腦功能監(jiān)測(cè)正式

1、腦為機(jī)體的重要器官，其結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜，它與全身各臟器、各部位密切相關(guān)。目前認(rèn)為腦功能完全喪失，并持續(xù)一定時(shí)間無(wú)可挽救時(shí)即可診斷為“腦死亡”。許多國(guó)家法律確定“腦死亡”作為人類死亡的標(biāo)志，因此，腦功能監(jiān)測(cè)具有重要意義，尤其對(duì)昏迷患者更為重要。一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)： 意識(shí)狀態(tài):清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、 深昏迷。 精神狀態(tài):智能、思維、判斷、情感。 語(yǔ)言: 失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě) Patients abnormal conciousness意識(shí)障礙的分級(jí)1.somnolence(嗜睡)：patient is sleepy,can be aroused by sound, or a

2、pplying slightly pain stimulation and patient can answer question correctly2.Stupor(昏睡) patient is deep sleeping and couldnt arouse by sound.can be aroused by pain a(昏迷)(1)Shallow coma淺昏迷 reaction to pain（2）coma 昏迷 對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直。(3)Deep coma深昏迷 no reaction to any stimulation.精神狀態(tài) 智能:測(cè)量患者對(duì)事物

3、的判斷能力 思維:念一段新聞讓患者聽(tīng)后談它的意思 定向力:時(shí)間、地點(diǎn)的提問(wèn) 記憶力：檢查患者近事和遠(yuǎn)事的記憶力 識(shí)別力：有無(wú)視、聽(tīng)、味、觸覺(jué)等方面的幻覺(jué) 語(yǔ)言：語(yǔ)言中樞受損后，可出現(xiàn)語(yǔ)言障礙 失語(yǔ)： 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部受損 能理解別人講話的意思 不能用語(yǔ)言來(lái)表達(dá) 感覺(jué)性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部 不能聽(tīng)懂和理解別人的講話 混合性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部、顳上回后部 受損 不能理解別人的語(yǔ)言，也不能講出 話來(lái)語(yǔ)言命名性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球顳葉后部和頂葉的角回受損 能理解事物的特征及用途，不能說(shuō)出 事物的名稱。 失讀： 優(yōu)勢(shì)半球頂葉的角回受損 對(duì)文字和符號(hào)的識(shí)別和理解有障礙 不能進(jìn)行閱讀 失寫(xiě)

4、 ： 優(yōu)勢(shì)半球額中回后部受損 不能書(shū)寫(xiě) 腦神經(jīng)(12對(duì))。 嗅神經(jīng)：嗅溝腦膜瘤、蝶骨脊腦膜瘤等可引起嗅覺(jué)減退。 視神經(jīng)：視力、視野、眼底檢查 動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：支配眼球運(yùn)動(dòng) 面神經(jīng)：周圍性面癱：同側(cè)眼裂擴(kuò)大，額紋消 失，鼻唇溝變淺、皺額、皺眉、閉目、 吹口哨、鼓腮、露齒均困難 聽(tīng)神經(jīng) 舌咽和迷走神經(jīng)：舌后1/3味覺(jué)，咽反射 副神經(jīng)：支配胸鎖乳突肌與斜方肌的運(yùn)動(dòng) 舌下神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)：肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫。 感覺(jué)：淺感覺(jué)（疼痛）、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)。 反射：生理、病理。 腦膜刺激反應(yīng)：頸部有無(wú)抵抗、克氏征是否陽(yáng)性。通過(guò)上述檢查可了解大腦和腦干的功能狀態(tài)，以及腦功能障礙的部位、性質(zhì)和程度，

5、顱內(nèi)外疾病對(duì)腦功能障礙的相互關(guān)系。昏迷指數(shù)測(cè)定 臨床上采用國(guó)際通用的格拉斯哥昏迷分級(jí)，簡(jiǎn)稱昏迷指數(shù)法。它將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言行為反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分別列表記分，以其總分判斷病情的嚴(yán)重性。 ItemResponseScore Eye opening:睜眼 Spontaneous自動(dòng)睜眼 4 To speech 呼喚睜眼 3 To pain 刺痛睜眼 2 None 無(wú)反應(yīng) 1Item Response ScoreVerbalresponse語(yǔ)言反應(yīng)Oriented 對(duì)人物、 時(shí)間、地點(diǎn)等定向清楚 5 Confused 不能正確回答問(wèn)題 4Inappropriate words 言語(yǔ)不當(dāng)

6、，字意可辯 3Incomprehensible 言語(yǔ)不清，字意難辯 2None 無(wú)反應(yīng) 1Item Response Score Motor Obeys:運(yùn)動(dòng) commands 按指令動(dòng)作 6 Localizes pain 能確定疼痛部位 5 Withdraws 對(duì)疼痛刺激肢體退縮 4 Abnormal flexion疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)屈 3 Abnormal extension疼痛刺激肢體過(guò)伸 2 None 無(wú)反應(yīng) 1GCS為 3-6 分說(shuō)明病人預(yù)后差 7-10 分說(shuō)明病人預(yù)后不良 11-15分病人預(yù)后良好 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓（intracranial pressure , ICP）是指顱內(nèi)容

7、物對(duì)顱腔壁上的壓力。ICP持續(xù)超過(guò)2Kpa，臨床上稱之為顱內(nèi)壓增高 . 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)定ICP的一種方法。其基本原理是通過(guò)傳感器將顱內(nèi)壓力值轉(zhuǎn)為電信號(hào)，經(jīng)信號(hào)放大處理并顯示記錄壓力值 。 可在腦室內(nèi)、硬膜下，硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行連續(xù)測(cè)壓 硬腦膜外監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓的測(cè)量顱內(nèi)壓的測(cè)量_ 有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù) 自從1951年Guillau -me和1960年Lundberg先后實(shí)現(xiàn)了ICP的直接測(cè)量和連續(xù)監(jiān)測(cè)以來(lái),有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)得到了不斷的改進(jìn)和完善 。 目前常用的有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)分為以下四種：1.腦室內(nèi)插管法（intraventri

8、cular intubation）監(jiān)測(cè)ICP 采用液壓傳感器進(jìn)行腦室內(nèi)插管監(jiān)測(cè)ICP是最早使用的方法，所測(cè)數(shù)值是當(dāng)前最精確可靠的 。 其方法是在顱骨頂部一合適位置鉆一小孔，將內(nèi)徑為1mm左右的充滿生理鹽水的導(dǎo)管插入側(cè)腦室，導(dǎo)管外端用三通開(kāi)關(guān)連接液壓傳感器 。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，測(cè)壓準(zhǔn)確，可以直接排放CSF進(jìn)行腦室引流以降低ICP，具有診斷和治療的雙重價(jià)值。還可以通過(guò)腦室外引流裝置注射生理鹽水，或抽吸CSF測(cè)量壓力容積指數(shù)以了解顱腔的順應(yīng)性。 缺點(diǎn)：容易造成顱內(nèi)感染,且當(dāng)ICP增高腦室受壓變窄或移位時(shí)，腦室穿刺及安插引流管就較困難。2.硬腦膜外傳感器(epidural transducers)監(jiān)測(cè)

9、ICP 一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜外進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。 優(yōu)點(diǎn):由于不切開(kāi)硬腦膜，顱內(nèi)感染率低,故可延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。而且在監(jiān)測(cè)過(guò)程中不受病人活動(dòng)的影響。 缺點(diǎn):因與蛛網(wǎng)膜下腔間隔有硬膜，故精確性較差。穩(wěn)定性也較差，使用幾天后，易發(fā)生移位或基線偏差（0.671.3Kpa）。此法不能放出CSF以降低顱內(nèi)壓，也不能進(jìn)行壓力容積試驗(yàn) 。3.光纖探頭（fiberoptic transducers）監(jiān)測(cè)ICP 由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，光纖纖維傳感器（光纖探頭）和記錄儀組成。光纖探頭以光傳感信息，用光纖維作為傳輸信息媒介，監(jiān)護(hù)時(shí)把探頭感受到的患者的ICP轉(zhuǎn)換為差動(dòng)光信號(hào)傳遞給監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)儀經(jīng)光電轉(zhuǎn)換信號(hào)反

10、饋，測(cè)量后將患者的ICP在監(jiān)護(hù)儀面板上加以顯示 . 優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單，使用方便，感染率低，監(jiān)護(hù)時(shí)間可延長(zhǎng)。levin采用光導(dǎo)纖維硬腦膜外監(jiān)測(cè)，平均時(shí)間為2周，沒(méi)有發(fā)生顱內(nèi)感染. 缺點(diǎn):價(jià)格昂貴 4. 蛛網(wǎng)膜下腔螺栓(Subarachnoid bolts)監(jiān)測(cè)ICP 1973年Vries首先使用空心螺栓裝置在蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓。經(jīng)顱骨鉆孔置入一中空螺栓，基底部用腰穿針穿破，使CSF充滿螺栓，再將壓力管道系統(tǒng)與壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相通。 優(yōu)點(diǎn):感染率低 缺點(diǎn):誤差大，因?yàn)槁菟ㄒ變A斜，過(guò)深或過(guò)淺均會(huì)影響壓力的準(zhǔn)確性。而且螺栓易脫落或被碎屑堵塞。 無(wú)創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù) 經(jīng)顱多普勒（transcranial Dopp

11、ler,TCD）監(jiān)測(cè)ICP TCD是通過(guò)觀察高顱壓時(shí)的腦血管動(dòng)力學(xué)改變來(lái)估計(jì)ICP。 腦血流（Cerebral blood flow，CBF）與腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure ，CPP）成正比，與腦血管阻力（Cerebrovascular ，CVR）成反比，即CBF=CPP/CVR。CPP為全身平均動(dòng)脈壓（mean systemic arterial pressuer msAP）減去ICP，則CBF=(msAP-ICP)/CVR。 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials , f-VEP）監(jiān)測(cè)ICP ICP的增高對(duì)腦干產(chǎn)生

12、機(jī)械壓迫，腦干血管受壓，循環(huán)障礙，能量代謝障礙，代謝產(chǎn)物堆積，誘發(fā)電位波結(jié)構(gòu)失去電活性，波的潛伏期、峰間期均延長(zhǎng)，波幅下降，波寬加大，當(dāng)腦疝形成時(shí)更為明顯 。 鼓膜移位法(tympanic membrane displace -ment，TMD)監(jiān)測(cè)ICP 聲音反射中聲音刺激沿聽(tīng)骨鏈傳入耳迷路。 視網(wǎng)膜靜脈壓（venous opthalmodyna -mometry）監(jiān)測(cè)ICP ICP影響視網(wǎng)膜靜脈壓的部位為視神經(jīng)基底鞘部 生物電阻抗法（bioelectric impedance）監(jiān)測(cè)ICP ICP的變化總是伴隨著顱內(nèi)部分區(qū)域介質(zhì)的電導(dǎo)率的變化，從而引起互阻抗的變化。 ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)

13、計(jì)算機(jī)和信號(hào)處理技術(shù)的全面引進(jìn)： 運(yùn)用數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)對(duì)ICP信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理和圖像處理，從中提取多方面的指標(biāo)參數(shù)，這將全方位的為醫(yī)務(wù)人員提供診斷依據(jù)。 無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展 準(zhǔn)確、方便、及時(shí)、價(jià)廉的無(wú)創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)將會(huì)被臨床醫(yī)師所接受。 長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)距離遙測(cè)監(jiān)護(hù)技術(shù)： ICP作為腦部功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，有時(shí)需要對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)護(hù) 。 當(dāng)腦功能發(fā)生障礙時(shí)腦波亦可產(chǎn)生各種變化。 變化：變化：（1）腦功能減退時(shí)腦波頻率減慢，功能損害越重，其頻率越慢、波幅越低，腦功能喪失（如腦死亡），呈病理性電靜息；（2）腦功能亢進(jìn)時(shí)，快波增多，波幅增高，如甲亢等；（3）當(dāng)腦功能異常并伴有異常放電時(shí)可出現(xiàn)棘波、

14、尖波、棘尖慢波綜合和高幅失律等。作用：作用：通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)，分析這些變化，有助于腦功能狀況的判斷、腦部疾病的診斷及預(yù)后的判斷。一、癲癇的腦電圖主要表現(xiàn)特點(diǎn)： 爆發(fā)性異常（發(fā)作期與發(fā)作間歇期） 基本節(jié)律異常（廣泛性的慢波化、不規(guī)則化或左右差等）二、顱內(nèi)腫瘤：腦電圖檢查可根據(jù)局灶性慢波、棘波、懶波、位相倒置等協(xié)助腫瘤定位。三、顱內(nèi)炎癥：腦電圖多呈彌慢性慢波改變，與病情有較好的平行關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)局灶性發(fā)作波或慢波時(shí)，提示有癲癇或局限性腦損害病灶。四、腦血管?。耗X電圖改變?yōu)榉翘禺愋缘木窒扌曰驈浡月?。五、腦外傷：腦電圖改變可見(jiàn)局部或普遍性指數(shù)減少，波幅降低、頻率減慢和慢波增多等。六、腦?。耗X電圖主要表現(xiàn)

15、（除肝性腦病可有較特殊的三相波外）為非特異性彌漫性慢波異常或基本波頻率減慢。 昏迷程度分級(jí) 級(jí)以活動(dòng)為主，有少量的活動(dòng)。 級(jí)以為主，有少量活動(dòng)；睡眠波樣；可變化慢活動(dòng)。 級(jí)以高電壓節(jié)律和非節(jié)律和亞為主；可變化慢活動(dòng)。 級(jí)為彌漫性低電壓及亞活動(dòng)；單一慢波；昏迷或昏迷，爆發(fā)抑制；癲癇樣活動(dòng)。 級(jí)為抑制。 （一）重型腦傷后昏迷程度的診斷及預(yù)后估計(jì) （二）重型腦傷后的NCS或NCSE的診斷 非痙攣性發(fā)作（NCS）或非痙攣性癲癇狀態(tài)（NCSE）是癲癇發(fā)作的一種類型，臨床上以意識(shí)障礙為主不伴有明顯的抽搐，但EEG檢查可見(jiàn)癇樣放電。 （三）在腦死亡中的應(yīng)用 EEG標(biāo)準(zhǔn)：在儀器性能良好，操作無(wú)誤的情況下，EE

16、G顯示連續(xù)30min無(wú)2微伏以上的腦電活動(dòng)，并在針刺或聲音刺激下均無(wú)反應(yīng)，即認(rèn)定為腦電活動(dòng)消失。 一、定量腦電圖 (quantitative electroencephalogram qEEG） (一).概念 qEEG的定義，按照美國(guó)腦電圖學(xué)會(huì)1986年通告的意見(jiàn)，應(yīng)包括頻域分析、地形圖分析、正常數(shù)據(jù)比較的統(tǒng)計(jì)以及所有利用計(jì)算機(jī)計(jì)算、顯示的EEG和誘發(fā)電位。 內(nèi)容包括:以腦電功率譜分析為主的頻域分析；以波形識(shí)別為主的時(shí)域分析；以功率譜分析結(jié)合測(cè)定EEG信號(hào)的位相耦合或諧波的雙譜分析。其中功率譜分析在EEG中不僅本身就是重要而基本的分析內(nèi)容，而且是各種頻域分析的基礎(chǔ)。 （二）臨床應(yīng)用特點(diǎn)1、 在

17、腦腫瘤中的應(yīng)用：BEAM對(duì)大腦腫瘤不僅檢出率高，而且能顯示其壓迫所致機(jī)能障礙的范圍和程度。Prier等報(bào)道39例腦腫瘤患者，其中33例BEAM能精確定位。31例局灶性活動(dòng)與CT相符。并指出白質(zhì)深部腦腫瘤局灶性更為多見(jiàn)；11/13的淺表腫瘤同側(cè)波增加，而深部腫瘤則減少。 國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道BEAM對(duì)腫瘤的定位可高達(dá)98.33%，陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%97%。除此之外，BEAM檢查對(duì)腦腫瘤術(shù)后的腦機(jī)能變化、有無(wú)癲癇波的發(fā)放、有無(wú)腫瘤的復(fù)發(fā)等均有重要價(jià)值。 2、在腦外傷中的應(yīng)用 顱腦外傷后人們習(xí)慣用CT等形態(tài)學(xué)的方法進(jìn)行檢查以了解是否有顱內(nèi)血腫或腦挫傷等結(jié)構(gòu)上的變化。其實(shí)反映大腦機(jī)能變化的BEAM不僅能顯示

18、受損的部位，也能顯示腦損傷的程度和范圍。特別是輕型顱腦損傷如腦震蕩等，許多學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)有神經(jīng)細(xì)胞、軸突或線粒體的損傷，而線粒體內(nèi)含有許多產(chǎn)能過(guò)程中起關(guān)鍵作用的酶系統(tǒng)，故能直接使腦細(xì)胞的能量代謝、動(dòng)作電位和興奮性降低，興奮的傳導(dǎo)速度減慢。 所以，許多顱腦外傷的病人CT、MRI未能發(fā)現(xiàn)腦的細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，而B(niǎo)EAM反映腦細(xì)胞電活動(dòng)則可出現(xiàn)異常變化。故BEAM對(duì)腦損傷的早期診斷、治療過(guò)程中腦機(jī)能的監(jiān)測(cè)等具有重要作用。 3、腦血管外科中的應(yīng)用： BEAM在動(dòng)脈內(nèi)切術(shù)中對(duì)腦神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)起著重要作用。Ann等對(duì)36例行動(dòng)脈內(nèi)切術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后BEAM及腦電圖監(jiān)測(cè)，20例示BEAM不正常，

19、而EEG僅發(fā)現(xiàn)8例異常。手術(shù)中阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流23人，BEAM均示缺血性改變，而常規(guī)EEG僅13例異常。術(shù)后6h內(nèi)，BEAM監(jiān)測(cè)至一個(gè)輕微卒中者，一個(gè) TIA患者及一個(gè)一過(guò)性黑蒙者。作者認(rèn)為對(duì)行動(dòng)脈內(nèi)切術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，BEAM是一個(gè)敏感、準(zhǔn)確、有價(jià)值的非侵入性腦循環(huán)、腦代謝監(jiān)測(cè)器。 4、其它方面的應(yīng)用（1）腦血管病，特別是缺血性腦血管病如TIA等，它常缺乏客觀的神經(jīng)病體征。不僅腦電圖正常，且大多數(shù)CT掃描也屬正常。許多學(xué)者用BEAM的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性檢測(cè)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT及普通EEG，因?yàn)闄C(jī)能的變化常早于形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。所以它對(duì)腦血管病的早期診斷、治療效果的評(píng)價(jià)、預(yù)后的評(píng)估以及腦血管病的科研都是一個(gè)較好的、客觀的、無(wú)創(chuàng)性的指標(biāo)（2）癲癇中的應(yīng)用。EEG是診斷癲癇的重要手段，但定位直觀性差。尹世杰等研究96例癲癇患者，EEG和B