藥物洗脫支架術(shù)后超晚期血栓形成7例 ppt課件

1、藥物洗脫支架術(shù)后超晚期血栓構(gòu)成7例邢臺市第三醫(yī)院邢臺市心血管病醫(yī)院齊麗平v我院2019年運(yùn)用藥物洗脫支架以來，經(jīng)血管造影證明為超晚期1年支架內(nèi)血栓構(gòu)成7例0.17%v構(gòu)成時間：最長為6年8個月v7例中男性5例，女性2例v第一次介入治療時最年輕33歲，最年長67歲v支架內(nèi)血栓構(gòu)成時最年輕41歲，最年長71歲v合并高血壓3例v合并糖尿病3例v5例男性病人均有大量吸煙史v7例病人均行急診冠脈造影，必要時介入治療v2例急診PTCA同時植入支架v2例積極抗血小板、抗凝治療v3例急診PTCA+積極血小板、抗凝治療v6例存活，1例術(shù)后48小時死于心力衰竭病例1v第一次住院情況：第一次住院情況：v男性，男性，

2、33歲，歲，2019-11月在外院診斷月在外院診斷“急性心肌堵塞急性心肌堵塞，給予，給予“溶栓治療。于溶栓治療。于2019-11-29日在我院行日在我院行冠狀動脈造影：右冠脈中段散在斑塊，左主干未見冠狀動脈造影：右冠脈中段散在斑塊，左主干未見狹窄；前降支近段于第一對角支發(fā)出后局限性狹窄狹窄；前降支近段于第一對角支發(fā)出后局限性狹窄70%，中段局限性狹窄，中段局限性狹窄90%；盤旋支散在斑塊。左；盤旋支散在斑塊。左室造影：心尖部運(yùn)動減弱。行前降支室造影：心尖部運(yùn)動減弱。行前降支PCI：中段直：中段直接置入接置入CYPHER 2.7518mm，近段置，近段置BX-VELOCITY4.013mm肝素涂

3、層支架。肝素涂層支架。病例1v第二次住院情況：第二次住院情況：v出院后患者堅持口服藥物，多次因心悸、胸出院后患者堅持口服藥物，多次因心悸、胸悶就診，心電圖無缺血動態(tài)改動。于悶就診，心電圖無缺血動態(tài)改動。于2019-10-20復(fù)查冠脈造影，無支架內(nèi)再狹窄。復(fù)查冠脈造影，無支架內(nèi)再狹窄。病例1病例1病例1病例1v第三次住院情況：第一次術(shù)后第三次住院情況：第一次術(shù)后6年年2個月個月v入院前入院前2小時患者不當(dāng)飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，小時患者不當(dāng)飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉，呈水樣瀉，繼而出現(xiàn)胸痛，程度重，腹瀉，呈水樣瀉，繼而出現(xiàn)胸痛，程度重，繼續(xù)不緩解，于繼續(xù)不緩解，于2019-1-7急診來院。急診來院

4、。v診斷：診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性急性廣泛前壁、下壁再堵塞廣泛前壁、下壁再堵塞 陳舊下壁、前壁心肌陳舊下壁、前壁心肌堵塞堵塞 前降支前降支PTCA+支架置入術(shù)后支架置入術(shù)后 心功能心功能I級級(KILLIP)2、2型糖尿病型糖尿病3、高脂血癥。、高脂血癥。病例1v急診冠脈造影示：右冠脈彌漫斑塊，呈擴(kuò)張性改動，后降支起始近段70-80%管狀狹窄。前降支近段呈擴(kuò)張性改動，中段于主間隔支發(fā)出后閉塞，對角支近段80%局限性狹窄。盤旋支彌漫斑塊，近端偏心局限性70%狹窄，高位邊緣支起始近段90%彌漫狹窄，鈍緣支近段90%局限性狹窄。前降支PTCA，未置入支架。病

5、例1病例1病例1病例1v于2019-1-13日復(fù)查冠脈造影示前降支中段支架內(nèi)少許血栓，血流TIMI3級病例1病例1v目前情況：無心絞痛、心功能不全病癥，堅目前情況：無心絞痛、心功能不全病癥，堅持雙抗，親密隨訪。持雙抗，親密隨訪。病例2v第一次住院情況：第一次住院情況：v男性，男性，52歲，歲， “痔瘡痔瘡20多年，曾大便后出多年，曾大便后出血，量較多，治療后近血，量較多，治療后近3-4年未再出現(xiàn)大便后年未再出現(xiàn)大便后出血；無糖尿病、高血壓病史，吸煙出血；無糖尿病、高血壓病史，吸煙20多年，多年，20-40支支/日，典型勞力心絞痛日，典型勞力心絞痛5年，因心絞痛年，因心絞痛加重于加重于2019-

6、03-04住院。住院。v診斷：冠心病診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛病例2v。2019-3-13行冠狀動脈造影，三支病變：前降支近中段彌漫性狹窄，最重處70%；左盤旋支起始部局限性狹窄60%，遠(yuǎn)端彌漫性狹窄70%；右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)機(jī)后完全閉塞。右冠狀動脈置入CYPHER3.528mm支架，前降支置入CYPHER2.7533mm支架。病例2v第二次住院情況：術(shù)后第二次住院情況：術(shù)后8個月個月v于于2019-11-19日復(fù)查冠狀動脈造影：前降支、日復(fù)查冠狀動脈造影：前降支、盤旋支原支架內(nèi)血流通暢，無再狹窄，前降盤旋支原支架內(nèi)血流通暢，無再狹窄，前降支起始近段斑塊致支起始近段斑塊致40-50%

7、狹窄，盤旋支起始狹窄，盤旋支起始60%局限性狹窄，與局限性狹窄，與2019-3-13日相比，無明日相比，無明顯變化。顯變化。病例2v第三次住院情況：術(shù)后第三次住院情況：術(shù)后3年年8個月個月v術(shù)后術(shù)后2年逐漸停氯吡格雷，堅持口服阿司匹林年逐漸停氯吡格雷，堅持口服阿司匹林75mg，1/晚。因延續(xù)胸悶晚。因延續(xù)胸悶7-8年，加重年，加重3小時于小時于2019-11-1 13:25急診入院。急診入院。v入院時查體：入院時查體：T36 P60次次/分分R20次次/分分BP120/70mmHg，神清，精神緊張，平臥位，兩，神清，精神緊張，平臥位，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率肺呼吸音清，未

8、聞及干濕性羅音。心界不大，心率60次次/分，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。肝臟不分，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。肝臟不大，雙下肢無浮腫。大，雙下肢無浮腫。病例2v心電圖：竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mv，T波倒置，I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05mv，V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖。病例2v診斷：冠心病，急性前壁、高側(cè)壁心肌堵塞待定，前降支、右冠PCI術(shù)后，心功能I級(Killip分級)v阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服病例2v急診冠脈造影：前降支起始近段60-70%狹窄，中段支架內(nèi)近端閉塞，對角支起始80%局限性狹窄。右冠狀動脈遠(yuǎn)段斑塊，致50%狹窄

9、。近中段支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生，未見明顯狹窄。銳緣支起始90%局限性狹窄。盤旋支起始近段60-70%管狀狹窄，鈍緣支近段70-80%管狀狹窄。行前降支PTCA+支架置入術(shù)。6F EBU3.5 ，PILOT 50 ，2.020mmMAVERICK2球囊，14atm多次2.528mm愛克塞爾TM支架14atm。病例2病例2病例2病例2v目前情況：穩(wěn)定勞力性心絞痛目前情況：穩(wěn)定勞力性心絞痛病例3v第一次住院情況：第一次住院情況：v男性，男性，67歲，有吸煙史歲，有吸煙史10余年，約余年，約20支支/日日v2019-6-6因繼續(xù)胸悶、出汗因繼續(xù)胸悶、出汗9小時余急診入院，小時余急診入院，入院心電圖：竇性心

10、律，入院心電圖：竇性心律，II、III、AVF ST抬抬高高0.2-0.5mv，診斷：冠心病，診斷：冠心病 急性下壁心肌急性下壁心肌堵塞堵塞 心功能心功能I級級Killip分級。分級。病例3v行急診冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈內(nèi)大量血栓，于分叉前100%閉塞，球囊擴(kuò)張后造影顯示管腔暢通，TIMI 3級血流。前降支近段局限性狹窄90%，第一邊緣支近段80%狹窄病例3病例3病例3病例3病例3v于2019-6-20下午行擇期前降支、盤旋支PTCA及支架置入術(shù)，前降支置入CYPHER 2.518mm支架，鈍緣支置入CYPHER 2.523mm支架。病例3病例3病例3病例3病例3病例3v第二次住院情況：

11、術(shù)后第二次住院情況：術(shù)后2年年7個月個月v于入院前于入院前5個月患者自行停頓一切藥物。因再次胸個月患者自行停頓一切藥物。因再次胸悶發(fā)作繼續(xù)不緩解于悶發(fā)作繼續(xù)不緩解于2019-1-1急診入院，入院時心急診入院，入院時心電圖：竇性心律，電圖：竇性心律，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QR或或qR型，型，I、AVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.05-0.15mv，V1-V3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST程度壓低程度壓低0.05-0.15mv，III、AVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。波倒置。v診斷：診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前側(cè)壁、急性前側(cè)壁、高側(cè)壁心肌堵塞高側(cè)壁心肌堵塞 心功能

12、心功能I級級KILLIP分級分級 陳舊下陳舊下壁心肌堵塞。壁心肌堵塞。病例3v急診冠脈造影顯示：鈍緣支自起始完全閉塞，第二邊緣支自近段完全閉塞。隨后行鈍緣支PTCA治療，第二邊緣支PTCA失敗。術(shù)后加強(qiáng)抗血小板、抗凝等藥物治療，患者無胸悶再發(fā)。病例3病例3病例3病例3病例3v第三次住院情況：第一次術(shù)后第三次住院情況：第一次術(shù)后4年年2個月，第二次個月，第二次術(shù)后術(shù)后1年年7個月個月v主因延續(xù)胸悶主因延續(xù)胸悶4年余，再發(fā)半小時于年余，再發(fā)半小時于2021-8-28 8:05急診入院急診入院v心電圖：竇性心律，心電圖：竇性心律，II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QR，III、AVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Qr，V3-V6 ST段程度壓

13、低段程度壓低0.05-0.1mv。v給予吸氧、硝酸甘油、靜脈肝素、替羅非班，給予吸氧、硝酸甘油、靜脈肝素、替羅非班，20分分鐘病癥緩解，心電圖壓低的鐘病癥緩解，心電圖壓低的ST有所好轉(zhuǎn)有所好轉(zhuǎn)病例3vI、AVL、V1-V6 r波逐漸降低，I、AVL、V4-V6 T波倒置，心肌酶明顯增高CK757.4u/l，CK-MB77.9u/l，v診斷：冠心病，急性前壁、高側(cè)壁非ST段抬高性心肌堵塞，陳舊下后壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁心肌堵塞，PTCA+支架置入術(shù)后，心功能II級病例3病例3病例3病例3v處方：終生服用波立維+阿司匹林v目前：無明顯心絞痛心功能I-II級病例4v第一次住院情況：第一次住院情況：v男性

14、，男性，71歲，歲，“糖尿病史糖尿病史20余年，余年，“高血壓高血壓病史病史20多年，多年，20年前戒煙年前戒煙v延續(xù)胸痛延續(xù)胸痛20年年v2019年年12月在外院診斷月在外院診斷“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死，冠脈造影三支病變，未進(jìn)一步治療。，冠脈造影三支病變，未進(jìn)一步治療。病例4v2019年4月再次出現(xiàn)陣發(fā)胸痛，于2019-4-23日晚出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、大汗、惡心、嘔吐、不能平臥、呼吸困難，含服硝酸甘油片4片分次后無好轉(zhuǎn)緊急住院。診斷：1、冠心病-急性前壁再堵塞 心臟擴(kuò)展 心功能III極KILLIP急性左心衰2、高血壓病3、2型糖尿病。給予對癥等治療后病癥明顯好轉(zhuǎn)，雙肺羅音明顯減少

15、，胸片示肺水腫逐漸吸收好轉(zhuǎn)。病例4v于2019-5-5冠狀動脈造影：前降支中遠(yuǎn)段管狀狹窄80%，置入2.7518 mmCYPHER支架，近中段病變狹窄90%，置入3.028mm CYPHER支架。術(shù)后患者恢復(fù)好，夜間可以平臥，無陣發(fā)呼吸困難，無胸悶、胸痛。v1年后復(fù)查超聲：LV56mm EF52%病例4v第二次住院情況：第一次術(shù)后第二次住院情況：第一次術(shù)后1年半年半v堅持服藥抗血小板只服用阿司匹林控制飲食差，堅持服藥抗血小板只服用阿司匹林控制飲食差，血糖偏高。血糖偏高。v2019-11-21患者洗澡后出現(xiàn)胸痛發(fā)作，向后背放散，患者洗澡后出現(xiàn)胸痛發(fā)作，向后背放散，出汗、惡心、嘔吐，繼續(xù)半小時左右

16、自行緩解，未出汗、惡心、嘔吐，繼續(xù)半小時左右自行緩解，未含化藥物。于第二天來院，心電圖符合前壁再次心含化藥物。于第二天來院，心電圖符合前壁再次心梗演化，心肌酶梗演化，心肌酶CK明顯增高。超聲心動：明顯增高。超聲心動：LV63mm EF43。v回絕復(fù)查造影，藥物治療未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作，普通回絕復(fù)查造影，藥物治療未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作，普通活動無氣短。氯吡格雷再服活動無氣短。氯吡格雷再服1年。年。病例4v第三次住院情況：第一次術(shù)后第三次住院情況：第一次術(shù)后3年年1個月個月第二次第二次PCIv堅持服用阿司匹林等藥物，曾經(jīng)停氯吡格雷。堅持服用阿司匹林等藥物，曾經(jīng)停氯吡格雷。于入院前于入院前3.5小時患者睡眠中

17、再次胸痛發(fā)作，小時患者睡眠中再次胸痛發(fā)作，程度重，伴出汗，惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)程度重，伴出汗，惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，在家測快速血糖容物，在家測快速血糖“26.5mmol/l。入。入院時胸痛已緩解。院時胸痛已緩解。病例4v入院查體：T36，P68次/分，R21次/分，Bp150/90mmHg，神清，精神緊張，平臥位，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界叩診稍向左擴(kuò)展，心率68次/分，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。心電圖：竇性心律，V1-V3QS型，V4rS型，STV1-V5抬高0.1-0.25mv，TI、AVL、V2-V5正負(fù)雙向、倒置。病例4v診斷：1.冠心病，急性前壁再

18、堵塞，心臟擴(kuò)展，心律失常-室性早搏，心功能I級Killip分級，2.2型糖尿病，3.高血壓病。v第三次前壁心梗病例4v急診冠脈造影：前降支血流再通，可見血栓，TIMI3級血流，未進(jìn)一步介入治療。加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療，肝素鈉靜脈泵入，欣維安靜脈泵入。病例4病例4病例4病例4v2019-6-20 左主干-前降支PTCA+支架置入術(shù)v6F EBU3.5引導(dǎo)導(dǎo)管，BMW，2.020mmMAVERICK2球囊導(dǎo)管，左主干-前降支置入3.528mmCypher selectTM支架14atm，前降支近段3.014mm愛克塞爾TM14-16atm。術(shù)后給予欣維寧。病例4病例4病例4病例4v結(jié)局：術(shù)后無心絞

19、痛發(fā)作，心功能逐漸穩(wěn)定結(jié)局：術(shù)后無心絞痛發(fā)作，心功能逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，普通活動無氣短，夜間無陣發(fā)呼吸困好轉(zhuǎn)，普通活動無氣短，夜間無陣發(fā)呼吸困難，堅持服用氯吡格雷、阿司匹林雙抗。難，堅持服用氯吡格雷、阿司匹林雙抗。v 今年正月十二先出現(xiàn)低血糖反響，無心絞今年正月十二先出現(xiàn)低血糖反響，無心絞痛病癥，第二天猝死。痛病癥，第二天猝死。病例5v第一次住院情況：第一次住院情況：v男性，男性，52歲，無高血壓、糖尿病、血脂高病歲，無高血壓、糖尿病、血脂高病史。吸煙史。吸煙20多年，多年，20-40支支/日日v主因延續(xù)胸悶、胸痛主因延續(xù)胸悶、胸痛1.5月，加重月，加重2.5小時于小時于2019-3-5 7：50急

20、診入院急診入院病例5v入院查體：P80次/分BP144/85 mmHg，神清，精神緊張，自動體位，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音、心包摩擦音。腹軟，肝臟不大。雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心律， AVL T波倒置，V1-V3 ST抬高0.1-0.4mv，V3T波正負(fù)雙向，V4-V6 T波平坦。病例5v診斷：冠心病 急性前壁心肌堵塞 心功能I級KILLIPv造影顯示三支病變：前降支近中段管狀狹窄達(dá)90%；左盤旋支遠(yuǎn)端彌漫狹窄60%-70%，右冠狀動脈全程斑塊，第二轉(zhuǎn)機(jī)前后50%。前降支置入ZETA 3.018mm支架病例5病例5病例5病例5病例5v第二次

21、住院情況：術(shù)后第二次住院情況：術(shù)后6年年8個月個月v主因延續(xù)胸悶、胸痛主因延續(xù)胸悶、胸痛6年余，加重年余，加重3小時于小時于2019-11-14 3：50急診入院急診入院v此次住院前此次住院前4-5年在北京年在北京301醫(yī)院行右冠及盤醫(yī)院行右冠及盤旋支介入治療詳細(xì)不詳，發(fā)現(xiàn)血糖高旋支介入治療詳細(xì)不詳，發(fā)現(xiàn)血糖高4年，年，平素測空腹血糖平素測空腹血糖“8-14mmol/l左右左右病例5v入院查體：T36.5，P120次/，R20次/分，BP110/70 mmHg，神清，精神緊張，高枕臥位，查體協(xié)作，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及較多濕性羅音，心界向左下擴(kuò)展，心率120次/分，律齊，未聞及雜

22、音、心包摩擦音。腹軟，肝臟不大。雙下肢無浮腫。病例5v心電圖：竇性心律，III、V1-V3、V3R-V5R ST抬高0.1-0.7mv，V1-V3、V3R-V4R呈QS型，I、avL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.3mv，T波倒置。(后心電圖演化符合下壁心梗演化，前壁導(dǎo)聯(lián)無明顯動態(tài)演化)病例5v診斷：1、冠心病 急性前壁再堵塞 急性下壁、右室心肌堵塞 陳舊性前壁心肌堵塞 PCI術(shù)后 心功能III級KILLIP；2、2型糖尿病。病例5v馬上用藥：阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服，肝素鈉3000iu靜推，欣維寧針12ml靜推后以11ml繼續(xù)靜脈泵入。約20分鐘后患者訴病癥減輕，復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)抬高較前明顯。病例5v急診冠狀動脈造影：右冠脈彌漫斑塊，中段支架內(nèi)及支架后50-60%狹窄，支架內(nèi)病變不規(guī)那么，后降支起始60%局限性狹窄，TIMI