主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房

1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房主動(dòng)脈夾層的護(hù)理查房目錄目錄： 1、病史匯報(bào)、病史匯報(bào) 2、相關(guān)知識(shí)、相關(guān)知識(shí) 3、護(hù)理、護(hù)理 4、出院指導(dǎo)、出院指導(dǎo) 5、知識(shí)拓展、知識(shí)拓展病史匯報(bào)病史匯報(bào) 姓名：姓名：*，漢，已婚，漢，已婚 性別：男性別：男 年齡：年齡：65歲歲 民族：漢民族：漢 住院號(hào)：住院號(hào)：02442232病史匯報(bào) 患者于患者于3月月15日下午一點(diǎn)左右無明顯誘因下日下午一點(diǎn)左右無明顯誘因下突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，并伴有大汗、，持續(xù)不能緩解，并伴有大汗、嘔吐，有后背部放射痛，雙下肢乏力等，嘔吐，有后背部放射痛，雙下肢乏力等，為進(jìn)一步治療就診我科。為進(jìn)一步治療就診我科。 急查心電圖示，急查心

2、電圖示，、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，波倒置，擬擬“冠心病、急性冠脈綜合癥、高血壓病、冠心病、急性冠脈綜合癥、高血壓病、2型糖尿病型糖尿病”收住。收住。 病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無病程中患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽咳痰、無黑蒙暈厥，近期體重?zé)o明顯減輕黑蒙暈厥，近期體重?zé)o明顯減輕。病史匯報(bào) 既往史：既往有高血壓病史既往史：既往有高血壓病史3年余，血壓控年余，血壓控制較差，最高可達(dá)制較差，最高可達(dá)180/90mmHg，發(fā)現(xiàn)血發(fā)現(xiàn)血糖高一周余。糖高一周余。 入院時(shí)生命體征入院時(shí)生命體征: T:36.2 P：59次次/分分 R：20次次/分分 BP：189/79mmHg體格檢查體格檢查 1.神經(jīng)系統(tǒng)的

3、檢查神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 a.肌力的檢查肌力的檢查 b.感覺功能的檢查感覺功能的檢查 c.聽覺功能的檢查聽覺功能的檢查 d.神經(jīng)反射神經(jīng)反射 2.肺部聽診肺部聽診 3.四肢末梢循環(huán)四肢末梢循環(huán) 4.切口輔料情況切口輔料情況 5.動(dòng)脈搏動(dòng)情況動(dòng)脈搏動(dòng)情況體格檢查體格檢查 體溫：體溫：366 血壓：血壓：168/98mm/Hg 脈搏：脈搏：82次次/每分鐘每分鐘 呼吸：呼吸：19次次/每分鐘每分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、肌力、肌力患者左上肢肌力患者左上肢肌力IV-V級(jí)，可握拳，左下級(jí)，可握拳，左下肢可見肌肉收縮，可水平運(yùn)動(dòng)，肌力為肢可見肌肉收縮，可水平運(yùn)動(dòng)，肌力為I-II級(jí)。右上肢及右下肢肌力正常。

4、級(jí)。右上肢及右下肢肌力正常。2、感覺、感覺患者主訴左半身麻木，無感覺，用尖銳異物患者主訴左半身麻木，無感覺，用尖銳異物輕刺皮膚，患者主訴右半身感覺強(qiáng)于左半身輕刺皮膚，患者主訴右半身感覺強(qiáng)于左半身。3、神經(jīng)反射、神經(jīng)反射 生理反射生理反射 角膜反射角膜反射 患者直接角膜反射與間接角膜反射均正?；颊咧苯咏悄し瓷渑c間接角膜反射均正常腹壁反射腹壁反射患者腹壁反射患者腹壁反射均消失均消失病理反射病理反射Oppenhem征：征：陰性陰性Babinski征：陰性征：陰性 肺部聽診肺部聽診 患者訴咳嗽，患者訴咳嗽，咳痰，聽診肺咳痰，聽診肺部可聞及痰鳴部可聞及痰鳴音。音。四、肢末梢血四、肢末梢血運(yùn)動(dòng)脈搏動(dòng)情運(yùn)動(dòng)

5、脈搏動(dòng)情況：患者左側(cè)況：患者左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，橈動(dòng)脈微弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，搏動(dòng)未捫及，左側(cè)肢體皮溫左側(cè)肢體皮溫稍減，顏色略稍減，顏色略蒼白。雙側(cè)股蒼白。雙側(cè)股動(dòng)脈可捫及。動(dòng)脈可捫及。4、聽覺患者左耳聽力減退5、切口情況切口輔料無滲血滲液相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 定義：主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 1.1 AD的病因的病因 目前仍不太清楚，高血壓目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，是最重要的易患因素，AD患者中有患者中有70%90%伴血壓升高，伴血壓升高，約半數(shù)近端型

6、和幾乎全約半數(shù)近端型和幾乎全部遠(yuǎn)端型部遠(yuǎn)端型AD有高血壓有高血壓 1.2 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或，內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，由于動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫，逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主逐漸向近心端和（或）遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成主動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層。分型分型型：夾層起源于型：夾層起源于升升主動(dòng)脈，超過主動(dòng)脈主動(dòng)脈，超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多腹主動(dòng)脈，此型最多見見

7、型：夾層起源并型：夾層起源并局局限于升主動(dòng)脈限于升主動(dòng)脈型：病變起源于型：病變起源于降降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)可直至腹主動(dòng)脈脈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1）突發(fā)性）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；現(xiàn)，無肺栓塞征象； （2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停换蛘；蛏缘?； （3）不明原因的腹痛、腰痛

8、，伴有腹部向）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；外搏動(dòng)性包塊者； （4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者； （5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。輔助檢查 1.X線胸部平片與心線胸部平片與心電圖電圖 2.超聲心電圖超聲心電圖 3.CT血管造影及磁共血管造影及磁共振血管造影振血管造影 4.DSA數(shù)字減影血管數(shù)字減影血管造影造影CT檢查治療原則治療原則 迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥

9、處理，保護(hù)受迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率累的靶器官，降低病死率 治療的目的是治療的目的是減低心肌收縮力減低心肌收縮力、減慢左室收縮速減慢左室收縮速度度和和外周動(dòng)脈壓外周動(dòng)脈壓。 治療目標(biāo)是使收縮壓控制在治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，心率，心率60607070次次/min/min。 這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。使癥狀緩解，疼痛消失。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 一、大出血可能：一、大出血可能：與瘤體破裂有關(guān)

10、。與瘤體破裂有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：防止大出血。防止大出血。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，醫(yī)囑下病危通知并告知家屬，建立危重病人護(hù)理記錄單。加強(qiáng)巡視，告建立危重病人護(hù)理記錄單。加強(qiáng)巡視，告知病人絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽。備知病人絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽。備好急救藥械，隨時(shí)做好搶救及急救手術(shù)的好急救藥械，隨時(shí)做好搶救及急救手術(shù)的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：大出血未發(fā)生。大出血未發(fā)生。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理二、舒適的改變：二、舒適的改變：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān)與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo):疼痛緩解。疼痛緩解。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑

11、嗎啡遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)肌內(nèi)注射，必要時(shí)46 h重復(fù)一次。協(xié)助重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛緩解。疼痛緩解。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理三三、恐懼、焦慮恐懼、焦慮：與劇烈疼痛及無明顯誘因突：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重，擔(dān)心瘤體破裂有關(guān)。然發(fā)病且癥狀較

12、重，擔(dān)心瘤體破裂有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：減輕恐懼、焦慮情緒：減輕恐懼、焦慮情緒護(hù)理措施：護(hù)理措施：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。導(dǎo)和關(guān)懷。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià):恐懼、焦慮情緒減輕?？謶帧⒔箲]情緒減輕。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 四、便秘：、便秘：與疾病需要絕對(duì)臥床休息有關(guān)與疾病需要絕對(duì)臥床休息有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：緩解便秘。緩解便秘。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高纖維素、清淡易消化飲食；協(xié)助床上適當(dāng)活動(dòng)，保持大便易消化飲食；協(xié)助床上適當(dāng)活動(dòng)，保持大便通暢，

13、必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用通便劑。通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用通便劑。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：便秘癥狀減輕。便秘癥狀減輕。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理五、組織灌注量改變五、組織灌注量改變：與血液渦流、血管真與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)腔狹窄有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：改善組織灌注量。改善組織灌注量。護(hù)理措施：護(hù)理措施：每每4 h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測(cè)每小時(shí)弱，判斷有無組織灌注不良。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每尿量，每12 d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。行腎功能替代治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：組織灌注量得以改善。組織灌注量得以改善。術(shù)后護(hù)理術(shù)

14、后護(hù)理 一、疼痛：一、疼痛：與術(shù)后濾器放置有關(guān)。與術(shù)后濾器放置有關(guān)。 預(yù)期護(hù)理：預(yù)期護(hù)理：緩解疼痛。緩解疼痛。 護(hù)理措施：解除疼痛護(hù)理措施：解除疼痛 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)肌內(nèi)注射，必要時(shí)46 h重復(fù)一重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。使患者情緒放松。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：疼

15、痛緩解疼痛緩解術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 二、潛在并發(fā)癥：二、潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)，與傷口有感染的危險(xiǎn)，與傷口切口和自身抵抗力低有關(guān)。切口和自身抵抗力低有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：預(yù)防感染。預(yù)防感染。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無感高熱。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛染發(fā)生，注意病人有無胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬現(xiàn)象。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬探視。探視。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：沒有發(fā)生感

16、染。沒有發(fā)生感染。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 三、舒適度改變：三、舒適度改變：與脊髓損傷有關(guān)。與脊髓損傷有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：使患者舒適。使患者舒適。 護(hù)理措施：護(hù)理措施：臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無肢體麻木、疼痛等癥狀背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患者感覺舒適?；颊吒杏X舒適。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 四、恐懼、焦慮：四、恐懼、焦慮：與擔(dān)心術(shù)

17、后恢復(fù)有關(guān)。與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：減輕恐懼和焦慮情緒。減輕恐懼和焦慮情緒。護(hù)理措施：護(hù)理措施：告知患者既往成功病例的恢復(fù)情告知患者既往成功病例的恢復(fù)情況，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷，讓家屬多陪伴況，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷，讓家屬多陪伴在患者身邊。在患者身邊。 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：恐懼和焦慮情緒得以減輕?？謶趾徒箲]情緒得以減輕。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1用藥用藥： 按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓控制血壓，不擅自調(diào)，不擅自調(diào)整劑量；整劑量；2飲食飲食 ： 囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、囑低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富高蛋白飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，含粗纖維的食物，以保持大便通暢以保持大便通暢；3休息休息 ： 指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，無從事重體力勞動(dòng)及劇烈的序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，無從事重體力勞動(dòng)及劇烈的體育運(yùn)動(dòng)；注意保暖，及時(shí)增減衣物防止感冒，避免體育運(yùn)動(dòng)；注意保暖，及時(shí)增減衣物防止感冒，避免劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動(dòng)等劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動(dòng)等4心理心理： 指導(dǎo)患者學(xué)