教學(xué)講課記錄20160305

1、主講人：蔣杏麗 職稱：主治醫(yī)師 記錄人：焦慧時間：2016.03.05 地點：耳鼻喉科醫(yī)生辦公室講課題目：耳鳴研究進展參加人員： 全體醫(yī)護人員科室成員及職稱：高志光主任醫(yī)師、張燕主任醫(yī)師、蔣杏麗主治醫(yī)師、焦慧主治醫(yī)師等實習(xí)（進修）人員： 實習(xí)生：李峰進修員：1、講課內(nèi)容：定義：耳中的噪聲(鈴聲、笛聲、隆隆聲,等等)；耳鳴一詞起源于拉丁語“tinnio”意為“丁當(dāng)聲”；耳鳴：聲音的感覺在一側(cè)或雙側(cè)耳，通常伴有中耳、內(nèi)耳或聽覺中樞部分的疾病；腦鳴：主觀感覺聲音在腦部而不是在耳內(nèi)。 分類：習(xí)慣分類法主觀性和客觀性耳鳴；操作時不嚴密Jastreboff(1998)提出耳鳴分兩類：起源于聽覺結(jié)構(gòu)外(pa

2、raauditory structures)；起源于聽感覺神經(jīng)系統(tǒng)(sensorineural auditorysystem)。起源于聽覺結(jié)構(gòu)外的耳鳴：機體內(nèi)不斷地產(chǎn)生噪聲傳到顱底，由于聽骨鏈的機械特征以及耳對此類頻率聲音的敏感度低，這些噪聲通常聽不見。在某些情況下，這些噪聲的強度會增加或個體對它們的敏感性加強，此時噪聲就能被聽見。血管源性自體聲、肌源性自體聲，等確定病因后進行相應(yīng)治療。起源于聽感覺神經(jīng)系統(tǒng)：診治的難點和重點。耳鳴的流行病學(xué)資料：美國和歐洲統(tǒng)計：人群中約17%的人體驗過耳鳴，其中3.5%嚴重影響睡眠和精力集中，0.8%因耳鳴而猶如殘疾（disability）,65歲以上老年人中

3、耳鳴的發(fā)生率為33%。國內(nèi)尚無耳鳴的流行病學(xué)資料。年齡:耳鳴的發(fā)生率隨年齡的增加而增加;性別:女性耳鳴的發(fā)生率略高于男性;社會經(jīng)濟和職業(yè)：具有高噪聲暴露的手工作業(yè)者呈現(xiàn)出較高的耳鳴發(fā)生率；左耳和右耳的區(qū)別 ：左側(cè)耳鳴的發(fā)生率略微多一些；吸煙、咖啡因和酒精：作用尚不清楚，報道不一致；兒童耳鳴：估計健康兒童中耳鳴的發(fā)生率在1529%，而有耳科問題的兒童中耳鳴的發(fā)生率在49% 。對兒童的耳鳴問題往往低估。 耳鳴產(chǎn)生的解剖部位：臨床研究支持 “凡是能引起聽力損失的因素幾乎都有可能引起耳鳴” 的假說 ，但耳鳴可發(fā)生在沒有明顯外周聽力損失者的現(xiàn)象提示存在另外的發(fā)病機制 。耳鳴可源于聽覺系統(tǒng)不同部位的多種損

4、害，而聽覺系統(tǒng)是如此復(fù)雜，它涉及高度復(fù)雜的外周器官、多種傳入傳出通路和大量的神經(jīng)核團，形成了一個能完成高級邏輯過程（如習(xí)慣、認知、記憶和學(xué)習(xí)等）的網(wǎng)絡(luò)。因此在研究耳鳴現(xiàn)象時想要準確指出某一結(jié)構(gòu)的異?；虬涯骋还δ墚惓w因于某一損害是值得疑問的，事實上整個聽覺系統(tǒng)總是以某種方式被牽涉進來。許多臨床現(xiàn)象顯示僅中樞病變即可能產(chǎn)生耳鳴，一側(cè)耳鳴會逐漸變?yōu)殡p側(cè)耳鳴，且兩側(cè)的耳鳴音調(diào)相同；切斷或破壞耳鳴側(cè)的耳蝸神經(jīng)，耳鳴的感覺仍然存在；幾乎無聽覺的聾耳亦可有耳鳴；耳鳴者的ABR和自發(fā)性耳聲發(fā)射與耳鳴無直接相關(guān)；在微血管減壓術(shù)（microvascular decompression, MVD）中，從嚴重耳鳴患

5、者顱內(nèi)暴露的VIII神經(jīng)上也沒有觀察到復(fù)合動作電位（CAP）的明顯變化。Moller指出：有些耳鳴可能產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng)（如老年聾伴有耳鳴、耳毒性抗菌素引起的耳鳴），但嚴重的、難治的耳鳴其病理過程較復(fù)雜、病變部位往往在聽覺系統(tǒng)內(nèi)更近中樞處。大量實驗結(jié)果證明：耳鳴還通過經(jīng)典聽覺傳導(dǎo)通路之外的途徑介導(dǎo)，如丘外系統(tǒng)（extraleminiscal system）等，因此認為耳鳴的起因是多樣的，由于目前缺乏對耳鳴的深入認識而不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位。耳鳴產(chǎn)生的病理生理過程：有關(guān)耳鳴形成機制的假說許多 ，但均并不能解釋所有的耳鳴現(xiàn)象。耳鳴作為病理性興奮，其形成過程與正常聽覺產(chǎn)生過程不同。耳鳴的存在

6、、傳遞和感受：正常情況下，聽覺系統(tǒng)的每一級水平都存在著頻率為0100次/秒的神經(jīng)元自發(fā)放電活動（背景活動），這和任何外界刺激無關(guān) ，并且它引起的感覺相當(dāng)于安靜。 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性與耳鳴：聽覺神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，當(dāng)過度傳入刺激或缺少傳入刺激會引起聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的功能性改變，如突觸效應(yīng)的改變、興奮和抑制的失衡，進而表現(xiàn)為耳鳴。實驗研究提示未成熟動物出生后缺少聲音刺激引起耳蝸神經(jīng)元等神經(jīng)細胞體積減小，即使在成年動物的神經(jīng)系統(tǒng)也存在相當(dāng)大的可塑性。臨床現(xiàn)象：三叉神經(jīng)痛、單側(cè)面痙攣、無法控制的位置性眩暈等病變的共同特征頑固性耳鳴可因?qū)ο鄳?yīng)顱神經(jīng)進行的微血管減壓術(shù)而得到緩解。分析：這里血管壓迫本身并不足以產(chǎn)

7、生異常的神經(jīng)活動表現(xiàn)為嚴重的耳鳴。而是與聽神經(jīng)緊密接觸的血管的刺激可能產(chǎn)生神經(jīng)活動，經(jīng)過一段時間的作用（如改變了聽覺傳導(dǎo)通路上突觸的效應(yīng)）后改變了聽覺傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)特殊抑制和興奮性神經(jīng)元之間的平衡，產(chǎn)生耳鳴。 治療：輕度：耳鳴不持續(xù)存在，只在安靜的環(huán)境里突出，不影響日常生活。通常只需給予解釋、咨詢，消除對耳鳴的疑慮和擔(dān)心。讓患者了解耳鳴產(chǎn)生的可能原因、接受現(xiàn)狀、掌握放松的技巧，有益于對耳鳴的治療。中度：耳鳴開始影響睡眠和日常生活，需采取治療措施。如掩蓋療法、藥物治療（局部麻醉藥、抗驚厥藥、抗憂郁藥），目前尚無臨床療效較高的治療耳鳴的藥物。耳鳴再訓(xùn)練療法是一種減輕耳鳴患者煩惱的行為療法。重度：患者已

8、不能集中注意力進行某項工作或正常睡眠，耳鳴使他們非常煩惱。對這類耳鳴的處理比較復(fù)雜，除了上述各種手段外，尚可進行心理治療、生物反饋治療、電刺激療法、星狀神經(jīng)節(jié)封閉、高壓氧艙、針刺、手術(shù)等。由于手術(shù)本身可造成耳鳴，對耳鳴的手術(shù)治療一直是受限的，微血管減壓術(shù)作為一種無破壞性手術(shù)被用它治療嚴重耳鳴，有一定效果。亦有報道用 經(jīng)耳耳蝸前庭神經(jīng)切斷術(shù)(cochleovestibular neurectomy) 能緩解耳鳴。2、學(xué)生提問耳鳴臨床檢測和評價？3、老師解答1.測聽聽力損失與耳鳴的嚴重性之間沒有明顯相關(guān)性。耳鳴者的典型聽力損失是輕度到中度。2.耳鳴的響度匹配耳鳴聲比病人感覺到的聲音微弱得多，為閾上

9、1030分貝，很大一部分耳鳴者描述其耳鳴響度有波動3.耳鳴的音調(diào)匹配只有少數(shù)人能獲得滿意的耳鳴音調(diào)匹配結(jié)果，匹配的常見頻率為36kHz，多為窄帶噪聲，純音較少，并且音調(diào)匹配變化較大，近一半耳鳴音調(diào)每天或一天內(nèi)有所改變，有1/5的耳鳴者其耳鳴頻率隨著時間逐漸升高。4.耳鳴響度和音調(diào)匹配的結(jié)果較難用于指導(dǎo)臨床診治。 5.耳聲發(fā)射僅約5%的耳鳴者有自發(fā)性耳聲發(fā)射；耳鳴者的耳鳴頻率有TEOAE和/或DPOAE幅值下降，耳鳴患者的耳聲發(fā)射對側(cè)抑制效應(yīng)減弱、消失。6.ABR結(jié)果是矛盾的：有報道耳鳴者I波潛伏期延長、V波潛伏期有輕微縮短、無聽力損失的耳鳴患者ABR各波潛伏期無明顯變化。7聽誘發(fā)磁腦電圖（ME

10、G）在客觀診斷耳鳴中的意義有待進一步闡明（Jacobson,1996)；8.選擇注意實驗顯示有耳鳴煩惱者與健康人之間存在選擇性聽覺注意的差異；9.功能性磁共振成像（fMRI)觀察結(jié)果表明耳鳴病 人的皮層活動異常 (Levine,1997)。4、學(xué)生提問耳鳴臨床檢測和評價？5、 老師解答1.目前有效實用的評價耳鳴的方法是用耳鳴者自已對其耳鳴嚴重性的判斷。2臨床上常用“耳鳴障礙問答表”（Tinnitus Handicap Scale, THS）由聽覺、對耳鳴的感覺、對情緒、社交和健康的影響等幾方面的問題組成，通過耳鳴者對這些問題的回答來了解與耳鳴有關(guān)的困難、確定其主觀的態(tài)度。3.可用以在耳鳴者之間進行比較、評價耳鳴隨時間變化的情況等。6、學(xué)生提問耳鳴電生理檢查結(jié)果模棱兩可的原因？7、老師解答所用的測試手段不夠靈敏；耳鳴信號與背景噪聲之間的比率不夠大而難以被辨別；耳鳴可能以自發(fā)活動降低的形式表現(xiàn)；耳鳴響度與其導(dǎo)致煩惱程度無關(guān)；耳鳴可能代表一分散現(xiàn)象，即是許多腦區(qū)相互關(guān)系的體現(xiàn)等。小結(jié)：耳鳴：耳中的噪聲(鈴聲、笛聲、隆隆聲,等等)；耳鳴一詞