血流動力學(xué)監(jiān)測課件

1、血流動力學(xué)監(jiān)測課件血流動力學(xué)監(jiān)測課件MonitoringMeasurement無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 Noninvasive hemodynamic monitoring創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 Invasive hemodynamic monitoring血流動力學(xué)參數(shù)的綜合評估血流動力學(xué)參數(shù)的綜合評估分析數(shù)值的連續(xù)性變化分析數(shù)值的連續(xù)性變化結(jié)合癥狀、體征綜合判斷結(jié)合癥狀、體征綜合判斷多項指標(biāo)數(shù)值綜合評估某一種功能狀態(tài)多項指標(biāo)數(shù)值綜合評估某一種功能狀態(tài)第一節(jié)動脈壓監(jiān)測第一節(jié)動脈壓監(jiān)測arterial blood pressure monitoring動脈

2、壓組成成分動脈壓組成成分收縮壓（收縮壓（SBP）：）：主要代表心肌收縮力和心排血主要代表心肌收縮力和心排血量，克服臟器臨界關(guān)閉壓，維持臟器血流供應(yīng)量，克服臟器臨界關(guān)閉壓，維持臟器血流供應(yīng)舒張壓（舒張壓（DBP）：）：主要與冠狀動脈血流有關(guān)主要與冠狀動脈血流有關(guān)脈壓：脈壓：SBP-DBP，代表每搏量和血容量，代表每搏量和血容量平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）：）：MAP=1/3SBP+2/3DBPABPCOSVR小兒與嬰幼兒的血壓小兒與嬰幼兒的血壓小兒小兒SBP80年齡年齡2嬰幼兒嬰幼兒SBP68月齡月齡2無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法手動測壓法手動測壓法自動測壓法自動測壓法自動間斷測壓法自動間斷

3、測壓法自動連續(xù)測壓法自動連續(xù)測壓法有創(chuàng)傷性測量法有創(chuàng)傷性測量法袖套袖套寬度寬度成人：上臂周徑成人：上臂周徑1/2 （1214 cm）小兒：上臂長度小兒：上臂長度2/3嬰兒：嬰兒：2.5 cm自動間斷測壓法自動間斷測壓法NIBPautomated noninvasive blood pressure無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好操作簡單，易于掌握操作簡單，易于掌握適用范圍廣適用范圍廣自動監(jiān)測自動監(jiān)測自動報警自動報警自動連續(xù)測壓法自動連續(xù)測壓法Penaz技術(shù)技術(shù)動脈張力測量法動脈張力測量法arterial tonometry動脈波推遲檢出法動脈波推遲檢出法pulse wave delay d

4、etection有創(chuàng)傷性測量法有創(chuàng)傷性測量法適應(yīng)證適應(yīng)證各類危重病人和復(fù)雜大手術(shù)及大出血的手術(shù)各類危重病人和復(fù)雜大手術(shù)及大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)需行低溫和控制性降壓術(shù)的病人需行低溫和控制性降壓術(shù)的病人嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的病人嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的病人需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人需用血管活性藥物治療的病人需用血管活性藥物治療的病人呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人測壓途徑測壓途徑橈動脈橈動脈足背動脈足背動脈尺動脈尺動脈肱動脈肱動脈股動脈股動脈Allens test57秒：正常秒

5、：正常815秒：可疑秒：可疑15秒：血供不足秒：血供不足陽性陽性器材與儀器器材與儀器動脈穿刺置管術(shù)動脈穿刺置管術(shù)注意事項注意事項直接測壓所得直接測壓所得BP比簡接法高比簡接法高5-20mmHg不同部位存在壓力差不同部位存在壓力差防凝血：肝素防凝血：肝素NS，1-2u/ml校正零點：換能器置于心臟水平（腋中校正零點：換能器置于心臟水平（腋中線第四肋間）線第四肋間） 定期校驗測壓儀定期校驗測壓儀并發(fā)癥并發(fā)癥血栓形成，甚至有肢體缺血、壞死血栓形成，甚至有肢體缺血、壞死其他其他出血出血動脈瘤動脈瘤感染感染動靜脈瘺等動靜脈瘺等并發(fā)癥防治措施并發(fā)癥防治措施注意無菌操作注意無菌操作 減少動脈損傷減少動脈損傷

6、經(jīng)常用肝素沖洗經(jīng)常用肝素沖洗 管針不宜太粗管針不宜太粗末梢循環(huán)欠佳時應(yīng)拔除套管末梢循環(huán)欠佳時應(yīng)拔除套管置時間不宜太長，小于置時間不宜太長，小于4天天第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測central venous pressure monitoring中心靜脈壓中心靜脈壓CVP腔靜脈與右房交界處的壓力腔靜脈與右房交界處的壓力反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)組成部分組成部分右心室充盈壓右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細(xì)血管壓靜脈毛細(xì)血管壓適應(yīng)證適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰

7、竭嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人等危重病人各類大、中手術(shù)，尤其心血管、顱腦各類大、中手術(shù)，尤其心血管、顱腦及腹部大手術(shù)病人及腹部大手術(shù)病人需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人療的病人需接受大量、快速輸血補液的病人需接受大量、快速輸血補液的病人測壓途徑測壓途徑右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈頸外靜脈頸外靜脈注意事項注意事項判斷導(dǎo)管進(jìn)入靜脈無誤判斷導(dǎo)管進(jìn)入靜脈無誤 零點置于心臟水平零點置于心臟水平管道內(nèi)必須無凝血和空氣管道內(nèi)必須無凝血和空氣 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥與防治并發(fā)癥與防治 感染：感染：發(fā)生率為發(fā)生率為2%-10%

8、，注意無菌操作，盡量，注意無菌操作，盡量縮短留置時間，加強護(hù)理縮短留置時間，加強護(hù)理出血和血腫：出血和血腫：誤穿動脈時易致血腫，注意定位，誤穿動脈時易致血腫，注意定位，誤穿后注意壓迫誤穿后注意壓迫其它：其它：氣栓，血栓，氣胸，心包填塞及神經(jīng)損傷氣栓，血栓，氣胸，心包填塞及神經(jīng)損傷等，發(fā)生率雖不高，但嚴(yán)重。等，發(fā)生率雖不高，但嚴(yán)重。第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測pulmonary arterial pressure monitoring肺動脈壓肺動脈壓 pulmonary arterial pressure肺小動脈楔壓肺小動脈楔壓 pulmonary arterial wedge pres

9、sure,PAWP肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓 pulmonary capillary wedge pressure,PCWP正常值正常值PASP：15-20mmHg PADP：6-12mmHgPAMP：9-17mmHg PCWP：5-12mmHg左心前負(fù)荷左心前負(fù)荷右心后負(fù)荷右心后負(fù)荷適應(yīng)證適應(yīng)證ARDS患者的診治患者的診治低血容量休克病人擴容監(jiān)測低血容量休克病人擴容監(jiān)測 指導(dǎo)與評價心血管活性藥物的效果指導(dǎo)與評價心血管活性藥物的效果估計急性心肌梗死患者的預(yù)后估計急性心肌梗死患者的預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫區(qū)別心源性和非心源性肺水腫禁忌癥禁忌癥絕對禁忌證絕對禁忌證三尖瓣或肺三尖瓣或肺A A

10、瓣狹窄瓣狹窄右心房或右心室內(nèi)腫塊右心房或右心室內(nèi)腫塊法樂氏四聯(lián)征法樂氏四聯(lián)征相對禁忌證相對禁忌證嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 凝血障礙凝血障礙近期置起搏器者近期置起搏器者漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管2各參數(shù)的正常值及其改變的意義各參數(shù)的正常值及其改變的意義CVP4-12cmH2O過低：過低：血容量不足或遠(yuǎn)端靜脈回流障礙血容量不足或遠(yuǎn)端靜脈回流障礙過高：過高：輸血輸血,輸液量過多或存在心功能不全所致輸液量過多或存在心功能不全所致RAP0-5mmHg升高：升高：右心衰竭，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心衰竭，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，縮窄性心包炎，心包積液，心肌病與陣縮窄性心包炎，心包積液，心肌病與陣發(fā)性心動過速，肺動脈壓

11、或肺動脈口狹發(fā)性心動過速，肺動脈壓或肺動脈口狹窄引起右心室壓力顯著增高時窄引起右心室壓力顯著增高時下降：下降：血容量不足血容量不足PAPSPAP：18-30mmHgDPAP：6-12mmHgMPAP：10-18mmHg增高：增高：左心衰竭左心衰竭,二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，肺心病，肺栓塞肺心病，肺栓塞 ,左向右分流的先天性心左向右分流的先天性心臟病和原發(fā)性肺動脈高壓臟病和原發(fā)性肺動脈高壓下降：下降：血容量不足和動脈口狹窄血容量不足和動脈口狹窄PAWP5-16mmHg增高：增高：左心衰竭，二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，左心衰竭，二尖瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，血容量過多等血容量過多等

12、下降：下降：血容量不足血容量不足CO：5-6 L/分分CI：2.6-4.0 L/m2 心搏量心搏量(SV)：60-90 ml/搏搏心搏指數(shù)心搏指數(shù)SVI：45-75 ml/ m2 /搏搏外周總阻力外周總阻力SVR或或TPR：1300-1800 dyne/cm -3 /min肺總阻力肺總阻力PVR：150-250 dyne/cm -3 /min注意事項注意事項漂浮導(dǎo)管頂端置于左心房水平漂浮導(dǎo)管頂端置于左心房水平PAC最佳嵌入部位為肺最佳嵌入部位為肺A較大分支較大分支呼吸和機械通氣對呼吸和機械通氣對PAWP測定有影響測定有影響注意導(dǎo)管的維護(hù)注意導(dǎo)管的維護(hù)使用使用CMV時：時：Wedge press

13、ure 的測量必須在的測量必須在呼氣期，而呼氣期，而呼氣末期呼氣末期發(fā)生在曲線的發(fā)生在曲線的最低點最低點自主呼吸自主呼吸時時：Wedge pressure 的測量必須在呼的測量必須在呼氣氣末期末期，而而呼氣末期呼氣末期發(fā)生在曲線的發(fā)生在曲線的最高點最高點并發(fā)癥并發(fā)癥心律失常心律失常氣囊破裂氣囊破裂血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞肺栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和折斷導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和折斷肺出血和肺動脈破裂肺出血和肺動脈破裂感染感染第四節(jié)心排出量監(jiān)測第四節(jié)心排出量監(jiān)測cardiac output monitoring影響因素影響因素心肌收縮性心肌收縮性前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心率心率無創(chuàng)傷性心排出量監(jiān)測無創(chuàng)

14、傷性心排出量監(jiān)測心阻抗血流圖心阻抗血流圖多普勒心排出量監(jiān)測多普勒心排出量監(jiān)測有創(chuàng)傷性心排出量監(jiān)測有創(chuàng)傷性心排出量監(jiān)測染料稀釋法染料稀釋法熱稀釋法熱稀釋法第五節(jié)周圍循環(huán)監(jiān)測第五節(jié)周圍循環(huán)監(jiān)測毛細(xì)血管充盈時間毛細(xì)血管充盈時間體溫體溫尿量尿量第六節(jié)循環(huán)功能的判斷第六節(jié)循環(huán)功能的判斷低血容量的判斷低血容量的判斷 HR BP CVP PWCP 尿量尿量 臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征CVP PAWP MAP原因判斷原因判斷 處理原則處理原則低低低低低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補液充分補液低低正常低低正常 血容量不足血容量不足 適當(dāng)補液適當(dāng)補液高高低心功能不全或血容量相對過多給正性肌力藥物，高高低心功能不全或血容量相對過多給正性肌力藥物， 糾酸、血管擴張劑糾酸、血管擴張劑高高正常高高正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 擴張血管擴張血管正常正常低心功能不全或血容量不足正常正常低心功能不全或血容量不足 補液試驗補液試驗 左心左心 右心右心前負(fù)荷前負(fù)荷PAWP LAP LVE