崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、會(huì)計(jì)學(xué)1崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書寫規(guī)范第1頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理文件概述護(hù)理文件概述護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫中存在的問(wèn)護(hù)理文件書寫中存在的問(wèn)題題電子病歷概述電子病歷概述護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量第1頁(yè)/共96頁(yè)第2頁(yè)/共96頁(yè)第2頁(yè)/共96頁(yè)第3頁(yè)/共96頁(yè)住院病案（病歷）其中由護(hù)住院病案（病歷）其中由護(hù)理人員負(fù)責(zé)理人員負(fù)責(zé)書寫的一部分。書寫的一部分。第3頁(yè)/共96頁(yè)第4頁(yè)/共96頁(yè)物質(zhì)和信息物質(zhì)和信息業(yè)務(wù)文書業(yè)務(wù)文書保密文件保密文件醫(yī)務(wù)人員必須制作的文件醫(yī)務(wù)人員必須制作的文件證據(jù)文件證據(jù)文件第4頁(yè)/共96頁(yè)第5頁(yè)/共96頁(yè)核心作用證明護(hù)理質(zhì)量保障

2、護(hù)理質(zhì)量提高護(hù)理質(zhì)量第5頁(yè)/共96頁(yè)第6頁(yè)/共96頁(yè)住院期間護(hù)理過(guò)程的住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄客觀記錄2患者的個(gè)人健康患者的個(gè)人健康資料資料患者民事權(quán)利、個(gè)人民事權(quán)利、個(gè)人隱私隱私第6頁(yè)/共96頁(yè)第7頁(yè)/共96頁(yè)同 事提供疾病信息資料減少無(wú)效工作科研工作的重要資源第7頁(yè)/共96頁(yè)第8頁(yè)/共96頁(yè)管理者護(hù)理文件的目的和作用護(hù)理文件的目的和作用糾紛原始證據(jù)、法律依據(jù) 了解工作情況、技術(shù)水平、 行為是非評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量第8頁(yè)/共96頁(yè)第9頁(yè)/共96頁(yè)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(一般、危重病人護(hù)理記錄單)、手術(shù)護(hù)理記錄單。第9頁(yè)/共96頁(yè)第10頁(yè)/共96頁(yè)書寫規(guī)范第10頁(yè)/共96頁(yè)第11頁(yè)/共96頁(yè)學(xué)術(shù)

3、語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫規(guī)范第11頁(yè)/共96頁(yè)第12頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)士書寫的病歷的責(zé)任。（用紅筆修改，并注明注明修改時(shí)間，修改時(shí)間，修改人簽名。）書寫規(guī)范第12頁(yè)/共96頁(yè)第13頁(yè)/共96頁(yè)據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。7、護(hù)理記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。書寫規(guī)范第13頁(yè)/共96頁(yè)第14頁(yè)/共96頁(yè)員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書寫規(guī)范第14頁(yè)/共96頁(yè)第15頁(yè)/共96頁(yè)理人或者關(guān)系人簽署同意書。書寫規(guī)范第15頁(yè)/共96頁(yè)第16頁(yè)/共96頁(yè)書寫規(guī)范第16

4、頁(yè)/共96頁(yè)第17頁(yè)/共96頁(yè)第17頁(yè)/共96頁(yè)第18頁(yè)/共96頁(yè)第18頁(yè)/共96頁(yè)第19頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第19頁(yè)/共96頁(yè)第20頁(yè)/共96頁(yè)只填寫日期。體溫單第20頁(yè)/共96頁(yè)第21頁(yè)/共96頁(yè)分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫單第21頁(yè)/共96頁(yè)第22頁(yè)/共96頁(yè)余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。體溫單第22頁(yè)/共96頁(yè)第23頁(yè)/共96頁(yè)體溫單轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于死亡于X時(shí)時(shí)X分的分的 方式表方式表達(dá)。達(dá)。 體溫符號(hào)：體溫符號(hào)：體溫用藍(lán)色筆描體溫用藍(lán)色筆描記記口溫用藍(lán)點(diǎn)表示口溫用藍(lán)點(diǎn)表示肛溫用藍(lán)圈表示肛溫用藍(lán)圈表示O腋溫用藍(lán)叉

5、表示腋溫用藍(lán)叉表示X第23頁(yè)/共96頁(yè)第24頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第24頁(yè)/共96頁(yè)第25頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第25頁(yè)/共96頁(yè)第26頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第26頁(yè)/共96頁(yè)第27頁(yè)/共96頁(yè)。體溫單第27頁(yè)/共96頁(yè)第28頁(yè)/共96頁(yè)黑筆畫體溫單第28頁(yè)/共96頁(yè)第29頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第29頁(yè)/共96頁(yè)第30頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第30頁(yè)/共96頁(yè)第31頁(yè)/共96頁(yè)體溫單第31頁(yè)/共96頁(yè)第32頁(yè)/共96頁(yè)上“臥床”等單位：公斤（kg）。體溫單第32頁(yè)/共96頁(yè)第33頁(yè)/共96頁(yè)可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。體溫單第33頁(yè)/共96頁(yè)第34頁(yè)/共96頁(yè)醫(yī)囑單第34頁(yè)/共96頁(yè)第35頁(yè)/共96頁(yè)醫(yī)囑單

6、第35頁(yè)/共96頁(yè)第36頁(yè)/共96頁(yè)醫(yī)囑單第36頁(yè)/共96頁(yè)第37頁(yè)/共96頁(yè)第37頁(yè)/共96頁(yè)第38頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第38頁(yè)/共96頁(yè)第39頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第39頁(yè)/共96頁(yè)第40頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第40頁(yè)/共96頁(yè)第41頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第41頁(yè)/共96頁(yè)第42頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第42頁(yè)/共96頁(yè)第43頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第43頁(yè)/共96頁(yè)第44頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第44頁(yè)/共96頁(yè)第45頁(yè)/共96頁(yè)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理記錄第45頁(yè)/共96頁(yè)第46頁(yè)/共96頁(yè)況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化及出入液量。護(hù)理記錄第46頁(yè)/共96頁(yè)第47頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第47頁(yè)/

7、共96頁(yè)第48頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第48頁(yè)/共96頁(yè)第49頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第49頁(yè)/共96頁(yè)第50頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第50頁(yè)/共96頁(yè)第51頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第51頁(yè)/共96頁(yè)第52頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄第52頁(yè)/共96頁(yè)第53頁(yè)/共96頁(yè)第53頁(yè)/共96頁(yè)第54頁(yè)/共96頁(yè)體溫脈搏繪制不清有涂改項(xiàng)目記錄不全不準(zhǔn)確出入量記錄不全 眉欄填寫不全第54頁(yè)/共96頁(yè)第55頁(yè)/共96頁(yè) 降溫后無(wú)重測(cè)記錄與醫(yī)生記錄不一致 虛假的記錄第55頁(yè)/共96頁(yè)第56頁(yè)/共96頁(yè) 醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)、不規(guī)范（執(zhí)行時(shí)間提前、皮不規(guī)范（執(zhí)行時(shí)間提前、皮試時(shí)間與長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間不符、試時(shí)間與長(zhǎng)期醫(yī)

8、囑時(shí)間不符、執(zhí)行后未簽名等）執(zhí)行后未簽名等）臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范；未執(zhí)行，但未及時(shí)注明范；未執(zhí)行，但未及時(shí)注明第56頁(yè)/共96頁(yè)第57頁(yè)/共96頁(yè) 護(hù)理記錄單 頁(yè)面不整潔、字跡不清頁(yè)面不整潔、字跡不清晰潦草，有涂改。晰潦草，有涂改。護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性護(hù)理記錄不完整，護(hù)理記錄不完整，缺乏連續(xù)性缺乏連續(xù)性第57頁(yè)/共96頁(yè)第58頁(yè)/共96頁(yè) 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)缺乏?？菩?，重點(diǎn)不突出缺乏?？菩裕攸c(diǎn)不突出護(hù)理陽(yáng)性體征、護(hù)理護(hù)理陽(yáng)性體征、護(hù)理安全相關(guān)內(nèi)容未記錄安全相關(guān)內(nèi)容未記錄健康教育缺乏針對(duì)性健康教育缺乏針對(duì)性第58頁(yè)/共9

9、6頁(yè)第59頁(yè)/共96頁(yè) 護(hù)理記錄單醫(yī)護(hù)記錄不相符醫(yī)護(hù)記錄不相符 簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、簽名潦草，難以辨認(rèn)等簽名潦草，難以辨認(rèn)等第59頁(yè)/共96頁(yè)第60頁(yè)/共96頁(yè) 護(hù)理記錄單眉欄項(xiàng)目填寫不全眉欄項(xiàng)目填寫不全頁(yè)面簽整潔、有涂改頁(yè)面簽整潔、有涂改第60頁(yè)/共96頁(yè)第61頁(yè)/共96頁(yè)第61頁(yè)/共96頁(yè)第62頁(yè)/共96頁(yè)第62頁(yè)/共96頁(yè)第63頁(yè)/共96頁(yè) 護(hù)理記錄第63頁(yè)/共96頁(yè)第64頁(yè)/共96頁(yè)康指導(dǎo)有效評(píng)估有效評(píng)估現(xiàn)存的現(xiàn)存的潛在的潛在的護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)第64頁(yè)/共96頁(yè)第65頁(yè)/共96頁(yè)第65頁(yè)/共96頁(yè)第66頁(yè)/共96頁(yè)第66頁(yè)/共96頁(yè)第67頁(yè)/共96頁(yè)第67頁(yè)

10、/共96頁(yè)第68頁(yè)/共96頁(yè)第68頁(yè)/共96頁(yè)第69頁(yè)/共96頁(yè)第69頁(yè)/共96頁(yè)第70頁(yè)/共96頁(yè)第70頁(yè)/共96頁(yè)第71頁(yè)/共96頁(yè)第71頁(yè)/共96頁(yè)第72頁(yè)/共96頁(yè)第72頁(yè)/共96頁(yè)第73頁(yè)/共96頁(yè)第73頁(yè)/共96頁(yè)第74頁(yè)/共96頁(yè)第74頁(yè)/共96頁(yè)第75頁(yè)/共96頁(yè)護(hù)理記錄的技巧培訓(xùn)：多讀、多看、多寫、多想第75頁(yè)/共96頁(yè)第76頁(yè)/共96頁(yè)*以日期和時(shí)間為序記錄并將以日期和時(shí)間為序記錄并將時(shí)間精確到分鐘時(shí)間精確到分鐘第76頁(yè)/共96頁(yè)第77頁(yè)/共96頁(yè)第77頁(yè)/共96頁(yè)第78頁(yè)/共96頁(yè)第78頁(yè)/共96頁(yè)第79頁(yè)/共96頁(yè)第79頁(yè)/共96頁(yè)第80頁(yè)/共96頁(yè)第80頁(yè)/共96頁(yè)第

11、81頁(yè)/共96頁(yè)士的職責(zé)第81頁(yè)/共96頁(yè)第82頁(yè)/共96頁(yè)第82頁(yè)/共96頁(yè)第83頁(yè)/共96頁(yè)可以替你負(fù)責(zé)。第83頁(yè)/共96頁(yè)第84頁(yè)/共96頁(yè)第84頁(yè)/共96頁(yè)第85頁(yè)/共96頁(yè)第85頁(yè)/共96頁(yè)第86頁(yè)/共96頁(yè)第86頁(yè)/共96頁(yè)第87頁(yè)/共96頁(yè)第87頁(yè)/共96頁(yè)第88頁(yè)/共96頁(yè)住院病案（病歷）其中由護(hù)住院病案（病歷）其中由護(hù)理人員負(fù)責(zé)理人員負(fù)責(zé)書寫的一部分。書寫的一部分。第88頁(yè)/共96頁(yè)第89頁(yè)/共96頁(yè)住院期間護(hù)理過(guò)程的住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄客觀記錄2患者的個(gè)人健康患者的個(gè)人健康資料資料患者民事權(quán)利、個(gè)人民事權(quán)利、個(gè)人隱私隱私第89頁(yè)/共96頁(yè)第90頁(yè)/共96頁(yè)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單(一般、危重病人護(hù)理記錄單)、手術(shù)護(hù)理記錄單。第