2020咳嗽變異性哮喘 (2)ppt課件

1、如何從臨床角度做好如何從臨床角度做好咳嗽變異性哮喘的診治？咳嗽變異性哮喘的診治？中國咳嗽的診斷與治療指南中國咳嗽的診斷與治療指南20212021版版咳嗽變異性哮喘的定義及典型病癥咳嗽變異性哮喘的定義及典型病癥u定義定義u一種特殊類型的哮喘又名隱匿性哮喘，咳一種特殊類型的哮喘又名隱匿性哮喘，咳嗽是其獨一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣嗽是其獨一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性促等病癥或體征，但有氣道高反響性 u典型病癥典型病癥u刺激性干咳刺激性干咳u咳嗽通常比較猛烈，夜間咳嗽為其重要特征咳嗽通常比較猛烈，夜間咳嗽為其重要特征u感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重感

2、冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021;32(6):407-413 中國高達中國高達33.3%33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽變異性哮喘所致由咳嗽變異性哮喘所致 劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布慢性咳嗽病因頻率分布%n=123例次例次慢性咳嗽定義為慢性咳嗽定義為8周周流行病學(xué)：中國慢性咳嗽最常見緣由流行病學(xué)：

3、中國慢性咳嗽最常見緣由Lai et al. Cough 2021，CHEST 2021; 143(3):613620, 9:18中國慢性咳嗽前中國慢性咳嗽前5位病由于位病由于CVA、上氣道咳嗽綜合征、上氣道咳嗽綜合征UACS、嗜、嗜酸粒細胞性支氣管炎酸粒細胞性支氣管炎EB)、過敏性咳嗽、過敏性咳嗽AC、胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽GERC30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進展為典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴間歇喘鳴咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變異咳嗽變異性哮喘性哮喘咳嗽變

4、異性哮喘占兒童慢性咳嗽的咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-954%54%的咳嗽變異性哮喘患兒的咳嗽變異性哮喘患兒可進展至典型哮喘可進展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年年Background: Asthma is among the most common causes of

5、chronic cough in adult nonsmokers.Conclusions: Asthma should be considered as a potential etiology in any patient with chronic cough, because asthma is a common condition that is commonly associated with cough.1. In a patient with chronic cough, asthma should always be considered as a potential etio

6、logy because asthma is a common condition with which cough is commonly associated. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, ADiagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美國美國CVACVA指南指南ACCPACCP由于由于CVACVA是

7、導(dǎo)致慢性咳嗽最常見的病因，是導(dǎo)致慢性咳嗽最常見的病因，對于一切的慢性咳嗽患者，對于一切的慢性咳嗽患者，都該當(dāng)關(guān)注其潛在病因是都該當(dāng)關(guān)注其潛在病因是CVACVAA A類建議，強力引薦類建議，強力引薦CVACVA氣道炎癥特點氣道炎癥特點CVACVA出現(xiàn)與典型哮喘類似的氣道重建出現(xiàn)與典型哮喘類似的氣道重建Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565安康對照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度m正常正常CVA中國咳嗽的診斷與治療指南中國咳嗽的診斷與治療指南20212021版版 咳嗽變異性哮喘診斷根據(jù)咳嗽變異性哮喘診斷根據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志. 2021;32(6):407

8、-413 診斷規(guī)范診斷規(guī)范慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺有明顯的夜間刺激性咳嗽激性咳嗽支氣管激發(fā)實驗支氣管激發(fā)實驗陽性，或呼氣峰陽性，或呼氣峰流速日間變異率流速日間變異率20%，或支氣，或支氣管舒張實驗陽性管舒張實驗陽性支氣管舒張劑治支氣管舒張劑治療有效療有效CVA的簡易診斷2006年日本呼吸學(xué)會咳嗽指南咳嗽繼續(xù)咳嗽繼續(xù)8 8周以上周以上, ,不伴喘不伴喘鳴和呼吸困難鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等既往無喘息、呼吸困難等病癥病癥近近8 8周內(nèi)無急性上呼吸道感周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史染病史氣道反響性增高氣道反響性增高支氣管舒張劑治療有效支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正?？人悦舾行?/p>

9、正常胸部胸部X X線檢查無異常線檢查無異?？人宰儺愋韵目人宰儺愋韵脑\斷規(guī)范需滿足一診斷規(guī)范需滿足一切的切的1-7規(guī)范規(guī)范咳嗽變異性哮喘的咳嗽變異性哮喘的簡化診斷規(guī)范需滿簡化診斷規(guī)范需滿足第足第1和和5條規(guī)范條規(guī)范Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) SS186uThe diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findi

10、ngs may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy.u對可疑有CVA，根據(jù)體格檢查、肺量測定法和支氣管激發(fā)實驗均不能診斷; 在CVA診斷中，支氣

11、管激發(fā)實驗只能證明患者能否存在氣道高反響性u抗哮喘治療后咳嗽緩解，是獨一能確診CVA的方法Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s美國美國(ACCP)(ACCP)指南指南歐洲歐洲(ERS)(ERS)指南指南 咳嗽為主要或者獨一主訴；咳嗽為主要或者獨一主訴；體格檢查及肺功能均正常；體格檢查及肺功能均正常；氣道反響性增高非診斷氣道反響性增高非診斷CVACVA充分條件；充分條件；經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解-CV

12、A-CVA診斷關(guān)鍵要素。診斷關(guān)鍵要素。The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492病史體格檢查能否服用ACEI?停用ACEIX線胸片明顯病變無明顯病變通氣功能+ 激發(fā)實驗PNDSEBCVA診斷評價診斷評價其他其他病因治療或閱歷治療病因治療或閱歷治療有效無效選擇性檢查選擇性檢查明確診斷明確診斷鼻竇片鼻竇片食道食道pH檢查檢查鼻咽鏡鼻咽鏡纖支鏡纖支鏡 CTSPT, IgEPNDSGERCAC其他病因治療或閱歷治療病因治療或閱歷治療無效有效是是否否誘導(dǎo)痰細胞檢查其他20212021中國咳嗽指南中

13、國咳嗽指南 診斷特點診斷特點進行哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)進行哮喘診斷的標(biāo)準(zhǔn)1. 變化的呼吸道癥狀病史變化的呼吸道癥狀病史喘息，氣短，胸悶和咳嗽不同文化背景或者不同年齡的患者描述不同，例如：兒童更多地描述為很難呼吸一般超過一種呼吸道癥狀（成人，很少哮喘只有咳嗽一種癥狀）癥狀會隨著時間改變，癥狀的嚴(yán)重程度也會改變癥狀在夜間或者醒來時更重癥狀經(jīng)常由于運動、大小、過敏源或者冷空氣誘發(fā)癥狀通常由于病毒感染出現(xiàn)或者加重2.確切的可變性呼氣氣流受限確切的可變性呼氣氣流受限肺功能可變性（以下一個或者多個檢查）以及氣流受限變異性越大，過度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確當(dāng)FEV1 低的時候，診斷過程中至少發(fā)生一次，確定FEV

14、1/FVC降低（正常：成人0.75-0.8，兒童0.9）支氣管舒張試驗陽性兩周以上PEF變異率抗炎治療抗炎治療4周后肺功能明顯周后肺功能明顯改善改善運動激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性（經(jīng)常只在成人進行）不同門診之間肺功能多度變異（不可靠）成人：200-400 mcg 沙丁胺醇給藥10-15分鐘后FEV112 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml， ；兒童：FEV112 % 以上成人：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率10 %兒童：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率13 %排除呼吸道感染后，成人抗炎治療排除呼吸道感染后，成人抗炎治療4周后，周后，F(xiàn)EV112 % ，且，且FEV1增加絕對值增加絕對值2

15、00 ml（或者（或者PEF20 %）成人：FEV1降低10% ，且FEV1降低絕對值200 ml兒童：FEV1降低12% ，或者PEF15 %給予標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1降低2 0%；給予標(biāo)準(zhǔn)劑量蒸餾水或高滲鹽水，F(xiàn)EV1降低15%成人：排除呼吸道感染后，不同門診之間，F(xiàn)EV112 % ，且FEV1增加絕對值200 ml兒童：不同門診之間FEV1降低12% ，或者PEF15 %（可以包括呼吸道感染）哮喘診斷哮喘診斷(6(6歲以上歲以上) )哮喘初始診斷流程未用藥哮喘初始診斷流程未用藥患者存在呼吸道病癥患者存在呼吸道病癥這些病癥是典型的哮喘病癥嗎？這些病癥是典型的哮喘病癥嗎？詳細的

16、病史詳細的病史/哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作病史病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需和按需SABA閱歷性治療閱歷性治療評價治療反響評價治療反響1-3個月內(nèi)進展診斷性檢查個月內(nèi)進展診斷性檢查進一步了解病史和檢查以改動診斷進一步了解病史和檢查以改動診斷確定改動診斷嗎？確定改動診斷嗎？檢查肺活量檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療基于其他診斷治療治療哮喘治療哮喘反復(fù)上述流程或安排其反復(fù)上述流程或安排其他檢查他檢查確定哮喘診斷嗎？確定哮喘診斷嗎？否否是對更能夠診斷哮喘的患者，思索實驗性治療，或進一步

17、伐查GINA updated 2021.Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064CVACVA患者的嚴(yán)重程度評分與血清患者的嚴(yán)重程度評分與血清ECPECP以及組織嗜酸細以及組織嗜酸細胞計數(shù)有明顯的關(guān)聯(lián)胞計數(shù)有明顯的關(guān)聯(lián)新指南調(diào)整了對哮喘控制程度的評價新指南調(diào)整了對哮喘控制程度的評價主要改動：主要改動：當(dāng)前臨床控制當(dāng)前臨床控制更名為哮喘病癥控制，更名為哮喘病癥控制，病癥控制評價中去掉了肺功能評價，將肺功能作為未來風(fēng)險的危險要素病癥控制評價中去掉了肺功能評價，將肺功能作為未來風(fēng)險的危險要素GINA updated 2021.GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控

18、制的評價A. 哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日間哮喘癥狀2次/周?是 否 夜間因哮喘憋醒？是 否 無存在1-2項存在3-4項 使用緩解藥次數(shù)2次/周是 否 哮喘引起的活動受限是 否 B. 哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）在診斷時和之后定期評估風(fēng)險因素，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進行風(fēng)險評估。診斷性治療診斷性治療GINA updated 2021.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控

19、制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*STEP4STEP5STEP3按需運用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對于6-11歲兒童，不引薦運用茶堿，且step3的首選治療運用中等劑量ICS哮喘治療的藥物選擇哮喘治療的藥物選擇布地奈德福摩特羅的藥理學(xué)特點布地奈德福摩特羅的藥理學(xué)特點咳嗽變異性哮喘的治療原那么咳嗽變異性哮喘的治療原那么MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Sup

20、pl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2021,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) SS / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘類似哮喘類似權(quán)威指南引薦：咳嗽變異性哮喘的治療原那么與典型哮喘類似吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素有效預(yù)防有效預(yù)防CVACVA進展為典型哮喘進展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進展為典型哮喘的比例進展為典型哮喘的比例運用二丙酸倍氯米松運