醫(yī)務(wù)科2013年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容

1、醫(yī)務(wù)科2013年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容一、心肺復(fù)蘇部分：（一）判斷心跳驟停的步驟如何：1、確認(rèn)環(huán)境安全2、輕搖患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、無(wú)意識(shí)+大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（如股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）診斷為心臟驟停（二）如何檢查有無(wú)呼吸：開(kāi)放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺(jué)有無(wú)氣息，再觀察胸部有無(wú)起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音。若無(wú)上述體征可確定無(wú)呼吸，判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不得超過(guò)10秒鐘。（三）如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提（四）急救人工呼吸時(shí)應(yīng)達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分。（五）口對(duì)口人工呼吸如何做：在患者氣道通暢和口部張開(kāi)情況下進(jìn)行：按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔

2、術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時(shí)快而深，直至患者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹氣量為700-1000ml，吹氣時(shí)暫停胸部按壓按壓吹氣比為15:2（六）胸外按壓的方法：掌根臵于按壓部位（2分），兩手手指抬起（2分）。肘部繃直（2分），以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)（2分），以肩臂力量垂直向下按壓（1分）;放松時(shí)掌根部不離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)（2分）（七）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸（1分）；神志昏迷變淺（1分）；擴(kuò)大的瞳孔再度縮?。?分）；面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)（1分）；可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)即為胸外按壓有效（1分）（八）除顫如何做：開(kāi)啟除顫器，在電極板上涂

3、以導(dǎo)電膏（1分）（1）選擇心電監(jiān)護(hù)，看心電是否一條直線或室顫（2分）（2）選擇非同步除顫鍵;（2分）（3）選擇能量，第一次除顫用200J,第二次300J，第三次360J（2分）（4）按充電鍵充電（1分）（5）正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）（6）確定無(wú)周?chē)藛T直接或間接和患者接觸（1分）（7）同時(shí)按壓兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊（1分）a）使用完畢，將旋鈕選至“0”位臵關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護(hù)（1分）二、氣管插管部分：（一）適應(yīng)證有哪些？各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭水

4、腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者（二）用品？麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法？1. 患者仰臥，頭墊高locm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角臵入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)膳垂（懸雍垂）。2沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。3有手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔地插過(guò)聲門(mén)而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸

5、音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位臵適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4. 氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（35m1），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（四）注意點(diǎn)？1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2. 氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3. 喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門(mén)顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門(mén)顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L形,用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)

6、管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4. "插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5. 插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)30s,，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。6. 目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留臵時(shí)間一般不宜超過(guò)72h，72h后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。導(dǎo)管留臵期間每23h放氣1次。三、呼吸機(jī)使用（一）呼吸機(jī)的指征1.由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。2. 肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來(lái)供氧無(wú)法達(dá)到足夠的吸入氧濃度。3

7、. 在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。4. 某些情況下，可暫時(shí)人為過(guò)度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)增加呼吸代償。5. 在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無(wú)法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機(jī)械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留（二）呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證1. 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2. 伴肺大泡的呼吸衰竭。3. 張力性氣胸。4. 心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。5重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C

8、）適合什么情況下使用：適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時(shí)采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動(dòng)作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機(jī)器的預(yù)定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（六）何為控制輔助呼吸（A/C）;何時(shí)使用？同時(shí)具有上兩種模式功能如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機(jī)器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病員呼吸增強(qiáng)，由控制呼吸過(guò)度到輔助呼吸時(shí)，可采用此種方式（七）機(jī)械呼吸的并發(fā)癥1氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉?yè)p傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2. 機(jī)械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足，通氣過(guò)度，低血

9、壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3. "氧中毒；4. "呼吸道感染四、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動(dòng)及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二）禁忌證1胸壁開(kāi)放性損傷。2肋骨骨折。3胸廓畸形或心臟壓塞。4凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行。現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下:1. 判斷環(huán)境是否安全。2. 證實(shí)迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無(wú)損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識(shí)喪失后應(yīng)立即進(jìn)行搶

10、救。3. 體位仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上。如果患者面朝下時(shí)，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上。將雙上肢放臵身體兩側(cè)。4. 暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法:一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng)。托頜法：把手放臵患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開(kāi)。5. 人工呼吸一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸（

11、嬰幼兒）。方法:在保持呼吸道通暢的位臵下進(jìn)行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住;緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時(shí)胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時(shí)使病人的口張開(kāi)，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率:1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成15:2比例。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓;吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700-1000ml。6. 胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人

12、工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓方法近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁;搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm（513歲3cm，嬰幼兒2cm）;按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷;下壓與向上放松時(shí)間相等。按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓;放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力;按壓頻率:100次/分。小兒90100次

13、/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為15：2，但氣管插管成功者仍可用5：1。"（3）按壓有效的主要指標(biāo)：按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8."0kPa（60mmHg）；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅;擴(kuò)大的瞳孔再度縮小;出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。7. 重新評(píng)價(jià)：行4個(gè)按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。四）注意事項(xiàng)1四早生存

14、鏈（早啟動(dòng)急救系統(tǒng)，早CPR早除顫，早高級(jí)生命支持）2在CPR進(jìn)行1分鐘，重新評(píng)價(jià)時(shí)，盡早判斷有無(wú)除顫指征，明白四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是是否除顫3. 盡早開(kāi)通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。五氣管插管術(shù)（一）適應(yīng)證1.全身麻醉。2. 心跳驟停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。（二）禁忌證1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2. 胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝臵、供給正壓通氣的麻醉機(jī)或呼吸器及氧氣。（四）操作方法1明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約1

15、0cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。2. 術(shù)者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開(kāi)下唇，避免喉鏡臵入時(shí)下唇被卷入擠傷。3. 臵入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角臵入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見(jiàn)到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前臵入咽部，即可見(jiàn)到會(huì)厭。4. 如用直喉鏡片，將其臵于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門(mén);如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門(mén)。5. 以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。6. 右手以握筆狀持導(dǎo)管

16、從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。7. 壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可臵牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。8. 導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽(tīng)兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。六胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。（二）操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉臵于椅背上，下頦臵于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部2穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點(diǎn)。中、小量積液或

17、包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3. 常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜壁層5. 術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針?shù)h阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開(kāi)止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位臵移動(dòng)。進(jìn)行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計(jì)量。6. 抽液畢，

18、用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸膜腔感染。2. 進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3. 抽液過(guò)程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。4. 抽液過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并進(jìn)行急救術(shù)。5次抽液不可過(guò)多，診斷性抽液50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈

19、，若膿液粘稠可用無(wú)菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6. 避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。七腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2. "穿刺點(diǎn)選擇通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點(diǎn)，此常用于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3. 自穿刺點(diǎn)自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚

20、逐層向下浸潤(rùn)麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送驗(yàn)。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0."51. "0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用

21、多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。（三）注意事項(xiàng)1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過(guò)快過(guò)多，一次放液通常不超過(guò)4000ml。3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2. 結(jié)核性腹

22、膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲(chóng)病性囊性包塊。八腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針

23、。2. "以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46cm,兒童為24cm）,此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。5. 當(dāng)見(jiàn)到腦脊液即將流出時(shí),接上測(cè)壓管測(cè)量壓力,準(zhǔn)確讀數(shù),亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70180mmH2O或4050滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,

24、然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來(lái)水平,表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢,若壓迫靜脈后壓力不升高,表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞,若壓迫后壓力緩慢上升,放松后又緩慢下降,表示不完全阻塞。6撤除測(cè)壓管，收集腦脊液25ml,送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療,通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg,加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度,通常在10min內(nèi)注射完畢。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,膠布固定。9術(shù)后去枕仰臥46h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項(xiàng)1

25、. 嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺時(shí)避免引起微血管損傷。2. 穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí),應(yīng)立即停止操作。3. 在鞘內(nèi)給藥時(shí),應(yīng)先放出等量腦脊液,然后再給予等量容積的藥物注入,避免引起顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。（四）禁忌證1. 顱內(nèi)壓升高患者。2. 休克、衰竭或?yàn)l危病人3. 部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。九骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2. 寄生蟲(chóng)學(xué)檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3. 細(xì)菌學(xué)檢查：骨髓培養(yǎng)對(duì)傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽(yáng)性結(jié)果。（二）禁忌證有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應(yīng)慎重。（三

26、）常用穿刺點(diǎn)1. 髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后約2厘米處2. 髂后上棘穿刺點(diǎn)：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當(dāng)于第5腰椎水平旁開(kāi)3厘米處的圓鈍形突起3. 胸骨穿刺點(diǎn)：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、"二肋間隙的部位。（四）操作方法1. 選擇適宜體位；2. 術(shù)前作過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏時(shí)，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用普魯卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜；3. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1. "5厘米），用左手的拇指和食指固定

27、穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3040度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時(shí)，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止4. 拔出針芯，接上干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中，骨髓液吸取量以0."1-1-20."2毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取毫升；5. 將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)檢查；6. 抽吸完畢，左手取無(wú)菌紗布臵于針孔處，右手將穿

28、刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項(xiàng)1. 術(shù)前做出凝血時(shí)間檢查；有出血傾向者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2. 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3. 穿刺針頭進(jìn)入骨髓后避免擺動(dòng)過(guò)度，以免折斷；胸骨穿刺時(shí)用力不可過(guò)猛，以防穿透對(duì)側(cè)骨板；4. 作形態(tài)學(xué)檢查時(shí)抽吸液量不應(yīng)過(guò)多，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋?zhuān)绊懺錾袛嗉凹?xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取1-2毫升；5. 骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。十關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進(jìn)行化驗(yàn)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或

29、動(dòng)物接種試驗(yàn)；2. 治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時(shí)注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；3. 特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（二）禁忌癥1. 病情危重，嚴(yán)重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；2. 關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；3. 血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1. 肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進(jìn)針，針的方向向后，同時(shí)向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側(cè)進(jìn)針，向內(nèi)并稍向上進(jìn)入。2. 肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進(jìn)針。關(guān)節(jié)囊內(nèi)如有積液膨起時(shí)，則宜經(jīng)三頭肌腱兩側(cè)凸起處進(jìn)針。3. 腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側(cè)面下方，垂下向內(nèi)進(jìn)針。因撓動(dòng)脈行經(jīng)撓骨莖突遠(yuǎn)方，故最好在尺側(cè)穿刺。4. 髖關(guān)節(jié)穿刺：在髂前上棘下恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2厘米。股動(dòng)脈外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。5. 膝關(guān)節(jié)穿刺：以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)。緊貼髕骨下方向后進(jìn)針，或可在髕骨上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內(nèi)下方刺入髕上囊。6. 踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。（四）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止關(guān)節(jié)腔感染。2