病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)控第1頁(yè)/共84頁(yè)第2頁(yè)/共84頁(yè)第3頁(yè)/共84頁(yè)第4頁(yè)/共84頁(yè)第5頁(yè)/共84頁(yè)碳素墨水，需復(fù)寫的資料可以使碳素墨水，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標(biāo)醫(yī)囑用紅色墨水筆筆標(biāo)“取消取消”字樣，陽(yáng)性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)字樣，陽(yáng)性結(jié)果用紅色墨水筆標(biāo)注。注。 4 4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用外文。第6頁(yè)/共84頁(yè)歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表

2、述準(zhǔn)歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷。第7頁(yè)/共84頁(yè)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。第8頁(yè)/共84頁(yè)由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系

3、人簽署同意書。第9頁(yè)/共84頁(yè)（2 2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。任監(jiān)護(hù)人。（3 3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。第10頁(yè)/共84頁(yè)第11頁(yè)/共

4、84頁(yè)第12頁(yè)/共84頁(yè)第13頁(yè)/共84頁(yè)分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。n（4）總分值100分，90分為甲級(jí)病歷；80分為乙級(jí)病歷；80分為丙級(jí)病歷。第14頁(yè)/共84頁(yè)第15頁(yè)/共84頁(yè)第16頁(yè)/共84頁(yè)第17頁(yè)/共84頁(yè)nn缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整單項(xiàng)否決第18頁(yè)/共84頁(yè)第19頁(yè)/共84頁(yè)第20頁(yè)/共84頁(yè)第21頁(yè)/共84頁(yè)第22頁(yè)/共84頁(yè)綜合患者的信息盡可能選擇疾病特征性癥狀作為主訴。這樣產(chǎn)生的主訴能導(dǎo)致第一診斷，也必然導(dǎo)致第一診斷。第23頁(yè)/共84頁(yè)如：體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高兩天按療程到化、放療時(shí)間的取內(nèi)固定金標(biāo)準(zhǔn)診斷的，如：左側(cè)乳腺腫塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)

5、。第24頁(yè)/共84頁(yè)3差3天”這里的“伴”字表達(dá)不恰當(dāng)，因?yàn)榘樽智暗陌Y狀屬于一個(gè)疾病，而伴字后的癥狀屬于另外一個(gè)疾病。當(dāng)多個(gè)癥狀反應(yīng)不同疾病，不是伴隨關(guān)系時(shí)，癥狀間不能使用“伴”字。第25頁(yè)/共84頁(yè)第26頁(yè)/共84頁(yè)患者某些癥狀的出現(xiàn)使得主要的疾病表現(xiàn)不夠典型，不能用某一種疾病做完全的解釋，這就需要臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷，這些需要進(jìn)行鑒別疾病的癥狀應(yīng)詳細(xì)詢問，并應(yīng)準(zhǔn)確、全面的記錄在現(xiàn)病史中。第27頁(yè)/共84頁(yè)和記錄，是醫(yī)師思維的重要過程，是臨床得出正確診斷，確定正確治療方法的前提。進(jìn)行鑒別診斷要求臨床醫(yī)生做到各系統(tǒng)疾病之間的融會(huì)貫通，以癥狀為主線將所學(xué)的單個(gè)疾病串聯(lián)，需要長(zhǎng)時(shí)間的思維訓(xùn)練和專業(yè)

6、知識(shí)的二次學(xué)習(xí)）。第28頁(yè)/共84頁(yè)第29頁(yè)/共84頁(yè)第30頁(yè)/共84頁(yè)個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史第31頁(yè)/共84頁(yè) 5.用詞不正確，如“右頸部”，“右側(cè)陰囊”等。第32頁(yè)/共84頁(yè)第33頁(yè)/共84頁(yè)補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，在病程記錄中記錄其內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄不能再出現(xiàn)“修正診斷”，“補(bǔ)充診斷”，“最后診斷”等。第34頁(yè)/共84頁(yè)第35頁(yè)/共84頁(yè)第36頁(yè)/共84頁(yè)第37頁(yè)/共84頁(yè)不可寫“診斷明確無(wú)需鑒別”的字樣3.診療計(jì)劃：過于籠統(tǒng)，流于形式，缺乏從補(bǔ)充診斷依據(jù)，完善治療方案兩大方面的書寫。第38頁(yè)/共84頁(yè)4.入院前三天每天要記，首病記

7、錄可算一次。術(shù)后前三天每天要記，術(shù)后首病記錄不算一次，（由術(shù)者或一助書寫）術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5.交接班記錄 更換主管大夫時(shí)記錄。6.輔助檢查要有分析，調(diào)整藥物要有依據(jù)。第39頁(yè)/共84頁(yè)應(yīng)分級(jí)描述。量中等（標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一）10.出院記錄：另頁(yè)。出院醫(yī)囑不詳細(xì)可導(dǎo)致糾紛。第40頁(yè)/共84頁(yè)代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意，不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明并取得書面同意”。這就要求醫(yī)師應(yīng)將醫(yī)患溝通貫穿于醫(yī)療活動(dòng)全過程，在患者手術(shù)前和患者病情、治療方案有變化時(shí)，以及緊急情況下要隨時(shí)適時(shí)溝通并形成書面記錄形式。如：反復(fù)輸血，拒絕檢查治療，自動(dòng)出院等。第41頁(yè)/共84頁(yè)原則性錯(cuò)誤

8、，一票否決。病程記錄千篇一律，缺乏個(gè)體化的病情變化描述和治療方案修正。第42頁(yè)/共84頁(yè)不要丟掉好的傳統(tǒng)。第43頁(yè)/共84頁(yè)內(nèi)完成。 5. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第44頁(yè)/共84頁(yè)時(shí)內(nèi)完成。11.階段小結(jié)：30天記一次。12.會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)完成。急會(huì)診時(shí)應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成記錄。第45頁(yè)/共84頁(yè)16.72師完成。如系危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。第46頁(yè)/共84頁(yè)第47頁(yè)/共84頁(yè)細(xì)記錄。第48頁(yè)/共84頁(yè)n請(qǐng)他科會(huì)診病程中未做記錄第49頁(yè)/共84頁(yè)清點(diǎn)記

9、錄、麻醉前、后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄等n9、分娩、產(chǎn)褥等記錄單n10、特殊檢查治療記錄單n11、檢查報(bào)告單（按日期自上而下排，粘貼于專用紙齊左邊線上，粘貼紙按先后順序倒排）第50頁(yè)/共84頁(yè)n18、病歷首頁(yè)n19、入院證n20、門診病歷n21、既往住院病歷或其他醫(yī)院就診的有關(guān)記錄第51頁(yè)/共84頁(yè)n9第52頁(yè)/共84頁(yè)nn18、輸血記錄單n19、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單第53頁(yè)/共84頁(yè)n第54頁(yè)/共84頁(yè)第55頁(yè)/共84頁(yè)第56頁(yè)/共84頁(yè)第57頁(yè)/共84頁(yè)第58頁(yè)/共84頁(yè)第59頁(yè)/共84頁(yè)第60頁(yè)/共84頁(yè)注意事項(xiàng)：1、備注欄中簽字2、無(wú)需填寫的項(xiàng)目必須用黑筆劃?rùn)M杠第61頁(yè)/共84頁(yè)以上專

10、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。n同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。第62頁(yè)/共84頁(yè)第63頁(yè)/共84頁(yè)第64頁(yè)/共84頁(yè)第65頁(yè)/共84頁(yè)第66頁(yè)/共84頁(yè)第67頁(yè)/共84頁(yè)第68頁(yè)/共84頁(yè)n第69頁(yè)/共84頁(yè)第70頁(yè)/共84頁(yè)第71頁(yè)/共84頁(yè)第72頁(yè)/共84頁(yè)n如：不穩(wěn)定型心絞痛住院觀察一天后診斷如：不穩(wěn)定型心絞痛住院觀察一天后診斷為：急性心肌梗死，退出心絞痛路徑入心為：急性心肌梗死，退出心絞痛路徑入心肌梗死路徑。為臨床路徑變異，退出臨床肌梗死路徑。為臨床路徑變異，退出臨床路徑。病程中應(yīng)記錄變異原因及退出臨床路徑。病程中應(yīng)記錄變異原因及退出臨床路徑。路徑。第7