外傷病程記錄-病例紙

1、2010年8月15日，1:30首次病程記錄患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識(shí)障礙1天”為代主訴于2010年8月15日，0:30由唐河縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入。家屬代訴：患者于1天前在交通意外中傷及頭、胸、牌部、右上肢、左下肢等處，具體受傷機(jī)制不詳，受傷后情況不詳，被他人送至唐河縣人民醫(yī)院；診治不詳，患者嘔吐出胃內(nèi)容物約100ml,非噴射性，無(wú)四肢抽搐、二便失禁等癥狀，來(lái)我院，行頭胸部CT（2010年8月14日，p0141930）檢查示：左側(cè)半球內(nèi)可見(jiàn)多處團(tuán)塊狀高密度灶，右側(cè)潁葉內(nèi)亦可見(jiàn)混雜密度灶，右側(cè)潁骨顱板下可見(jiàn)梭形高密度灶，縱裂池內(nèi)可見(jiàn)高密度鑄型，顱底池變窄，腦干受壓，

2、中線(xiàn)右移位，右側(cè)潁骨可見(jiàn)骨折線(xiàn)。左肺野可見(jiàn)高密度團(tuán)片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見(jiàn)積液。以“顱腦損傷”收住我科。入院查體：T37.0C,P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，煩躁，查體不合作，GCSi分（E1M1V3）5分。頭右潁頂部見(jiàn)一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動(dòng)感不明顯；雙眼瞼青無(wú)紫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見(jiàn)異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見(jiàn)不規(guī)則形皮膚缺損，深達(dá)皮下，有

3、滲出；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。擬診討論：初步診斷：一、重型內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷：1、左額葉、雙潁葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血月中；2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右潁部硬膜外血月中；4、右側(cè)潁骨骨折，右中顱底骨折；5、右潁頂部頭皮血月中；二、合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）左肺挫裂傷并左側(cè)胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。診斷依據(jù)：1、病史：頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識(shí)障礙1天；2、臨床癥狀體征：BP100/65mmHg,中度昏迷，煩躁，GCSi

4、分（E1M1V3）5分；頭右潁頂部見(jiàn)一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動(dòng)感不明顯；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出；頸抵抗，腦膜刺激征；左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著；牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見(jiàn)不規(guī)則形皮膚缺損，深達(dá)皮下，有滲出；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱；生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性；3、頭胸部CT檢查。鑒別診斷：1、慢性硬膜下血月中：患者急性起病，頭顱CT檢查顱板下未見(jiàn)帶狀低密度影；2創(chuàng)傷性窒息：患者無(wú)窒息病史，面頸部未見(jiàn)散在出血點(diǎn)；3、硬膜外

5、血月中：患者無(wú)昏迷一清醒一昏迷過(guò)程，頭顱CT未梭形高密度影。診療計(jì)劃：1、脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；2、積極完善相關(guān)輔助檢查；3、密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT,必要時(shí)手術(shù)治療；4、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；5、醫(yī)患溝通：向患者家屬講明疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)，有血月中量增大或其他部位新發(fā)血月中的可能,家屬表示理解并簽字；6、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房后根據(jù)指示作進(jìn)一步處理。支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月15日，9:30張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院當(dāng)日，張建黨主任醫(yī)師診視病人：復(fù)習(xí)病例，為患者做詳細(xì)的體格檢查：中度昏迷，煩躁，GCSi分(E1M1V3)5分；頭右潁頂

6、部血月中存在，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道無(wú)淡紅色血性液流出。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出少；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患外傷史明確，癥狀典型，體征直觀，有血月中量增大或其他部位新發(fā)血月中的可能。今日復(fù)查頭胸部CT示左潁葉血月中量增加；張建黨主任指示：密切觀察病情變化，今日復(fù)查頭顱CT,必要時(shí)手術(shù)治療。科主任指示已執(zhí)行，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：

7、2010年8月15日，10:00術(shù)前小結(jié)精心整理患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、牌部、右上肢、左下肢外傷后意識(shí)障礙1天”為代主訴于2010年8月15日，0:30由唐河縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入。查體：BP100/65mmHg,中度昏迷，煩躁，GCSi分（E1M1V3）5分；頭右潁頂部見(jiàn)一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動(dòng)感不明顯；雙眼瞼青無(wú)紫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見(jiàn)異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見(jiàn)不規(guī)則形皮膚缺損，深

8、達(dá)皮下，有滲出；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。今日復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額潁部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周?chē)杏埃髠?cè)側(cè)腦室受壓，中線(xiàn)略右移。右側(cè)潁骨顱板下可見(jiàn)條狀略高密度影。左肺野可見(jiàn)高密度團(tuán)片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見(jiàn)積液。保守治療效差，左側(cè)額潁葉腦挫裂傷水月中明顯，出現(xiàn)手術(shù)指征。術(shù)前診斷：一、重型內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷：1、左額葉、雙潁葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血月中；2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右潁部硬膜下血月中；4、右側(cè)潁骨骨折，右中顱底骨折；5、右潁頂部頭皮血月中；二、合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）

9、左肺挫裂傷并左側(cè)胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。擬行左側(cè)改良翼點(diǎn)入路左側(cè)額潁葉血月中清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：通知手術(shù)室，術(shù)區(qū)備皮，肌注術(shù)前針，術(shù)前談話(huà)、配血。術(shù)中注意仔細(xì)操作，嚴(yán)密止血，徹底清除血月中及壞死腦組織，保護(hù)正常腦組織。主治醫(yī)師：2010年8月15日，16:30術(shù)后首次病程記錄今在插管全麻下行“左側(cè)改良翼點(diǎn)入路左額潁葉血腫清除去骨瓣減壓術(shù)”。取左側(cè)改良翼點(diǎn)入路切口長(zhǎng)約18.0cm,開(kāi)骨窗約8.0cm乂7.0cmi腦壓高，腦博動(dòng)消失，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，見(jiàn)左額潁葉腦挫裂傷出血，顱內(nèi)血月中總量約40ml,徹底清除血

10、月中及挫傷無(wú)生機(jī)腦組織，嚴(yán)密止血，沖洗無(wú)活動(dòng)性出血，腦搏動(dòng)恢復(fù)，腦壓不高，人工神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜，嚴(yán)密止血，慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，皮瓣復(fù)位，逐層關(guān)顱；術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中止血嚴(yán)密,精心整理出血不多，約300ml,未輸血。術(shù)后病人昏迷，送NICU繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療，密切觀察病情變化。術(shù)后診斷同術(shù)前。主治醫(yī)師：2010年8月16日，9:00張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，術(shù)后第一天，張建黨主任醫(yī)師診視病人：淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中存在，頭部切口敷料包扎，有淡紅色液滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅

11、色血性液約120ml;雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側(cè)改良翼點(diǎn)入路左額潁葉血月中清除去骨瓣減壓術(shù)后第一天，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；密切觀察病情變化，今日復(fù)查頭胸部CT,注意右側(cè)潁葉血月中有繼續(xù)增大的可能?？浦魅沃甘疽褕?zhí)行，換藥見(jiàn)切口稍

12、紅月中，引流管口有淡紅色液滲出，在局麻下縫合一針，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月17日，9:00患者入院第三天，術(shù)后第二天，淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中減小，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約140ml;雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。

13、咋復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額潁部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周?chē)轮杏埃髠?cè)側(cè)腦室受壓，中線(xiàn)略右移。右側(cè)潁骨顱板下可見(jiàn)條狀略高密度影。精心整理左肺野可見(jiàn)高密度團(tuán)片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見(jiàn)積液。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月18日，9:00術(shù)后第三天，患者淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中減小，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約80ml;雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸

14、音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。向家屬交待病情，擬拔出頭區(qū)引流管，拔管后可能出現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)狀態(tài)加重等，家屬簽字表示同意，換藥見(jiàn)切口稍紅月中，拔出引流管，留取腦脊液送檢，引流管頭端送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。昨日化驗(yàn)血常規(guī)：RBC2.BX1012/L,HGB88g/LHCT26.4%已給予輸血治療,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月20日，9:00患者嗜睡，偶煩躁，生命體

15、征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中小，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。換藥見(jiàn)切口稍紅月中，無(wú)滲出。昨日復(fù)查頭胸部CT示：右側(cè)潁骨部?jī)?nèi)板下顯示弧形高密度影，其下方見(jiàn)梭形高密度影，臨近腦實(shí)質(zhì)受壓;左側(cè)額葉顯示斑片狀低密度影及點(diǎn)狀高密度影，左側(cè)側(cè)腦室潁角及后角擴(kuò)張，臨近顱骨術(shù)后缺如，周?chē)浗M織

16、月中脹。中線(xiàn)結(jié)構(gòu)受壓左移。左肺野顯示多發(fā)斑片狀高密度影，左側(cè)胸膜增厚，縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯異常淋巴月中。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC計(jì)數(shù)3428個(gè)ZuL,分類(lèi)，分葉92%,單核8%;生化，氯化物121mmol/L,葡萄糖3.87mmol/L,蛋白質(zhì)1705.8mg/L。昨日化驗(yàn)血常規(guī)：RBC3.8X1012/L,HGB103g/LHCT29.7%再次給予輸血治療，咋日化驗(yàn)總蛋白57.80g/L,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月21日，10:30腰穿記錄患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，輕度嗜睡，能喚醒，混合性失語(yǔ)，

17、不煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中小，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷無(wú)滲出，形成血痂；右上肢無(wú)活動(dòng)，肌張力低，余肢體有不自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。換藥見(jiàn)切口稍紅月中，無(wú)滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部

18、略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)暗紅色渾濁腦脊液流出，測(cè)壓力18cm水柱，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時(shí)。繼續(xù)給予輸血治療，脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月22日，9:30腰穿記錄患者意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語(yǔ)，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中消失，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹輕，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、

19、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)：精心整理性質(zhì)，褐色，渾濁，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC計(jì)數(shù)2個(gè)/uL;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L,蛋白質(zhì)1638mg/L。換藥見(jiàn)切口稍紅月中，無(wú)滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%RJ多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)暗紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時(shí)。繼續(xù)脫水降

20、顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月23日，12:00腰穿記錄患者意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒偶間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語(yǔ)，生命體征平穩(wěn)；頭右潁頂部血月中消失，頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征陽(yáng)性。左胸壁軟組織月中脹消失，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，暗紅色，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，W

21、BC計(jì)數(shù)626個(gè)/uL,多核75%,單核25%;生化，氯化物108.6mmol/L,葡萄糖2.61mmol/L,蛋白質(zhì)2404.2mg/L。換藥見(jiàn)切口稍紅月中，無(wú)滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2咐1多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)暗紅色渾濁腦脊液流出，測(cè)壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時(shí)。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月24日，12:0

22、0腰穿記錄患者意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒偶間斷輕度嗜睡，能正確回答問(wèn)題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性；生化，氯化物121.8mmol/L,葡萄糖1.84mmol/L,蛋白質(zhì)3.47g/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：蠟樣芽胞桿菌，疑為污染；引流管頭端細(xì)菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌，對(duì)應(yīng)用的抗生素頭抱哌酮

23、、磷霉素耐藥，但患者無(wú)顱內(nèi)感染癥狀，疑為污染，待下次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)進(jìn)行對(duì)比。換藥見(jiàn)切口無(wú)紅月中、滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)暗紅色渾濁腦脊液流出，測(cè)壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小時(shí)。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月25日，9:00腰穿記錄患者意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒，認(rèn)知力、理解力、定向力可

24、，能正確回答問(wèn)題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。咋日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，WBC計(jì)數(shù)42個(gè)/uL;生化，氯化物98mmol/L,葡萄糖2.59mmol/L,蛋白質(zhì)2.25g/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)，與前次對(duì)比，排除顱內(nèi)感染。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，

25、患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)淡紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml,拔出針心，囑去枕平臥位6小精心整理時(shí)。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月26日，9:00腰穿記錄患者清醒，認(rèn)知力、理解力、定向力可，能正確回答問(wèn)題，情緒反應(yīng)差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無(wú)滲出，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕

26、性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力正常。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。咋日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC計(jì)數(shù)506個(gè)/uL,多核28%,單核18%;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L,蛋白質(zhì)1.83g/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈傲，頸部向前屈曲，定位于腰5、箭1椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，垂直于背部略向前傾斜進(jìn)針，第二次落空感后拔出針心，見(jiàn)淡黃色渾脊液流

27、出，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時(shí)。換藥見(jiàn)切口無(wú)紅月中、滲出，拆線(xiàn)，切口甲級(jí)愈合。今日復(fù)查頭顱CT,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月29日，9:00張建黨主任醫(yī)師查房記錄張建黨主任醫(yī)師診視病人：患者清醒，認(rèn)知力、理解力、定向力可，能正確回答問(wèn)題，情緒反應(yīng)差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級(jí)愈合，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張

28、力正常。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，淡黃，微渾，無(wú)凝塊，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC計(jì)數(shù)2個(gè)/uL;生化，氯化物107mmol/L,葡萄糖2.64mmol/L,蛋白質(zhì)723.2mg/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)。復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額葉腦挫裂傷消除術(shù)后，左側(cè)部分顱骨缺如呈精心整理術(shù)后改變，相鄰腦組織疝出，左側(cè)額潁葉顯示片狀低密度影，右側(cè)潁部顱板下顯示條狀略高密度影，相臨腦實(shí)質(zhì)受壓，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯移位。左下肺顯示斑片狀、條索狀影,左側(cè)少量胸腔積液并胸膜增厚，縱膈內(nèi)未見(jiàn)明顯月中大淋巴結(jié)。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側(cè)改良翼點(diǎn)入路左額潁葉血月中清除去

29、骨瓣減壓術(shù)后，腦脊液化驗(yàn)無(wú)異常，患者恢復(fù)順利。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，促進(jìn)功能恢復(fù)，科主任指示已執(zhí)行，支持對(duì)癥處理，治療見(jiàn)醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年9月1日，9:00患者清醒，認(rèn)知力、理解力、定向力可，能正確回答問(wèn)題，情緒反應(yīng)欠佳，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級(jí)愈合，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音輕，以左下肺為著。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動(dòng)，肌力加級(jí)，肌張力正常。生理反射正常存在，雙側(cè)Babinski陰性。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營(yíng)