醫(yī)保農(nóng)合管理獎(jiǎng)懲制度

1、醫(yī)保、農(nóng)合管理獎(jiǎng)懲制度推行覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國政府的重要舉措。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院70%的是醫(yī)保、農(nóng)合病人。為了進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕參保（參合）病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)市醫(yī)保辦、市合管辦的要求，特制訂如下醫(yī)保管理獎(jiǎng)懲規(guī)定：1、病人入院時(shí)住院部要詢問并修改病人的身份信息，病房在接診病人住院后，主管醫(yī)生（或責(zé)任護(hù)士）要核實(shí)病人的身份，將醫(yī)保（農(nóng)合）手冊、身份證與病人進(jìn)行三對照。發(fā)現(xiàn)并杜絕一例冒名頂替，給予相關(guān)科室、主管醫(yī)生相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)院周會(huì)上予以表揚(yáng)；如因主管醫(yī)生（或責(zé)任護(hù)士）工作不到位而

2、致病人在醫(yī)院冒名頂替得逞，被醫(yī)保辦或農(nóng)合辦發(fā)現(xiàn)，造成惡劣影響并給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，由相關(guān)科室、主管醫(yī)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并寫出書面檢討，全院通報(bào)批評。2、病人入住科室后，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士為及時(shí)核實(shí)參保身份，為病人提供相關(guān)證件，并督促病人及時(shí)到醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù)，如果住院期間未進(jìn)行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經(jīng)濟(jì)損失由相應(yīng)科室承擔(dān)。3、醫(yī)生根據(jù)病情要合理檢查、合理治療、合理用藥，盡可能使用醫(yī)保（農(nóng)合）目錄內(nèi)的藥品、檢查與治療項(xiàng)目，醫(yī)保病人的個(gè)人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用的比例不超過10%，醫(yī)保辦每月進(jìn)行分析，如未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，扣除科室相應(yīng)的質(zhì)量分。4、如病人因病情需要使用自付或部分自

3、付的藥品、檢查、治療，必須向病人或家屬解釋清楚，并在醫(yī)保（農(nóng)合）自付簽字單上簽字。否則扣除科室質(zhì)量分，如因未簽字病人不認(rèn)可導(dǎo)致拒付的費(fèi)用，由主管醫(yī)生承擔(dān)。5、住院過程中所有的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目必須有醫(yī)囑、有病志、有結(jié)果回報(bào)，所有用藥必須針對病情，并在病志中有說明。如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑無病志或無檢查結(jié)果回報(bào)、無醫(yī)囑有結(jié)果、臨時(shí)醫(yī)囑藥品無病志或無具體使用醫(yī)囑的情況，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)，扣科室相應(yīng)質(zhì)量分，且在市醫(yī)保、市合保終審中扣款的，一律由主管醫(yī)生承擔(dān)。6、住院期間所有的藥品均需根據(jù)醫(yī)囑使用的劑量開具，嚴(yán)禁超量開藥。醫(yī)保病人出院帶藥限制在200元以內(nèi)，合作醫(yī)療病人出院帶藥限制在100元以內(nèi)，并在病歷中記載，超出的金額

4、由主管醫(yī)師承擔(dān)。7、各科室根據(jù)醫(yī)院制訂的科室人均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、藥品比例指標(biāo)控制好醫(yī)保、農(nóng)合病人費(fèi)用，科室人均費(fèi)用與上年同期持平，醫(yī)保辦逐月分析各科費(fèi)用情況，超標(biāo)部分當(dāng)月扣科室醫(yī)生組獎(jiǎng)金。年度進(jìn)行費(fèi)用平衡，年度平衡后無超標(biāo)的已扣獎(jiǎng)金予以返還。&醫(yī)生開具醫(yī)保病人身份審核證明及出院疾病診斷證明書不允許實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生代簽，必須由主管醫(yī)師親自填寫，并詳細(xì)書寫好所有診斷，不能遺漏，以便醫(yī)保窗口進(jìn)行審核及兌付。如因診斷書寫不詳細(xì)，導(dǎo)致錯(cuò)誤兌付或多兌付的，其經(jīng)濟(jì)損失由科室及主管醫(yī)生承擔(dān)。9、病人出院前各科室要核對好病人的費(fèi)用，有退帳的要在辦理出院手續(xù)前處理好，如因帳務(wù)不清，出現(xiàn)退帳、補(bǔ)帳的，每次扣科室質(zhì)量分，其經(jīng)濟(jì)損失由科室承擔(dān)。10、如因醫(yī)務(wù)人員的不良醫(yī)療行為在上級的檢查考核中被扣分，上級點(diǎn)名批評和通報(bào)批評的，或引起病人向上級投訴，經(jīng)查證屬實(shí)者，給予當(dāng)事人一定經(jīng)濟(jì)處罰。11、每季度醫(yī)保工作量分排名前三名的科室依次給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；排名后三名的科室依次給予一定經(jīng)濟(jì)處罰。12、對年度內(nèi)未發(fā)生違規(guī)的科室，科主任、護(hù)士長、醫(yī)保協(xié)調(diào)員，年終評選醫(yī)保