12手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度

1、文件編號：手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度主管部門：感控科）貞他/頁數(shù):1/8i發(fā)行日期：2019/09/06修訂年限：每三年一次最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版1 .目的：為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，特制定本制度。2 .范圍：適用于全院所有手術(shù)患者。3 .定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。3.1 切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染。3.2 切口深部組織感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物

2、者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。3.3 器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。4 .權(quán)責(zé)：4.1 管床醫(yī)師：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，正確的執(zhí)行手術(shù)、換藥、手衛(wèi)生等操作規(guī)程，合理使用抗生素。定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。4.2 護(hù)士：密切觀察患者病情，特別是切口情況。監(jiān)督患者及陪護(hù)人員執(zhí)行消毒隔離措施等。4.3 感控管理人員：4.3.1 對監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)。4.3.2 查看醫(yī)生

3、病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學(xué)檢測結(jié)果等，向醫(yī)師、護(hù)士了解情況。發(fā)現(xiàn)問題及時上報(bào)，并立即采取措施。4.3.3 每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總，分析感染發(fā)生的可能因素以及感染率的變動趨勢；每季度對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行評價分析，向醫(yī)院主管院領(lǐng)導(dǎo)和全院反饋。5 .作業(yè)內(nèi)容：5.1 手術(shù)前的預(yù)防控制措施5.1.1 盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。5.1.2 糖尿病和血糖不穩(wěn)定者應(yīng)在圍術(shù)期監(jiān)測并采取措施保持血糖穩(wěn)定;手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：2/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版5.1.3 正確準(zhǔn)備手術(shù)部

4、位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。必須除掉毛發(fā)應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日（手術(shù)室或病房）剪去或使用脫毛劑；避免使用刀片刮除毛發(fā)。在手術(shù)前晚上，要求病人淋浴或浸浴。5.1.4 消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。5.1.5 需用抗菌藥物預(yù)防感染者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（1500ml）,可手術(shù)中給予第2齊【J,總的預(yù)防用藥時間不超過24小

5、時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（2小時）的I類切口，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。5.2 手術(shù)人員的準(zhǔn)備5.2.1 在手術(shù)前不能進(jìn)行換藥操作；5.2.2 進(jìn)入手術(shù)室前宜修剪指甲，除去各類手部飾品，不能化妝和涂指甲油；進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)戴好口罩，將口、鼻完全蓋住，必要時手術(shù)者應(yīng)戴護(hù)目鏡。換好手術(shù)室專用拖鞋；5.2.3 外科刷手、穿手術(shù)衣和戴無菌手套應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；5.2.4 患有痔月中、濕疹等皮膚病，感冒等呼吸道疾病或腸道中有危險性細(xì)菌（如耐藥的葡萄球菌、化膿性鏈球菌等）的工作人員，在未治愈前均不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)操作。5

6、.3 手術(shù)中的預(yù)防控制措施5.3.1 保證手術(shù)室環(huán)境表面清潔，控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、保持手術(shù)室出入門關(guān)閉狀態(tài)、減少人員出入、避免不必要的走動和交談。5.3.2 保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。5.3.3 手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。5.3.4 正確消毒手術(shù)部位的皮膚。切開皮膚、皮下組織后，在切口邊緣上鋪上手術(shù)巾（用薄膜粘貼皮膚者可不用手術(shù)巾）o并將手術(shù)巾邊緣用布巾鉗固定手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：3/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版于皮下筋膜上，或用絲線縫合于皮膚邊緣上。目的是避免殘留在皮膚毛囊內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入傷口。5

7、.3.5 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)技巧，保持有效的止血、最小的組織損失和異物存留以及消除手術(shù)部位死腔。5.3.6 明顯污染的傷口，或傷口內(nèi)滲液較多，可縫合同時皮下留置適宜的引流物，或者暫不縫合傷口、引流，之后延期縫合。5.3.7 盡量縮短手術(shù)時間。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。為縮短手術(shù)時間，洗手護(hù)士應(yīng)密切配合手術(shù)，手術(shù)器械和用具應(yīng)使術(shù)者得心應(yīng)手。5.3.8 手套出現(xiàn)破損時應(yīng)立即更換；處理感染或污染部位后必須更換手套。5.3.9 術(shù)中縫合切口前后備好碘酒、酒精棉球消毒切口周圍

8、皮膚，選擇組織反應(yīng)小的縫合線，操作精細(xì)，徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密止血，盡量減少壞死組織和切口中異物；縫線不宜過緊過密，縫合后不留死腔。切口敷料不宜太厚密。（否則影響汗液蒸發(fā)，而溫暖、潮濕的皮膚又會成為細(xì)菌繁殖的良好條件）。5.4 圍手術(shù)期保溫5.4.1 手術(shù)室溫度22-25C,維持病人正常體溫，必要時使用溫?zé)猁}水，保溫墊進(jìn)行保暖，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。5.4.2 沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37c的無菌生理鹽水等液體。5.4.3 對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。5.5 手術(shù)后的預(yù)防控制措施

9、5.5.1 手術(shù)后2448h內(nèi)須用敷料覆蓋封閉的傷口，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視切口變化情況并及時報(bào)告給主管醫(yī)生，不提倡覆蓋時間超過48h05.5.2 醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5.5.3 為患者更換切口敷料時，應(yīng)遵循“先清潔切口、再污染切口、最后感染切口”的換藥次序，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：4/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版5.5.4 術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。5.5.5 術(shù)后1周內(nèi)對手術(shù)時間超過2h的手術(shù)、污染手術(shù)以及有3個診斷以上的手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視切口變化，每天觀察

10、切口，及時更換敷料。切口分泌物不得浸透外層敷料，有感染之征兆時應(yīng)換藥并對切口分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢測；5.5.6 外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，對感染的切口應(yīng)及早進(jìn)行微生物學(xué)鑒定，并根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，嚴(yán)禁局部使用抗感染藥物。5.6 其他預(yù)防控制措施5.6.1 臨床發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)部位感染病例，立即通過醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告，感染管理科根據(jù)情況適時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及采取控制措施。5.6.2 對部分手術(shù)進(jìn)行手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）目標(biāo)性監(jiān)測。（詳見醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告制度）5.6.3 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施宣教工作。6

11、 .相關(guān)文件6.1 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）7 .流程：7.1 外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程7.2 外科換藥室醫(yī)院感染管理流程8 .表單：8.1 手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：5/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：6/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版外科換藥室醫(yī)院感染管理流程特殊感染患者普通病人用后物品分類醫(yī)療廢物*醫(yī)療廢物用后物品分類消毒液浸泡清洗置雙層黃袋中置單層黃袋中消毒、滅菌備用專人回收焚燒消毒、滅菌備用外科換藥室醫(yī)

12、院感染管理流程手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度文件編號：貞他/貝數(shù)：7/8最近修訂日期：2019/09/06版次：1.0版手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表監(jiān)測月份：年月填表人：審核人一、基本資料1、科室：2、住院號：3、X：4、姓名：5、性別：6、年齡：歲月天7、疾病診斷：8、住院時間：年月日至年月日二、手術(shù)資料1、手術(shù)日期：年月日2、手術(shù)醫(yī)生：3、手術(shù)名稱：4、手術(shù)腔鏡使用：否口是口()5、手術(shù)類型：急診口擇期口6、麻醉方式：全麻口非全麻口7、切口類型：清潔切口口清潔一污染切口口污染切口口感染切口口8、危險因素評分：得分：分危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)分值評分切口清潔度清潔、清潔一污染切口0污染切口、感染切口1ASA評分I健康。除局部病變外，無全身疾病。1n有輕度或中度全身疾病。2m有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但喪失工作能力。3IV有生命危險的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。4V病情危急，屬急搶救手術(shù)。59、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況：手術(shù)前用藥手術(shù)中用藥(手術(shù)時間3h或出血1500m)手術(shù)后用藥總用藥時間<2h>2h未用用未用<48