一例社區(qū)獲得性肺炎病歷討論

1、一例社區(qū)性獲得性肺炎的病歷討論概述 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 CAP的發(fā)病率為4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。概述CAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或

2、間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。概述 CAP的病因的病因 肺炎鏈球菌雖然仍是CAP最常見的病原體，但比例已明顯下降，其他細(xì)菌以及一些新的病原體則呈明顯上升趨勢，如流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、病毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。還有一些較為少見但報道逐漸增多的CAP的病原體有：結(jié)核桿菌、卡氏肺囊蟲、卡他莫拉菌、化膿性鏈球菌、-溶血性鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。概述CAP的病原分布不同人群不同人群

3、CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群不同人群常見病原菌常見病原菌初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大

4、環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素B組：有銅綠假單胞菌感染危險因

5、素（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP治療原則 抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。應(yīng)在對患者的病情評估

6、基礎(chǔ)上，主要進(jìn)行抗感染治療，同時進(jìn)行止咳、化痰、平喘等對癥治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥?？上雀鶕?jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、結(jié)合本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況，經(jīng)驗性選擇恰當(dāng)?shù)目咕?。同時盡早、盡可能確立微生物學(xué)診斷，然后根據(jù)病原學(xué)和藥敏敏感試驗結(jié)果、治療反應(yīng)及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇最佳的治療藥物?；颊卟v患者基本信息：患者基本信息： 陳*，女，60歲。主訴：主訴： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)5天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者于5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高39.0，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，無胸痛，無胸悶、氣短。自行服用“板藍(lán)根顆粒、感冒靈沖劑等”（具體劑量不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，入我院，門診以“急性上呼吸道感染”收入我

7、科。自病程以來，神志清楚，精神欠佳，納差，睡眠欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯增減?；颊卟v既往史：既往史： 既往有“腦梗死”病史10余年，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，20年前因“膽結(jié)石”行膽囊切除術(shù)，無外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史及家族史：個人史及家族史： 無特殊。體格檢查體格檢查： 體溫:39.0 脈搏:85次/分 呼吸:21次/分 血壓:158/90mmHg 。咽部輕度充血，無異常分泌物，扁桃體無腫大，舌苔薄白，兩肺呼吸動度均等，叩診呈清音，兩肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音。入院診斷：入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎2.多發(fā)性腦梗死患者病歷5.14（

8、第一天）初始治療用藥：（第一天）初始治療用藥：抗感染抗感染頭孢米諾鈉注射劑2g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16）清熱化痰，止咳平喘清熱化痰，止咳平喘十味龍膽花顆粒。3g,po,tid（5.14-5.30）痰熱清注射液20ml+5%葡萄糖注射液 250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24）解熱鎮(zhèn)痛解熱鎮(zhèn)痛復(fù)方氨基比林注射液2ml,im,ns （5.14-5.20）柴胡注射液4ml,im,ns （5.14-5.20）柴胡抗感冒顆粒(自制)10g，po,tid。 （5.14-5.30）雙氯滅痛栓 25mg直腸給藥（5.14-5.17 5.20）

9、其他對癥治療其他對癥治療甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns鎮(zhèn)吐藥（5.14）硝苯地平緩釋片20mg,po,st. 降壓（5.14）胞磷膽堿鈉膠囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改善腦供血（5.14-5.30）患者病歷5.16（第3天） 經(jīng)初始方案治療3天后，患者仍高熱，體溫最高40，伴寒戰(zhàn)，無胸悶、氣短，全身酸痛，咳嗽，無明顯咳痰。查體:血壓130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲無發(fā)紺，咽部充血，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性羅音血常規(guī): 白細(xì)胞數(shù)(WBC) 7.29*109/L; 中性粒細(xì)胞百分比(NE%) 74.5%，痰培養(yǎng)未見異常。胸部正側(cè)位片示1、右肺大葉性肺炎。

10、2、左心室增大并胸主動脈粥樣硬化 ?？垢腥痉桨刚{(diào)整：頭孢米諾抗感染3天無明顯效果后停用頭孢米諾換用頭孢他啶抗感染治療，再次行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查。頭孢他定注射劑1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）必嗽平注射液8mg+0.9%氯化鈉注射液10ml,霧化吸入 Bid（5.16-5.24）患者病歷5.19（第6天） 患者經(jīng)治療仍高熱，昨日體溫最高39.6，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，無明顯咳痰。查體：血壓130/80mmHg，唇甲輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性羅音。實驗室檢查：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)無異常?？垢腥局委煼桨刚{(diào)整：患者經(jīng)頭孢他啶

11、抗感染治療3天后，體溫未見降低，今日加用乳酸左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療。停用痰熱清，改用炎琥寧加強(qiáng)清熱解毒治療效果，繼續(xù)積極給予物理降溫，觀察體溫變化。頭孢他定注射劑1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）炎琥寧注射劑180mg+0.9%氯化鈉注射液（軟袋）100ml,ivgtt,qd.患者病歷5.21（第8天） 患者近2日仍發(fā)熱，體溫最高38.6，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，無胸悶、氣短，乏力，食納欠佳。查體：血壓120/80mmHg， 咽部輕度充血。實驗室檢查：血常規(guī)示:白細(xì)

12、胞數(shù)(WBC) 6.78*109/L; 中性粒細(xì)胞百分比(NE%) 81.4%。繼續(xù)復(fù)查痰培養(yǎng)、胸部正位片?？垢腥痉桨刚{(diào)整：昨日停用頭孢他啶，加用頭胞哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉注射劑 3g+0.9%氯化鈉注射100ml,ivgtt,q12h。（5.21-5.30）患者病歷5.24(第11天) 患者經(jīng)抗生素聯(lián)用后發(fā)熱停止，無寒戰(zhàn)，食欲好轉(zhuǎn)，咳嗽、有少量白痰，無胸悶、氣短，食納可，無惡心、嘔吐。查體:血壓120/70mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率74次/分，心律齊

13、，未聞及病理性雜音?；颊呖垢腥局委熡行?，繼續(xù)當(dāng)前治療方案不變。5.26 (第13天) 患者體溫正常，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痊愈出院。 出院帶藥：出院帶藥： 胞磷膽堿鈉膠囊 0.20 g 一日三次 ； 拜阿司匹林腸溶片 100mg 一日一次； 單硝酸異山梨脂緩釋片 40mg 一日一次討論問題1.治療期間抗感染藥物選擇是否合理？2.患者住院期間進(jìn)行多次痰培養(yǎng)，結(jié)果都正常。是否存在取樣或者培養(yǎng)的問題？3. CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機(jī)的掌握。討論問題1.治療期間抗感染藥物選擇是否合理？ 患者為老年人，CAP診斷明確?；颊咴谑褂妙^孢米諾抗感染治療3天后癥狀無緩解，又更換為頭孢他啶抗感染治

14、療，在使用頭孢他啶3天時無效（仍發(fā)熱、咳嗽、血象高）?？紤]為（1）金葡菌或支原體、衣原體、厭氧菌感染。（2）病原菌對頭孢米諾頭孢他定耐藥。此時應(yīng)停用他定。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診療指南，（1）老年人或有基礎(chǔ)疾病社區(qū)獲得性肺炎致病菌主要有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬锿扑]為：1.二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2.喹諾酮類3. -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。（2）住院但不必入住ICU的患者社區(qū)獲得性肺炎致病菌主要有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、混合細(xì)菌感染（厭氧菌）、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。

15、抗菌藥物推薦為：1.二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2.喹諾酮類3. -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類4.頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?；颊咧委熎陂g抗感染藥物選擇不合理。討論問題 （1）頭孢米諾為頭霉素類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬、奈瑟菌屬、流感嗜血桿菌和部分腸桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），多數(shù)G-厭氧菌、脆弱擬桿菌作用強(qiáng)。其對多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌和腸球菌，銅綠假單胞菌無作用。 （2）頭孢他啶抗菌譜主要是對非產(chǎn)酶的ESBL大腸埃希菌，克雷伯菌屬腸桿菌、銅綠、不動桿菌、沙雷桿菌具有較強(qiáng)抗菌作用。 （3）左氧氟沙星廣譜抗菌作用，

16、對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。對金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。 （4）頭孢哌酮舒巴坦對產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌作用良好，銅綠假單胞菌、不動桿菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌有良好作用。討論問題2.患者住院期間進(jìn)行多次痰培養(yǎng)，結(jié)果都正常。是否存在取樣或者培養(yǎng)的問題？ 患者在住院期間經(jīng)過多次痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果均無異常，可能存在取樣或者培養(yǎng)問題。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處

17、理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)

18、處理。討論問題3.CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機(jī)的掌握初始治療后評價、處理與住院患者出院時機(jī)的掌握（1）初始治療后）初始治療后4872h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。（2）初始治療）初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時