首頁第1日及跨年度第1日，應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計算，直至出院。一般項目欄：體溫單的書寫要求體溫單的書寫要求第4頁/共40頁體溫繪制 體溫單在4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆（碳素筆） 縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡等項目。除手術(shù)不再寫具體時間外，其余均按24小時制填寫，具體到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)以“死亡于*時*分的方式表述。第5頁/共40頁體溫繪制 體溫符號：以藍(lán)“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以藍(lán)“ ”表示口溫。 體溫繪制：每小格為：0.2 ，按實際測量數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35-42之間，相鄰體溫用藍(lán)線接。

3、物理降溫30分鐘后的體溫是以紅圈“”表示，劃在物理降溫前體溫的同一格內(nèi)，并再用紅色筆虛線連接降溫前體溫，如降溫處理后測體溫變者，則在原體溫標(biāo)記的外圈以紅“”表示，下次體溫仍與降溫前體溫相連。第6頁/共40頁體溫繪制 測體溫時因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)測并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如確定請假外出，于相應(yīng)時間格內(nèi)用紅筆書寫“外出”， 體溫不升時，可在35橫線下寫上“不升不升”兩字。第7頁/共40頁 脈搏以用紅點“ ”表示，心率用紅“”表示，每小格為4次/分，連接曲線用紅色筆繪制。 脈搏如與體溫相遇時，先劃體溫，再在體溫標(biāo)志外畫一紅圈 短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽

4、心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 脈搏繪制：脈搏繪制：第8頁/共40頁 用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 如每日記錄呼吸2次，應(yīng)當(dāng)在呼吸欄內(nèi)上下錯開填寫，第一次的呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸繪呼吸繪制制第9頁/共40頁呼吸、體溫、脈搏繪制時間要求： 新入院、手術(shù)、分娩患者每天測：體溫、呼吸、脈搏4次，連續(xù)3天，后生命體征檢測如下： 體溫正?；颊撸好刻?5:00測生命體征1次。 低熱患者（37.3-38.0）：每日測生命體征4次。 體溫38.1以上患者，每4小時測量1次，正常后3天內(nèi)，

5、每天測生命體征2次。3天后每日測體溫1次。第10頁/共40頁 應(yīng)將前1天24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時記錄一次。一般在15:00 測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)墨筆墨筆填寫 患者未排便用“0”表述，灌腸用“E”表述，用分子式記錄灌腸后大便次數(shù)，如：灌腸后未排便以“0/E表示，排便一次用“1/E”表示；自行排便1次，灌腸后又排便一次以“11/E”表示；灌腸2次排便2次以“2/2E”表示。 大便失禁者，用“”表示。人工肛門用“”表示。大便記錄（單位：次/日）體溫、脈搏、呼吸、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄大便等的記錄第11頁/共40頁 出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐

6、量）、入量（飲、液體攝入等），出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，填寫24小時出入總量，每日7:00統(tǒng)計，并分別記錄在體溫單上前一日相應(yīng)欄內(nèi)。 出入量記錄（單位：ml）其他內(nèi)容記錄第12頁/共40頁尿量記錄（單位：ml） 記錄次數(shù)：應(yīng)將前一日24小時尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。 特殊情況：不足24小時，記錄尿量應(yīng)具體到小時數(shù)，如：12小時800ml記錄為：12小時：800ml。 導(dǎo)尿以“C”表示，留置導(dǎo)尿用分子式表示如：24小時尿量1500ml，則表示為：“1500/C”；尿失禁用“”表示。第13頁/共40頁血壓記錄（單位：mmHg）記錄頻次：新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后即分娩患者當(dāng)日應(yīng)測血

7、壓并記錄。按醫(yī)囑每日測血壓1-2次的，記錄在體溫單上，需每日多次測血壓者，應(yīng)記錄在護(hù)理單上。記錄方式：收縮壓/舒張壓。第14頁/共40頁體重記錄（單位：Kg）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量體重并記錄。后根據(jù)醫(yī)囑測量。特殊情況：因為病情或者特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或者“臥床”。第15頁/共40頁身高記錄及空格欄 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄。 （單位：cm） 空格欄可作為觀察增加的內(nèi)容或項目，如：可以記錄皮試“陽性”結(jié)果，或者留置管情況等。第16頁/共40頁長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容

8、、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。 醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤。并在有效時間內(nèi)完成，執(zhí)行人必須簽全名，并經(jīng)兩人核對，先處理臨時醫(yī)囑，再處理其他醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時間是指：護(hù)士首次接到該醫(yī)囑，并著手落實該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間第17頁/共40頁長期醫(yī)囑單第18頁/共40頁臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等 由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名，核對護(hù)士核對后簽名。 藥物皮試結(jié)果的標(biāo)記：陽性、陰性均以紅色（+）、（-）表示，括號用藍(lán)色筆填寫。 對輔助檢查（如B超、心電圖等）或應(yīng)由醫(yī)師執(zhí)行完成的醫(yī)囑內(nèi)容（如腰穿、腹穿等）其執(zhí)行時間及執(zhí)行者均由醫(yī)

9、師填寫。第19頁/共40頁臨時醫(yī)囑單： 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，單在搶救中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須復(fù)誦無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，按規(guī)定記錄執(zhí)行時間及簽名。 重整醫(yī)囑時應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，在雙橫線適中位置用紅筆表明“手術(shù)后醫(yī)囑、分娩醫(yī)囑、?？漆t(yī)囑或者重整醫(yī)囑）。若有空格，用藍(lán)筆從左上到右下頂格畫一斜線。第20頁/共40頁臨時醫(yī)囑單：第21頁/共40頁是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。中醫(yī)護(hù)理記錄單第22頁/共40頁入院與出院患者中醫(yī)護(hù)理記錄單第23頁/共40頁 危重癥患者病情監(jiān)測記錄單姓名： 張三 科別：

10、 科 床號：1 住院號： 12345 日期 時間 病 情 觀 察入量（ml） 出量（ml） 翻身扣背簽名體溫 心率次/分 呼吸次/分血壓mmHg Spo2% 神志 瞳孔 項 目（飲食、治療） 實入量 項目 實出量 大小mm光反應(yīng) 左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33+NS150尿200左側(cè)臥青霉素 800萬u ivdrip11：209824110/7699水12012：25吸痰痰10平臥13：3050%葡萄糖 iv2014：308821120/86100昏迷33+5%葡萄糖500尿350右側(cè)臥10%氯化鉀 1015：30本班小結(jié)靜入 670ml 口入120ml

11、 尿 550ml 痰10ml18：5037昏迷33+甘油果糖 ivdrip250尿420坐位20：05蘋果1個 50大便150左側(cè)臥22：45清33+肝素液 留置針封管10尿510平臥23：00本班小結(jié)靜入 260ml 口入50ml尿 930ml 大便150ml4.10 0：1078181268699右側(cè)臥1：50左側(cè)臥3：408821120/86100尿450平臥5：506818100/7699引流量80右側(cè)臥21小時總結(jié) 總?cè)肓?1100 ml （靜入930ml 口入170ml） 總出量 2170ml（尿量1930 大便150ml 痰10ml 引流量80ml）第24頁/共40頁 1.用碳素

12、墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。 3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護(hù)理記錄第25頁/共40頁4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。

13、病重（病危）患者護(hù)理記錄第26頁/共40頁6.詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護(hù)理記錄第27頁/共40頁 6.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情） 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。 各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護(hù)理記錄第2

14、8頁/共40頁7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。 病重（病危）患者護(hù)理記錄第29頁/共40頁 8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄第30頁/共40頁 9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。 10.根據(jù)

15、患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注：備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護(hù)理記錄開始時間平齊。病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護(hù)理記錄開始時間平齊。 病重者酌情記錄。病重者酌情記錄。 病重（病危）患者護(hù)理記錄第31頁/共40頁補(bǔ)充說明 1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體溫。 2.口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，更換血氧指套等護(hù)理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項目”一欄內(nèi),可將其記錄在護(hù)理記錄單（如常規(guī)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理已按時完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。 3.如患者同時有危重患者監(jiān)測記錄單和級護(hù)理翻身巡視單，但

16、無特護(hù)，如危重患者監(jiān)測記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測記錄單上，級護(hù)理翻身巡視單上不再記錄。 4.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄第32頁/共40頁第33頁/共40頁體溫單體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、時間、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、身高、頁碼等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。 按照體溫單項目分為：楣欄；一般項目欄；體溫、脈搏、呼吸繪制欄；特殊項目欄。第34頁/共40頁體溫繪制

17、 體溫符號：以藍(lán)“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以藍(lán)“ ”表示口溫。 體溫繪制：每小格為：0.2 ，按實際測量數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35-42之間，相鄰體溫用藍(lán)線接。 物理降溫30分鐘后的體溫是以紅圈“”表示，劃在物理降溫前體溫的同一格內(nèi)，并再用紅色筆虛線連接降溫前體溫，如降溫處理后測體溫變者，則在原體溫標(biāo)記的外圈以紅“”表示，下次體溫仍與降溫前體溫相連。第35頁/共40頁 出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量（飲、液體攝入等），出入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，填寫24小時出入總量，每日7:00統(tǒng)計，并分別記錄在體溫單上前一日相應(yīng)欄內(nèi)。 出入量記錄（單位：ml）其他內(nèi)容記錄第36頁/共40頁臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等 由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士填