水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡

1、 水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡 體液是機(jī)體的重要組成部分，含量約占機(jī)體總重量的60%n細(xì)胞內(nèi)液：是細(xì)胞內(nèi)各種生物化學(xué)反應(yīng)進(jìn)行的場所n細(xì)胞外液：是每一個(gè)細(xì)胞生活的具體環(huán)境，稱為內(nèi)環(huán)境，分為血漿和組織間液n各種體內(nèi)、外因素導(dǎo)致液體量的不穩(wěn)定，稱為水平衡紊亂n體液中的電解質(zhì)成分不穩(wěn)定，稱為電解質(zhì)紊亂n體液中酸堿度不穩(wěn)定，稱為酸堿紊亂 一般所說的水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是指細(xì)胞外液的變化，且主要是血漿的變化水代謝紊亂水代謝紊亂水的正常代謝n細(xì)胞內(nèi)液含水量約占體重的40%，細(xì)胞外液約占20%；水平衡紊亂主要是指細(xì)胞外液的變化n水以自由水、結(jié)合水、不易流動(dòng)水三種狀態(tài)存在于體內(nèi)n水的生理功能

2、：調(diào)節(jié)體溫、溶解作用、運(yùn)輸物質(zhì)、促進(jìn)化學(xué)反應(yīng)、潤滑、營養(yǎng)n水的攝入：食物和飲料、內(nèi)生水n水的排出：腎臟、皮膚(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、腸道(150ml/日) 脫水脫水n臨床上根據(jù)血清鈉濃度的高低，將脫水分為：等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水n不同類型脫水的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果不同n尿量、血壓、皮膚改變、中心靜脈壓是判斷脫水和有效血容量不足的有效指標(biāo) 治療治療n補(bǔ)液總量 =已丟失的液體量+每日生理需要量（約1500ml）+當(dāng)日額外丟失量n失水常伴有血鈉升高 所需補(bǔ)液量=原體重0.6 （1-140mmol/L所測血鈉濃度） 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n頭8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算出

3、來的總補(bǔ)夜量的1/2，血鈉濃度下降不超過15mmol/L，即每小時(shí)下降2mmol/L。n有低血容量休克時(shí)，應(yīng)首先同時(shí)給予膠體和等張電解質(zhì)溶液。n脫水不僅是水的丟失，也包括電解質(zhì)的丟失，因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂同時(shí)進(jìn)行。n不論何種類型的脫水，都可能因?yàn)槊撍蛏?，甚至并發(fā)腎功能不全，因此補(bǔ)液初期不宜使用含鉀溶液；當(dāng)尿量30ml/H，根據(jù)血鉀結(jié)果酌情補(bǔ)充。n不同類型的脫水應(yīng)選用不同的溶液：低滲性脫水補(bǔ)充等滲氯化鈉溶液或高滲氯化鈉溶液；等滲性脫水在補(bǔ)充生理鹽水的同時(shí)補(bǔ)充5%或10%葡萄糖溶液；高滲性脫水應(yīng)選用1/2張電解質(zhì)溶液或3:2:1溶液。n補(bǔ)液總量應(yīng)包括繼續(xù)丟失量和生理需要量。繼續(xù)丟失量應(yīng)

4、注意繼續(xù)丟失的性質(zhì)，生理需要量不低于1500ml/日，以水或葡萄糖為主。n補(bǔ)液原則為先快后慢，補(bǔ)液同時(shí)需密切觀察周圍循環(huán)狀況，如血壓、脈搏、尿量等。n胃腸道補(bǔ)液是最安全有效的方法，能口服者盡量口服，不能口服應(yīng)盡早予胃管鼻飼，口服補(bǔ)液原則與靜脈補(bǔ)液相同。有效循環(huán)血容量不足的判斷有效循環(huán)血容量不足的判斷n尿量n血壓n皮膚改變n脈搏n中心靜脈壓尿量尿量n臨床上常將尿量作為體液量是否充足的指標(biāo)，由于在機(jī)體循環(huán)不穩(wěn)定的情況下，腎臟血液循環(huán)首先受到影響，因此一般認(rèn)為尿量對血容量是否充足的判斷非常準(zhǔn)確n正常情況下需500ml尿液才能將機(jī)體的代謝產(chǎn)物排出，少于500ml/日作為少尿標(biāo)準(zhǔn)， 1500ml/日左右

5、比較合適，低于1000ml多意味著細(xì)胞外液量的減少n但創(chuàng)傷患者，腎臟吸收鈉、水能力顯著增強(qiáng)，尿量在1000ml時(shí)也不一定真正存在血容量的不足n糖尿病或應(yīng)急性糖尿病患者，由于存在高滲性利尿，盡管尿量達(dá)到1500ml，也可能存在明顯的血容量不足血壓血壓n血壓降低常作為判斷血容量是否充足的標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上常忽視血壓的實(shí)際意義。血壓降低有多種原因：血容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、嚴(yán)重酸中毒、血管張力下降等，絕大多數(shù)是血容量不足引起，這時(shí)常伴有尿量明顯減少。臨床上處理時(shí)習(xí)慣于用升壓藥治療，且在效果不好時(shí)，不斷加大升壓藥劑量和補(bǔ)液速度，而隨著病情的惡化，多出現(xiàn)水腫，因此又出現(xiàn)一邊升壓一邊利尿的情況，結(jié)

6、果病情進(jìn)一步惡化，甚至死亡。出現(xiàn)這種情況，主要忽略了以下情況：n血壓下降是有效血容量不足的表現(xiàn)，盡管可能存在嚴(yán)重的水腫，但這僅僅意味著組織間液增多，有效血容量仍然嚴(yán)重不足，隨著水腫的加重，對循環(huán)的影響會(huì)進(jìn)一步加大，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，主要處理不是升壓和利尿，而是迅速補(bǔ)充膠體，擴(kuò)充血容量，最好是血漿和白蛋白，或低右。n在血容量不足的情況下，腎小球?yàn)V過率顯著下降，此時(shí)利尿是無效的；若利尿有效，則進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，導(dǎo)致惡性循環(huán)。皮膚改變n皮膚蒼白多意味著血容量不足，這對青壯年和無皮膚病變的患者價(jià)值較大，對老年人價(jià)值有限，因老年人皮膚比較蒼老、皺縮，因此皮膚蒼白對判斷貧血和血容量不足并不可靠。若

7、出現(xiàn)皮膚花斑樣改變，則多意味著周圍循環(huán)的嚴(yán)重障礙n皮溫對循環(huán)狀態(tài)的判斷比較可靠，四肢末梢溫暖往往表示循環(huán)血量充足，肢端發(fā)涼意味著循環(huán)功能不良。檢查手背靜脈也非常有價(jià)值，如果手下垂45s，手背靜脈不充盈，表示循環(huán)血容量不足；若舉手45s，手背靜脈不排空，表示循環(huán)血容量過多脈搏脈搏n循環(huán)血容量不足出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、增快，但單純脈搏增快受許多因素的影響，對診斷血容量不足價(jià)值不大中心靜脈壓中心靜脈壓n一般認(rèn)為中心靜脈壓對判斷血容量是否充足非?？煽?，中心靜脈壓下降，血容量不足；反之，血容量增加。實(shí)際上影響中心靜脈壓的因素也很多，其特異性也相應(yīng)受到影響n機(jī)械通氣壓力較高、胸肺手術(shù)用固定帶固定后、大量腹水患者，

8、胸腔負(fù)壓顯著下降，中心靜脈壓可明顯升高n機(jī)械通氣壓力不足、急性左心衰、急性肺組織病變、大氣道阻塞等原因?qū)е潞粑鰪?qiáng)增快時(shí)，胸腔負(fù)壓顯著升高，中心靜脈壓可明顯下降 水中毒水中毒n入水量超過機(jī)體的排水量，細(xì)胞外液量增加，血漿和組織間液的電解質(zhì)和蛋白質(zhì)等溶質(zhì)被稀釋，血漿滲透壓降低，水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥。鈉離子代謝紊亂鈉離子代謝紊亂鈉離子的正常代謝鈉離子的正常代謝n鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一。每千克體重含鈉量約為60moln分布：約有44%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞內(nèi)液，47%在骨骼，骨骼中的鈉一部分可交換，一部分不可交換?？傮w可交換鈉在70%以上n來源：飲食攝入和消化道分泌液的重吸

9、收，鈉在腸道的吸收相當(dāng)完全n腎臟具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)鈉離子代謝的能力，但有一定的時(shí)間滯后性，一般48小時(shí)后才達(dá)到高峰 低鈉血癥低鈉血癥 有七種類型：n急性失鈉性低鈉血癥n慢性失鈉性低鈉血癥n急性稀釋性低鈉血癥n慢性稀釋性低鈉血癥n轉(zhuǎn)移性低鈉血癥n無癥狀性低鈉血癥n假性低鈉血癥低鈉血癥的分類低鈉血癥的分類急性失鈉性低鈉血癥急性失鈉性低鈉血癥n急性鈉離子紊亂主要通過滲透壓和血容量的變化導(dǎo)致臨床癥狀，表現(xiàn)為血容量不足或神經(jīng)-精神癥狀，應(yīng)迅速恢復(fù)血容量和血漿滲透壓n補(bǔ)鈉量（mmol）=（142-實(shí)測值）體重（kg） 0.2+繼續(xù)丟失量 生理鹽水500ml77mmol/L氯化鈉 先給2/3，根據(jù)電解質(zhì)情況，酌

10、情補(bǔ)充n低鈉血癥常同時(shí)伴有低鉀，需優(yōu)先補(bǔ)鉀 慢性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥n發(fā)病速度較慢，程度較輕n慢性缺鈉患者，鈉丟失量大。除細(xì)胞內(nèi)鈉丟失外，骨骼鈉也被動(dòng)用n補(bǔ)鈉量：按以上公式計(jì)算，結(jié)果2倍n慢性缺鈉，機(jī)體有一定的適應(yīng)和代償，補(bǔ)鈉速度不宜快，時(shí)間要長急性稀釋性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥n多為醫(yī)源性，以預(yù)防為主n禁水 常忽略食物中水的攝入、胃腸道營養(yǎng)液、牛奶等n補(bǔ)鈉：以口服為主，靜脈補(bǔ)充應(yīng)嚴(yán)格控制速度，高滲氯化鈉可迅速緩解細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，減輕細(xì)胞水腫n利尿：選擇速尿等髓襻利尿劑，甘露醇等滲透性利尿劑超濾組織間液，使血容量增加，可暫時(shí)加重稀釋性低鈉血癥，應(yīng)慎用。n轉(zhuǎn)移性低鈉血癥需要糾正

11、導(dǎo)致低鈉血癥的原發(fā)因素，而不是補(bǔ)鈉n假性低鈉血癥是血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，導(dǎo)致鈉濃度下降。常見于高脂血癥、高球蛋白血癥，無需補(bǔ)鈉n無癥狀性低鈉血癥主要見于正常妊娠和慢性消耗性疾病等，一般無需處理慢性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥COPD合并高碳酸血癥，低鈉原因：n利尿劑致鈉排出增加n攝入減少n水潴留n腎小管保鈉作用減弱，鈉、氯排出增加n機(jī)械通氣后迅速糾正呼酸，pH值升高，鉀離子下降，導(dǎo)致鈉泵活性降低，血鈉下降。故低鉀血癥、低鈉血癥常同時(shí)存在。n低鉀血癥合并輕度低鈉血癥：只需補(bǔ)鉀n低鉀血癥合并中度低鈉血癥：以補(bǔ)鉀為主，少量補(bǔ)鈉n低鉀血癥合并嚴(yán)重低鈉血癥：鈉、鉀同時(shí)補(bǔ)充，

12、以補(bǔ)鉀為主n單純低鈉血癥、血鉀正常低限水平：補(bǔ)鈉的同時(shí)補(bǔ)鉀n低鈉合并高鉀：補(bǔ)鈉后血鉀會(huì)下降頑固性低鈉血癥頑固性低鈉血癥 在慢性呼衰患者中，部分患者按細(xì)胞外液的缺鈉量補(bǔ)充氯化鈉，仍無法補(bǔ)足，稱“頑固性低鈉血癥”n骨骼鈉、細(xì)胞內(nèi)液鈉丟失n腎小管代償性排氯增加、保鈉作用減弱，導(dǎo)致治療效果降低n采用加倍量補(bǔ)充可基本恢復(fù)至正常低限水平補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（142-實(shí)測值）體重（Kg） 0.2 2n第一天補(bǔ)充2/3，次日補(bǔ)充1/3注意：注意：n速度：24小時(shí)均勻輸入，血鈉升高速度以每小時(shí)1-2mmol/L為宜n心功能不全或明顯稀釋性低鈉時(shí)，補(bǔ)鈉量可適當(dāng)減少，糾正時(shí)間也相應(yīng)延長n10%NaCl 20-4

13、0ml+NS或5%GNS 500ml VD 濃度一般不需超過2%（理論上可達(dá)3%） 同時(shí)口服10% NaCl 30-40ml/日高鈉血癥高鈉血癥分型n急性高鈉性高鈉血癥n慢性高鈉性高鈉血癥n急性濃縮性高鈉血癥n慢性濃縮性高鈉血癥n轉(zhuǎn)移性高鈉血癥急性高鈉性高鈉血癥急性高鈉性高鈉血癥原因n含鈉物質(zhì)補(bǔ)充過多n嚴(yán)重組織、器官損傷，出汗和呼吸道水分排出較多n應(yīng)激狀態(tài)：醛固酮分泌增多，鈉、水潴留n高血糖：產(chǎn)生滲透性利尿n顱腦損傷、腦血管意外、垂體腫瘤：下丘腦和垂體激素分泌異常治療n利尿：髓襻利尿劑n限鈉n補(bǔ)水：口服、鼻飼最安全，也可用5%GSn血透血鈉濃度下降速度：每小時(shí)1-2mmol/L急性濃縮性高鈉血

14、癥急性濃縮性高鈉血癥實(shí)質(zhì)上是高滲性脫水n口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)充5%GSn低血容量休克時(shí)，快速給予膠體和等張電解質(zhì)溶液。第1小時(shí)補(bǔ)充10002000mln先快后慢，觀察周圍循環(huán)狀況：血壓、脈搏、尿量鉀離子代謝紊亂鉀離子代謝紊亂鉀離子的正常代謝鉀離子的正常代謝n鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液中含量最高的陽離子，約占陽離子總量的98%n攝入：飲食和胃腸道分泌液，從胃腸道進(jìn)入體內(nèi) 消化液的含鉀量非常大，消化液的丟失和飲食不佳是發(fā)生低鉀的最常見原因n排出：以腎臟排出為主，也可從糞便、汗液排出n機(jī)體調(diào)節(jié)鉀離子有2個(gè)環(huán)節(jié)：一是細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)：血液中的鉀80%進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，但速度慢，約15小時(shí)才能達(dá)到平衡；二是通過腎臟的分泌和重

15、吸收低鉀血癥低鉀血癥分型n急性失鉀性低鉀血癥n慢性失鉀性低鉀血癥n轉(zhuǎn)移性低鉀血癥n稀釋性低鉀血癥急性失鉀性低鉀血癥急性失鉀性低鉀血癥治療n去除致病因素，恢復(fù)正常飲食n補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（mmol/L）=（4.2-實(shí)測值）體重（Kg）0.6+繼續(xù)丟失量+生理需要量 第一天補(bǔ)充2/3，次日補(bǔ)充1/3；常用5%GS 500ml+10%KCl 15ml 控制速度，先快后慢，均勻輸入 血鉀濃度正常后，仍需補(bǔ)充氯化鉀溶液數(shù)日n口服保鉀利尿劑n方法：以口服為主，輕、中、重分別補(bǔ)鉀3、6、9g慢性失鉀性低鉀血癥慢性失鉀性低鉀血癥治療n補(bǔ)鉀速度無需過快，每日升高0.2-0.4mmol即可n中重度低鉀血癥應(yīng)避免鈉的攝入

16、n鉀濃度正常后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀1周左右，甚至更長n常伴有低鎂血癥，需同時(shí)補(bǔ)充鎂離子慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥慢性高碳酸血癥伴低鉀血癥原因n鉀攝入減少n腎臟保鉀功能差+利尿n腎功能代償性排氯增多、排鉀增多n鉀轉(zhuǎn)移：呼衰糾正后，pH值上升，鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)治療n預(yù)防nPaCO2緩慢下降 pH上升0.1，血鉀濃度下降0.1mmol/Ln補(bǔ)鉀：呼酸，鉀濃度中等水平時(shí)，即可補(bǔ)鉀高鉀血癥高鉀血癥分型n急性鉀增多性高鉀血癥n慢性鉀增多性高鉀血癥n轉(zhuǎn)移性高鉀血癥n濃縮性高鉀血癥主要原因n入量增多n排出減少n分布異常n各種情況的高鉀血癥都應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)通過靜脈給予足夠的熱量和氨基酸，保持正氮平衡n治療原發(fā)病和避免誘

17、發(fā)因素是治療高鉀血癥的最根本措施急性鉀增多性高鉀血癥急性鉀增多性高鉀血癥治療應(yīng)采取綜合措施n對抗鉀對心肌的毒性作用鈣鹽的應(yīng)用：心律不齊時(shí)，10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注；可維持30-60min；最多2次；已用或擬用洋地黃者要限制使用。鈉鹽：高滲鹽水抗心律失常藥物n促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)5%NaHCO3 100ml 靜滴極化液：10%GS+胰島素 3-4：1n促進(jìn)鉀排出：利尿劑、血透1)控制鉀攝入：嚴(yán)格控制飲食，靜脈補(bǔ)充熱量和氨基酸n慢性鉀增多性高鉀血癥，機(jī)體有一定的適應(yīng)和代償，治療時(shí)應(yīng)使血鉀水平逐漸下降，否則可能使細(xì)胞內(nèi)外的離子梯度加大，加重臨床癥狀n濃縮性高鉀血癥是血液濃縮（脫水）所致，治療原

18、則是迅速增加補(bǔ)液量nCOPD呼衰合并高鉀血癥，主要是轉(zhuǎn)移性高鉀血癥，但多存在細(xì)胞內(nèi)缺鉀，治療不當(dāng)易發(fā)生低鉀血癥n高鉀血癥合并低鈉血癥：實(shí)質(zhì)上是低鈉血癥導(dǎo)致鈉泵活性減弱，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。治療核心是補(bǔ)鈉氯離子代謝紊亂氯離子代謝紊亂n氯離子紊亂常常是其他陽性離子和酸堿紊亂的伴隨結(jié)果n低氯血癥：低鈉或低鉀血癥合并低氯血癥轉(zhuǎn)移性低氯血癥n高氯血癥：原發(fā)性高氯血癥伴高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高氯血癥低氯血癥低氯血癥n低鈉血癥或低鉀血癥合并低氯血癥： 大部分低氯血癥同時(shí)合并低鈉血癥或低鉀血癥，治療上選用NaCl或KCl，按補(bǔ)鈉原則或補(bǔ)鉀原則治療時(shí)，同時(shí)也在補(bǔ)充氯離子n轉(zhuǎn)移性低氯血癥： 慢性呼酸患者高HCO3-，因電

19、中和使Cl-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腎臟重吸收高HCO3-增加，Cl-排出增多。治療原發(fā)病、補(bǔ)鈉或補(bǔ)鉀高氯血癥高氯血癥n原發(fā)性高氯血癥： 多同時(shí)伴有高鈉血癥，且程度平行。治療：按高鈉血癥處理n轉(zhuǎn)移性高氯血癥： 實(shí)質(zhì)上是高氯性酸中毒， HCO3-降低，導(dǎo)致Cl-繼發(fā)性升高。治療：補(bǔ)充HCO3- 。酸酸 堿堿 失失 衡衡常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)pH值值pH：是指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)是反映體液總酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響正常值：動(dòng)脈血：7.35-7.45 平均值：7.40 靜脈血較動(dòng)脈血低0.03-0.05pH7.45時(shí)為堿血癥，pH45mmHg，應(yīng)考慮呼酸或代堿的呼吸代償當(dāng)PaCO2SB見于代

20、堿或呼酸代償；AB16mmol/L常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)潛在潛在HCO3-潛在HCO3-是晚近提出的新概念，指并存高AG代酸時(shí)，排除高AG對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+AG意義：可揭示高AG代酸+代堿、三重酸堿失衡（TABD）中代堿的存在若忽視計(jì)算AG和潛在HCO3-，常可延誤混合型酸堿失衡中的代堿的判斷常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)潛在潛在HCO3-要理解上述意義，必須牢記：高Cl-性代酸： Cl-=HCO3-，AG不變 高AG代酸： AG= HCO3-，Cl-不變代堿和呼酸時(shí)HCO3-代償升高，符合 HCO3-=Cl-，AG不變呼堿時(shí)HCO3-代償下降，符

21、合 HCO3-=Cl-，AG不變常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)潛在潛在HCO3-根據(jù)上述代償規(guī)律，以呼酸型TABD為例呼酸引起的HCO3-代償升高：符合 HCO3-=Cl-高AG代酸： AG=HCO3-代堿：HCO3-=Cl-三者混合，必須符合： HCO3-=Cl-+AGu實(shí)測HCO3-反映了呼酸的代償性HCO3-；代堿的原發(fā)性HCO3-；高AG代酸的原發(fā)HCO3-常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)潛在潛在HCOHCO3 3- -為了正確反映高AG代酸時(shí)等量HCO3-下降，提出了潛在 HCO3-的概念。潛在HCO3-（本應(yīng)該有的HCO3-）=實(shí)測HCO3-+AG在判斷TABD時(shí)，應(yīng)該用潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HC

22、O3-值相比，而不應(yīng)用實(shí)測HCO3-潛在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中代堿的存在常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)肺泡動(dòng)脈氧壓差肺泡動(dòng)脈氧壓差肺泡動(dòng)脈氧壓差(AaDO2):肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓在數(shù)值上存在一個(gè)差值是判斷肺換氣功能的依據(jù)AaDO2 = 150 - PaCO2/0.8 - PaO2 150=（760mmHg-47mmHg）0.21，760mmHg為大氣壓，47mmHg為肺泡內(nèi)水蒸氣壓力，0.8為呼吸商正常值：15mmHg以下影響因素：通氣/血流，氣體彌散力，靜脈性分流常用考核指標(biāo)常用考核指標(biāo)肺泡動(dòng)脈氧壓差肺泡動(dòng)脈氧壓差影響AaDO2的因素：通氣/血流：肺炎、COP

23、D氣體彌散力：間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化靜脈性分流：ARDS、廣泛肺不張（早期）氣體交換指標(biāo)與酸堿平衡指標(biāo)氣體交換指標(biāo)與酸堿平衡指標(biāo)氣體交換指標(biāo)PaO2氧分壓80-100mmHgSaO2氧飽和度95以上%PaCOPaCO2 2CO2分壓35-45mmHg酸堿平衡指標(biāo)pHpH值7.35-7.45HCO3-碳酸氫根22-27mmol/LBE堿剩余-3 +3mmol/L血?dú)夥治鰞x測定項(xiàng)目血?dú)夥治鰞x測定項(xiàng)目直接測定內(nèi)容計(jì)算所得內(nèi)容推算其他內(nèi)容PaO2SaO2AaDO2PaCO2HCO3-CaO2（血氧含量）pHBEQT(心排血量) 判斷步驟判斷步驟n驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無誤差n根據(jù)pH、PaCO2、HCO3，

24、初步判定何型酸堿失衡n應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，是否存在雙重酸堿失衡n計(jì)算AG （只有存在高AG時(shí)，才計(jì)算潛在HCO3-） 以潛在HCO3-與預(yù)計(jì)值對比，判斷是否存在TABDn結(jié)合臨床判斷 分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化n酸堿失衡代償必須遵循以下規(guī)律：lHCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化，均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化l原發(fā)失衡變化必大于代償變化n由以上規(guī)律，可得出下面三個(gè)結(jié)論：l原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿lHCO3-、PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在lHCO3-、PaCO2有明顯異常，但pH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 分析單純性或混合性

25、酸堿失衡分析單純性或混合性酸堿失衡nPaCO2升高伴有HCO3-下降，肯定呼酸并代酸nPaCO2下降伴有HCO3-升高，肯定呼堿并代堿nPaCO2和HCO3-明顯異常，但pH正常，應(yīng)考慮為混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診，可用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算nPaCO2升高或下降伴有HCO3-同向升高或下降，應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，若代償變化落在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)，為單純酸堿失衡；若代償變化落在預(yù)計(jì)范圍外，超出上限的，合并有代堿或呼酸，低于下限的，合并有代酸或呼堿 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式n呼酸：急性：代償引起HCO3-升高3-4mmol/L 慢性：HCO3-=0.35PaCO25.58n呼堿：急性：HCO3-=0.2

26、PaCO22.5 慢性：HCO3-=0.5PaCO22.5n代酸： PaCO2=1.5HCO3-+82n代堿： PaCO2=0.9HCO3-5 計(jì)算計(jì)算AGAGn根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)，計(jì)算AG（=Na+-HCO3- - Cl-）nAG16mmol/L時(shí)，計(jì)算潛在HCO3-，是否存在TABDnAG16mmol/L時(shí)，無需繼續(xù)運(yùn)算 結(jié)合臨床，綜合判斷結(jié)合臨床，綜合判斷n動(dòng)脈血?dú)夥治鰧λ釅A失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)鈭?bào)告單作出判斷，有時(shí)難免有錯(cuò)。為使診斷符合病人情況，必須結(jié)合臨床及多次血?dú)夥治鼋Y(jié)果的動(dòng)態(tài)觀察，綜合判斷n舉例：舉例： pH:7.45 HCO3-:35mmol/L PaCO2:52

27、mmHg 初步判斷為代堿，應(yīng)用代償公式：PaCO2=0.9HCO3-5 沒有呼酸或呼堿 結(jié)合臨床，綜合判斷結(jié)合臨床，綜合判斷 結(jié)合病史，該患者為肺心病病人，原動(dòng)脈血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染治療后，病情明顯改善。 故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也稱之為CO2排出后堿中毒。 實(shí)例判斷實(shí)例判斷 一慢性肺結(jié)核患者，訴近期咳嗽加劇，咳痰增多，痰呈黃色，氣喘加重。查體：兩肺均可聞及濕性羅音。胸片示兩肺多發(fā)空洞伴液平。電解質(zhì)K+：3.90mmol/L，Na+： 148mmol/L，Cl-：87mmol/L。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如右。 實(shí)例判斷實(shí)例判斷n根據(jù)pH5.3KPa(40mmHg)及慢性肺結(jié)核患者，初步

28、判斷為慢性呼酸n應(yīng)用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式 HCO3- =0.35PaCO25.58=0.35(12.287.5- 40)5.58=12.66-23.82n預(yù)計(jì)HCO3-=標(biāo)準(zhǔn)HCO3-+HCO3-=24+HCO3-=36.66-47.82n實(shí)測HCO3-為40mmol/L，落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)。 判斷：單純慢性呼酸。 實(shí)例判斷實(shí)例判斷n計(jì)算AG： AG=Na+-ClHCO3-=148-87-40=21 16，存在高AG代酸nAG=實(shí)測AG-標(biāo)準(zhǔn)AG=21-16=5n潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+AG=40+5=45n以潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-比較： 預(yù)計(jì)HCO3-=36.6647.82，

29、潛在HCO3- 為45mmol/L，落在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性堿中毒n最后診斷：慢性呼酸合并高AG代酸 酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)n明確原因，病因治療 酸堿失衡必定有各種原因，不能僅根據(jù)pH值治療。相反，即使pH值正常，也可能存在酸堿失衡。首先應(yīng)確定酸堿失衡類型，其次應(yīng)盡力明確發(fā)生的原因，病因治療是最根本的。由于肺泡通氣量低所導(dǎo)致的呼酸，不需要給堿性藥物。n呼酸使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)注意HCO3-值 慢性呼酸常伴有HCO3-明顯升高。呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，PaCO2急劇下降，而由腎臟代償?shù)腍CO3-不能立即排出體外，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的堿中毒。 酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)n

30、pH值7.15以下或HCO3- 10 mmol/L以下的代酸，應(yīng)給予堿性藥物 補(bǔ)堿量計(jì)算公式HCO3-mEg=-BE體重(Kg)0.2 因?yàn)?%NaHCO3 20ml= 12mEg 故上式可變?yōu)椋?5%NaHCO3（ml）= -BE 體重(Kg)0.22012 =-BE體重(Kg)3 先半量給予，再根據(jù)pH值補(bǔ)充。因?yàn)镹aHCO3可造成一過性CO2增加，因此必須在確保通氣情況下給堿性藥物 酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)酸堿失衡治療的注意事項(xiàng)n治療酸中毒時(shí)，注意低鉀血癥 酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液的H+移向細(xì)胞內(nèi)，K+、Na+外移；糾正酸中毒后，pH上升，細(xì)胞外K+、Na+移向細(xì)胞內(nèi)，可能發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。n治療堿中毒時(shí)，多需要補(bǔ)鉀 堿中毒治療：補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、精氨酸或醋氮酰胺水、電解質(zhì)和酸堿失衡的防治原則水、電解質(zhì)和酸堿失衡的防治原則n重視預(yù)防n去除病因，治療原發(fā)病n熟悉病理生理過程，抓住主要矛盾n細(xì)心調(diào)整n快慢適中n加強(qiáng)監(jiān)測重視預(yù)防重視預(yù)防 各種疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中都可能發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，