護(hù)理文書規(guī)范仇建華

1、”護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫“規(guī)范規(guī)范 運(yùn)城市中心醫(yī)院運(yùn)城市中心醫(yī)院CCU 仇建華仇建華YOUR SITE HERELOGO護(hù)理文書護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定， 由由護(hù)士護(hù)士記錄記錄患者住院期間病情變化患者住院期間病情變化及及 各項(xiàng)各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的等內(nèi)容的文字資料文字資料。YOUR SITE HERELOGO衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號(hào)）號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）號(hào)）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書格式護(hù)理

2、文書依依 據(jù)據(jù)YOUR SITE HERELOGO減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)書的負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多時(shí)間和精力為護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量目目的的YOUR SITE HERELOGO護(hù)理文件書寫的重要性護(hù)理文件書寫的重要性 v 隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級(jí)，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)都可能成為潛在的被告。醫(yī)患糾紛逐漸升級(jí)，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)都可能成為潛在的被告。2002年國(guó)務(wù)院頒布年國(guó)務(wù)院頒布醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例

3、明確指出醫(yī)療明確指出醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任倒置”，因此醫(yī)療機(jī)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒(méi)有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著要承擔(dān)民構(gòu)在沒(méi)有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著要承擔(dān)民事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料也是在事故鑒定時(shí)必須向鑒定委員會(huì)提供的客觀材料之一。也是在事故鑒定時(shí)必須向鑒定委員會(huì)提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時(shí)恰當(dāng)，是否導(dǎo)規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時(shí)恰當(dāng)，是否導(dǎo)致不良后果的證據(jù)。任何遺漏、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本致不良后果的證據(jù)。任何遺漏

4、、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本來(lái)?yè)碛械淖C據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)來(lái)?yè)碛械淖C據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)量是每位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病量是每位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病人的合法權(quán)益。人的合法權(quán)益。YOUR SITE HERELOGO體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)護(hù)理理文文書書護(hù)理文書包括護(hù)理文書包括病重（病危）患者病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄護(hù)理文書均可護(hù)理文書均可采用表格式采用表格式Y(jié)OUR SITE HERELOGO護(hù)理文書內(nèi)容及要求護(hù)理文書內(nèi)容及要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成部分護(hù)理文書是病歷資料的組成部分

5、內(nèi)容內(nèi)容要求要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。YOUR SITE HERELOGO 看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，客觀存在的事實(shí)。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。 要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。準(zhǔn)確性客觀性YOUR SITE HERELOGO一、體溫單內(nèi)容及要求一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)內(nèi)

6、容容 楣欄楣欄 一般項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO內(nèi)容內(nèi)容（一）楣欄（一）楣欄姓名、性別、年齡、科別、姓名、性別、年齡、科別、病室病室、床號(hào)、床號(hào)、入院日期入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 要求要求 ：填寫齊全、用：填寫齊全、用藍(lán)黑鋼筆藍(lán)黑鋼筆或或碳素墨水碳素墨水筆正楷寫，筆正楷寫，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書表述，不書寫計(jì)量單位。寫計(jì)量單位。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO內(nèi)容內(nèi)容（二）一般項(xiàng)目欄（二）一般項(xiàng)目欄 日

7、期、住院日數(shù)、手術(shù)日期、住院日數(shù)、手術(shù)/ /分娩分娩后日數(shù)、后日數(shù)、時(shí)間時(shí)間體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO 一般項(xiàng)目欄記錄的示范一般項(xiàng)目欄記錄的示范住院日期住院日期每頁(yè)每頁(yè)第第1 1日及日及跨年度跨年度第第1 1日日需填寫需填寫年年- -月月- -日日 跨月跨月的第的第1 1日需填日需填寫寫月月- -日日體溫體溫單單用阿拉伯?dāng)?shù)，自用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為住院日起為“1”1”連續(xù)寫至出院連續(xù)寫至出院 YOUR SITE HERELOGO手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)自手術(shù)次日次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)寫開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)寫1414天天，若在，若在1414天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)

8、天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 注：同一天手術(shù)兩次，則術(shù)后日期為注：同一天手術(shù)兩次，則術(shù)后日期為1/11/1。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū) 4042 之間記錄患者之間記錄患者 入院、入院、 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)入、 分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目（三）體溫、脈搏繪制欄（三）體溫、脈搏繪制欄內(nèi)容內(nèi)容體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO1 1、40404242之間的記錄之間的記錄： 紅色紅色筆筆頂格頂格縱向

9、縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等出院、死亡等。 時(shí)間的記錄均用時(shí)間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字按按2424小時(shí)制小時(shí)制， 填寫填寫時(shí)時(shí)分分，入院時(shí)間入院時(shí)間與與特護(hù)單特護(hù)單、急診轉(zhuǎn)送單急診轉(zhuǎn)送單的的時(shí)間要一致，三者生命體征要相一致。時(shí)間要一致，三者生命體征要相一致。 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 不寫具體時(shí)間不寫具體時(shí)間 轉(zhuǎn)入時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)間 “轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí)時(shí)分分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時(shí)間死亡時(shí)間 “死亡死亡時(shí)時(shí)分分”體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO40404242之間記錄的示范之間記錄的示范體溫體溫單單YOUR SITE HER

10、ELOGO 2 2、體溫測(cè)量數(shù)量、體溫測(cè)量數(shù)量 （1 1）一般病人：每日測(cè)一次體溫；）一般病人：每日測(cè)一次體溫； （2 2）新入院、手術(shù)后病人：每日測(cè)四次體溫連測(cè)三天；）新入院、手術(shù)后病人：每日測(cè)四次體溫連測(cè)三天； （3 3）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測(cè)四次體溫；）手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測(cè)四次體溫； （4 4）39 39 以上以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫； （5 5）37.5 37.5 以上以上者：每日測(cè)四次體溫。者：每日測(cè)四次體溫。 體溫正常三天后按級(jí)別護(hù)理執(zhí)行；二級(jí)、三體溫正常三天后按級(jí)別護(hù)理執(zhí)行；二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每日測(cè)一次，一級(jí)護(hù)理病人每日測(cè)體溫血級(jí)護(hù)理每日測(cè)一次，一級(jí)護(hù)

11、理病人每日測(cè)體溫血壓各兩次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量壓各兩次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO 3、 體溫、脈搏、呼吸繪制：體溫、脈搏、呼吸繪制： （1 1）體溫）體溫 口溫口溫 用用藍(lán)色藍(lán)色“”表示表示 腋溫腋溫 用用藍(lán)叉藍(lán)叉“”表示表示 肛溫肛溫 用用藍(lán)圈藍(lán)圈 “”表示表示 體溫不升體溫不升 體溫描記欄體溫描記欄3535以下以下寫寫“T T不不升升” 病人臨時(shí)外出檢查等病人臨時(shí)外出檢查等2 2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。 體溫之體溫之間用藍(lán)線連接間用藍(lán)線連接 ，“T T不升不升

12、”則不與相鄰則不與相鄰溫度相連溫度相連。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO 物理降溫物理降溫3030分鐘分鐘后測(cè)量的體溫以后測(cè)量的體溫以紅圈紅圈“”表表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛紅虛線線與降溫前溫度相連。與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）的體溫相連） 體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO （2 2）脈搏）脈搏 脈率脈率 用用“”表示表示 心率心率 用用“”表示表示 脈搏與體溫重疊時(shí)脈搏與體溫重疊時(shí) 用用“ “ ”表示表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。相鄰的脈搏和心率分別以

13、紅線相連。 記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈搏各以紅線紅線相連，相連，在兩曲線之間用在兩曲線之間用紅筆斜線紅筆斜線填滿。如脈搏填滿。如脈搏180180次次/ /分，則在分，則在4242上面的格內(nèi)頂格繪制。上面的格內(nèi)頂格繪制。 體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO新標(biāo)準(zhǔn)（3 3）呼吸）呼吸體溫體溫單單 使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以 表示。長(zhǎng)期帶機(jī)者，每天表示。長(zhǎng)期帶機(jī)者，每天3Pm3Pm記錄一次，一上一下

14、。記錄一次，一上一下。 若停機(jī)，則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)若停機(jī)，則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫呼吸次數(shù)。填寫呼吸次數(shù)。RYOUR SITE HERELOGO呼吸繪制欄記錄范例呼吸繪制欄記錄范例體溫體溫單單新標(biāo)準(zhǔn)4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。體溫單第二頁(yè)，在上方。體溫單第二頁(yè)，第一次呼吸在上方。第一次呼吸在上方。YOUR SITE HERELOGO （四）（四）特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄

15、血壓、血壓、 出出入入量、量、 小便小便、 大便次數(shù)、體重、大便次數(shù)、體重、身高、藥物過(guò)敏、特殊治療、空格欄。身高、藥物過(guò)敏、特殊治療、空格欄。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO記錄頻次記錄頻次新入院患者當(dāng)日新入院患者當(dāng)日和每周測(cè)一次并和每周測(cè)一次并記錄記錄若為下肢血壓應(yīng)若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注標(biāo)注血壓血壓記錄方式記錄方式收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓如：如：130/80130/80體溫體溫單單特殊情況按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄特殊情況按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄YOUR SITE HERELOGO5 5、小便、小便(1)(1)記錄前一日記錄前一日1515時(shí)至當(dāng)日時(shí)至當(dāng)日1515時(shí)的小便

16、次數(shù)或小便時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)(2)不足不足2424小時(shí)尿量的記錄方式為：小時(shí)尿量的記錄方式為：小時(shí)數(shù)：尿量小時(shí)數(shù)：尿量 ，如：如：8h:6008h:600(3)(3)尿失禁和留置尿管用尿失禁和留置尿管用“* *”表示。表示。(4)(4)意識(shí)不清的無(wú)名患者大小便記錄為意識(shí)不清的無(wú)名患者大小便記錄為“不清不清”(5)(5)留置尿管者，按實(shí)際留置時(shí)間標(biāo)識(shí)。留置尿管者，按實(shí)際留置時(shí)間標(biāo)識(shí)。(6)(6)術(shù)前術(shù)前7:307:30留置尿管，但醫(yī)囑時(shí)間滯后，記錄方留置尿管，但醫(yī)囑時(shí)間滯后，記錄方法為：法為：次次* *體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO

17、6 6、出入量：、出入量：v(1)(1)記錄記錄2424小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。v(2)(2)不足不足2424小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。 記錄方式：記錄方式：小時(shí)數(shù)：入量小時(shí)數(shù)：入量; ; v 如：入量如：入量 18h18h：25002500 出量出量 18h18h：15001500v 不足整時(shí)者按四舍五入計(jì)數(shù)。不足整時(shí)者按四舍五入計(jì)數(shù)。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO7 7、大便次數(shù)：、大便次數(shù)：記錄患者前一日記錄患者前一日1515時(shí)至當(dāng)日時(shí)至當(dāng)日1515時(shí)的大便次數(shù)時(shí)的大便次數(shù) 無(wú)大便無(wú)大便 “ “0”0” 灌腸灌腸

18、 “E E”( (分子記錄大便次數(shù)分子記錄大便次數(shù)) ) 1/E 1/E 灌腸后灌腸后1 1小時(shí)內(nèi)大便一次小時(shí)內(nèi)大便一次 0/E 1 0/E 1 灌腸灌腸1 1小時(shí)后大便一次小時(shí)后大便一次 3/2E 3/2E 灌腸兩次后大便灌腸兩次后大便3 3次次 1 2/E 1 2/E 灌腸前自解大便一次，灌腸后大便灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2 2次次 大便失禁或人工肛門大便失禁或人工肛門 “ “* *” 連續(xù)三日未大便應(yīng)采取措施（特殊情況例外）連續(xù)三日未大便應(yīng)采取措施（特殊情況例外）體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO記錄頻次記錄頻次新入院當(dāng)日測(cè)新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄量一次并記錄，無(wú)特殊

19、醫(yī)囑，無(wú)特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次每周測(cè)量一次并記錄。并記錄。體重體重特殊情況特殊情況如因各種原因如因各種原因不能測(cè)量者，不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可在體重欄內(nèi)可填上填上“平車或平車或臥床臥床”體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO8 8、身高（、身高（cm)cm) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。9 9、藥物過(guò)敏：、藥物過(guò)敏： 住院期間藥物皮試陽(yáng)性者用黑藍(lán)筆在相應(yīng)日住院期間藥物皮試陽(yáng)性者用黑藍(lán)筆在相應(yīng)日期寫藥物全名及括號(hào)，用期寫藥物全名及括號(hào)，用紅筆紅筆寫寫“+ +”填于括號(hào)內(nèi)。填于括號(hào)內(nèi)。既往過(guò)敏藥物及物質(zhì)應(yīng)用既往過(guò)敏藥物及物質(zhì)應(yīng)用紅筆紅筆記錄在入院當(dāng)天，記

20、錄在入院當(dāng)天，全稱注明全稱注明“過(guò)敏過(guò)敏” ” 。1010、特殊治療、特殊治療 記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師醫(yī)師填寫。填寫。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO空格欄空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄皮膚情況、管路情況、活動(dòng)能力等。錄皮膚情況、管路情況、活動(dòng)能力等。體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO（五）頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫（五）頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫體溫體溫單單YOUR SITE HERELOGO二、醫(yī)囑單書寫及處理要求二、醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)醫(yī)囑囑單單長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期

21、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO（一）（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單 1、楣欄、楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別、科別、病室病室、床、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。2、內(nèi)容、內(nèi)容：醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼頁(yè)碼 。 護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SIT

22、E HERELOGO長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)YOUR SITE HERELOGO長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容：長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容： 疾病護(hù)理常規(guī)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別飲食飲食重病或病危（一般疾病則不寫）重病或病危（一般疾病則不寫）各種特殊體位各種特殊體位特殊處理：如記出入量、霧化吸入特殊處理：如記出入量、霧化吸入 常用口服藥常用口服藥注射用藥注射用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥?kù)o脈點(diǎn)滴用藥醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO（二）（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單 1、 楣欄楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別、科別、病室病室、床號(hào)、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）；住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）； 2 2、

23、內(nèi)容內(nèi)容：下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù) 士簽名、頁(yè)碼。士簽名、頁(yè)碼。 執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。3 3、臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等，包括各種檢查和治療、處置等醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)YOUR SITE HERELOGO醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求1 1、醫(yī)囑內(nèi)容及開(kāi)始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及開(kāi)始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)

24、囑內(nèi)容： (1)(1)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚；應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚； (2)(2)每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明 下達(dá)時(shí)間；下達(dá)時(shí)間； (3)(3)采用采用2424小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2 2、靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開(kāi)出醫(yī)囑，靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO3 3、醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注用紅色墨水筆標(biāo)注“取消取消”字樣，醫(yī)生簽全名，字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士。并通

25、知護(hù)士。4 4、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRNPRN醫(yī)囑）醫(yī)囑）(1)(1)寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)；寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)；(2)(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；(3)(3)每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO5 5、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在2424小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。 指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)1515分鐘。分鐘。 臨時(shí)備用醫(yī)囑（臨時(shí)備用

26、醫(yī)囑（SOSSOS醫(yī)囑）僅在醫(yī)囑）僅在1212小時(shí)內(nèi)有效，小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO6 6、重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一重整醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面用行下面用紅筆紅筆劃一橫線，在線以下寫劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)重整醫(yī)囑囑”和日期、時(shí)間、整理人。和日期、時(shí)間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期并在日期和

27、時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間。將和時(shí)間。將紅線紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按序抄于以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期、時(shí)間和內(nèi)容。以下，但不得改動(dòng)原醫(yī)囑日期、時(shí)間和內(nèi)容。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO7 7、分娩或手術(shù)后分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下劃一應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下劃一紅紅線，表線，表示以前醫(yī)囑全部停止。示以前醫(yī)囑全部停止。 患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間，并用紅筆紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)在長(zhǎng)期醫(yī)囑下劃一橫線。囑下劃一橫線。8 8、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因

28、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救搶救危重危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述復(fù)述醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生內(nèi)容，在得到醫(yī)生認(rèn)可認(rèn)可后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過(guò)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過(guò)6 6小時(shí)）。小時(shí)）。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO9 9、有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)，有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)，陽(yáng)性者用紅筆寫陽(yáng)性者用紅筆寫“+ +”，陰性者用藍(lán)筆寫，陰性者用藍(lán)筆寫“”，并，并注明注明藥物批號(hào)藥物批號(hào)。1010、同一護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)

29、的多項(xiàng)醫(yī)囑同一護(hù)士在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)時(shí)，可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間，并簽全名，中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“”代代替。替。醫(yī)囑醫(yī)囑單單YOUR SITE HERELOGO三、三、手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄 內(nèi)內(nèi) 容容1、楣欄：、楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、包括患者姓名、性別、年齡、科別、科別、病室、床號(hào)、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（期、手

30、術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱血型、血液成分名稱、輸血量、輸血量）2、清點(diǎn)內(nèi)容：包括術(shù)中所用各種器械、輔、清點(diǎn)內(nèi)容：包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。和巡回護(hù)士簽名。 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、 敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO要求要求1、填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。、填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2、物品的清點(diǎn)要求與記錄：、物品的清點(diǎn)要求與記錄：（1）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)

31、士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)對(duì)手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，識(shí)留存，粘貼或記錄粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。的背面。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO要求要求（2）手術(shù)中追加的器械、輔料應(yīng)

32、及時(shí)記錄。）手術(shù)中追加的器械、輔料應(yīng)及時(shí)記錄。（3）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄，交、接班護(hù)士分別簽名。接班護(hù)士分別簽名。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。無(wú)誤，告知醫(yī)師。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO要求要求（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前

33、不）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找相符合時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。 護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注備注”欄內(nèi)注明。并欄內(nèi)注明。并由手術(shù)醫(yī)師簽名。由手術(shù)醫(yī)師簽名。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO要求要求（6）記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上）記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。至左下畫一斜線。（7）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打填寫，不得用打“”；不得采用刮、不得采用刮、粘、涂等方法涂改

34、。粘、涂等方法涂改。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO要求要求3、“備注備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。名。4、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即使完成；、手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即使完成；器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。，簽名要清晰可辨。5、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士共同交接病歷中，一同送回病房，并與病房護(hù)士

35、共同交接患者，雙方簽字?；颊?，雙方簽字。手術(shù)手術(shù)YOUR SITE HERELOGO四、病重（病危）患者護(hù)理記錄四、病重（病危）患者護(hù)理記錄適用適用于所有病重、病?；颊撸约坝谒胁≈?、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO內(nèi)容內(nèi)容1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科

36、別、病室、床號(hào)、患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、入院日期和住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。時(shí)間、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。 特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO內(nèi)容內(nèi)容2 2、填寫內(nèi)容、填寫內(nèi)容 記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、況、出入液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、

37、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。頁(yè)碼等。特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO要求要求1 1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)；、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)； 密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果；生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果； 記錄時(shí)間采用記錄時(shí)間采用2424小時(shí)制，具體到分鐘。小時(shí)制，具體到分鐘。2 2、意識(shí)、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。淺昏迷、深昏迷等。特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO要求要求3 3、吸氧、吸氧 單

38、位：升單位：升/ /分（分（L/min)L/min) 記錄吸氧方式：記錄吸氧方式： 如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。 注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值， 不需要填寫數(shù)值單位。不需要填寫數(shù)值單位。 特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO要求要求4 4、皮膚情況、皮膚情況 皮膚正常者皮膚正常者： “” 出現(xiàn)異常情況者出現(xiàn)異常情況者： “”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等）（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等） 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO要求要求5 5、管路護(hù)理、管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 管路正常管路正常 “ “” 管路出現(xiàn)異常：管路出現(xiàn)異常： “” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。特護(hù)特護(hù)單單YOUR SITE HERELOGO6 6、準(zhǔn)確記錄出入量、準(zhǔn)確記錄出入量 （1 1）入量）入量： 單位：毫升（單位：毫升（mlml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜