醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書范本

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請人：XX醫(yī)院（蓋章）申請時間：2010年09月30日福建省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX醫(yī)院許可證有效期至X年X月X日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（3）隸屬中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬其他（3）主管單位名稱：XX醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)政府辦非營利性非政府辦非營利性營利性（3）服務(wù)對象社會內(nèi)部境外人員社會+境外（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：XXX電話：XXX傳真：XXX郵政編碼：XXX法定代表人姓名：張三性別：口男女主要負(fù)責(zé)人姓名：李四性別：口男女出生年月：

2、X年X月專業(yè)：XX出生年月：X年X月專業(yè)：臨床職務(wù)：院長職稱：XX職務(wù)：副院長職稱：主任醫(yī)師最高學(xué)歷：本科最高學(xué)歷：本科占地面積M2建筑面積M2其中業(yè)務(wù)用房面積M2資金總計(jì)力兀固定資金萬元流動資金力兀注冊資金力兀服務(wù)方式口門診口急診口住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張核準(zhǔn)的診療科目：內(nèi)科、外科人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士四約人員

3、主任四菊師副主任四菊師主管四約師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥土主行西約師副主任西約

4、師主管西約師西約師西約土主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員其它人員高級職稱中級職稱無職稱工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)期間業(yè)務(wù)開展情況上一年度業(yè)務(wù)工作概況K務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)除開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款Gm門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬元）基本工資人員開支獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修儀器折舊其他平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）;平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用