低鉀血癥的鑒別思路

1、低血鉀的診斷思路低血鉀的診斷思路正常鉀的分布細(xì)胞內(nèi)鉀：約細(xì)胞內(nèi)鉀：約98%，主要分布于肌肉、肝臟、骨骼肌、紅細(xì)胞，主要分布于肌肉、肝臟、骨骼肌、紅細(xì)胞細(xì)胞外鉀：約細(xì)胞外鉀：約2%，1/4在血漿中，血清鉀在血漿中，血清鉀3.5-5.3mmol/LNa+K+ATP酶使細(xì)胞內(nèi)酶使細(xì)胞內(nèi)3Na+與細(xì)胞外與細(xì)胞外2K+交換，維持細(xì)胞內(nèi)外鉀交換，維持細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡平衡鉀的代謝及調(diào)節(jié)鉀的攝入：主要通過食物，尤其是蔬菜、水果、軟飲料鉀的攝入：主要通過食物，尤其是蔬菜、水果、軟飲料細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移：胰島素、兒茶酚胺、酸堿平衡細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移：胰島素、兒茶酚胺、酸堿平衡腎臟對鉀排泄的調(diào)節(jié)：腎小球?qū)︹浀臑V過，腎小管

2、對鉀的重吸收、排泌及醛腎臟對鉀排泄的調(diào)節(jié)：腎小球?qū)︹浀臑V過，腎小管對鉀的重吸收、排泌及醛固酮水平固酮水平鉀的代謝及調(diào)節(jié)（1）胰島素、兒茶酚胺：刺激）胰島素、兒茶酚胺：刺激Na-K-ATP酶活性，促進(jìn)酶活性，促進(jìn)K向細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血鉀轉(zhuǎn)移，降低血鉀（2）酸中毒：促進(jìn)）酸中毒：促進(jìn)K移出細(xì)胞，升高血鉀，堿中毒則相反移出細(xì)胞，升高血鉀，堿中毒則相反（3）物質(zhì)代謝：創(chuàng)傷、溶血、腫瘤壞死可升高血鉀；組織生長，）物質(zhì)代謝：創(chuàng)傷、溶血、腫瘤壞死可升高血鉀；組織生長，創(chuàng)傷修復(fù)可降低血鉀創(chuàng)傷修復(fù)可降低血鉀（4）醛固酮等鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀）醛固酮等鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀（5）血容量狀況：血容量減少，刺激

3、醛固酮分泌，血鉀降低）血容量狀況：血容量減少，刺激醛固酮分泌，血鉀降低（6）腎功能：腎功能不全血鉀升高）腎功能：腎功能不全血鉀升高低血鉀的病因缺鉀性低鉀缺鉀性低鉀轉(zhuǎn)移性低鉀轉(zhuǎn)移性低鉀稀釋性低鉀：多見于過快過多補(bǔ)液而未及時補(bǔ)鉀稀釋性低鉀：多見于過快過多補(bǔ)液而未及時補(bǔ)鉀低血鉀的病因缺鉀性低鉀缺鉀性低鉀（1）攝入不足：昏迷、消化道梗阻、長期厭食或禁食）攝入不足：昏迷、消化道梗阻、長期厭食或禁食（2）排出過多：）排出過多： a. 胃腸丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等胃腸丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等 b. 腎臟丟失：腎臟丟失： c. 其它丟失：燒傷、腹透、腹腔引流等其它丟失：燒傷、腹

4、透、腹腔引流等低血鉀的病因轉(zhuǎn)移性低鉀轉(zhuǎn)移性低鉀（1）酸中毒恢復(fù)期）酸中毒恢復(fù)期（2）使用葡萄糖和胰島素）使用葡萄糖和胰島素（3）低鉀性周期性癱瘓）低鉀性周期性癱瘓 （4）嚴(yán)重疾病應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺分泌過多）嚴(yán)重疾病應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺分泌過多 （5）葉酸、維生素）葉酸、維生素B12治療貧血過程中新生紅細(xì)胞迅速利用鉀治療貧血過程中新生紅細(xì)胞迅速利用鉀 低血鉀的診斷思路Step 1：問病史：問病史（1）有無鉀攝入減少史）有無鉀攝入減少史：昏迷、消化道梗阻、長期厭食、禁食等?；杳浴⑾拦Ｗ?、長期厭食、禁食等。（2）有無經(jīng)胃腸道及皮膚丟失）有無經(jīng)胃腸道及皮膚丟失史：史：嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析、大

5、面嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析、大面積燒傷、腹腔引流、高熱等。積燒傷、腹腔引流、高熱等。（3）有無使用特殊性藥物，如利尿劑、瀉藥、減肥藥、糖皮質(zhì)激素、胰島素、）有無使用特殊性藥物，如利尿劑、瀉藥、減肥藥、糖皮質(zhì)激素、胰島素、鈣劑、甘露醇、大量輸注葡萄糖、高滲糖、長期服用復(fù)方甘草片等，過多過快補(bǔ)鈣劑、甘露醇、大量輸注葡萄糖、高滲糖、長期服用復(fù)方甘草片等，過多過快補(bǔ)液而沒補(bǔ)鉀。液而沒補(bǔ)鉀。 （4）有無治療貧血。）有無治療貧血。 （5）有無慢性腎臟疾病或惡性高血壓、肝硬化腹水、心衰。）有無慢性腎臟疾病或惡性高血壓、肝硬化腹水、心衰。低血鉀的診斷思路Step 2：查甲狀腺功能：查甲狀腺功能低血鉀的

6、診斷思路Step 3：查醛固酮水平：查醛固酮水平 醛固酮減少或無明顯變化醛固酮減少或無明顯變化（1）Cushing 綜合征：綜合征：血漿皮質(zhì)醇升高，無晝夜節(jié)律，結(jié)合患者有向心性肥胖血漿皮質(zhì)醇升高，無晝夜節(jié)律，結(jié)合患者有向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚薄、紫紋、高血壓等，考慮、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚薄、紫紋、高血壓等，考慮Cushing綜合征可能綜合征可能 （2）Liddle綜合征：上皮細(xì)胞綜合征：上皮細(xì)胞Na通道異常通道異常 鈉重吸收多鈉重吸收多 體液容量增加體液容量增加 高血壓、低腎素、低醛固酮、低鉀高血壓、低腎素、低醛固酮、低鉀 （3）11b羥化酶、羥化酶、 17a羥化酶缺陷羥化酶缺陷：性征

7、異常：性征異常低血鉀的診斷思路 醛固酮增多醛固酮增多 腎素水平腎素水平腎素降低腎素降低 腎素升高：腎素升高： 原醛：腎上腺增強(qiáng)原醛：腎上腺增強(qiáng)CT 繼發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性醛固酮增多癥低血鉀的診斷思路 繼發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性醛固酮增多癥 血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、尿常規(guī)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、尿常規(guī)（1） 血鉀、血鈉、血氯均降低，血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，考慮血鉀、血鈉、血氯均降低，血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，考慮Batter綜合綜合癥可能，需進(jìn)一步完善腎活檢，若腎活檢提示腎小球旁器的顆粒細(xì)胞增生，則此癥可能，需進(jìn)一步完善腎活檢，若腎活檢提示腎小球旁器的顆粒細(xì)胞增生，則此診斷明確。診斷明確。 Batter綜合征：常

8、隱，綜合征：常隱，Henle袢的上升支粗段及遠(yuǎn)端腎小管NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，鉀鈉氯的消耗刺激腎素的釋放并伴球旁細(xì)胞的增生，由于血鈉低，血容量少，血壓多正常（2）血鉀、血鎂、血氯均降低）血鉀、血鎂、血氯均降低 ，尿鈣降低，尿鎂升高，尿鈣降低，尿鎂升高，血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒， 考慮考慮Gitelman綜合征可能。綜合征可能。 Gitelman綜合征綜合征：常隱，遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞編碼噻嗪類：常隱，遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞編碼噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體基因突變利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體基因突變低血鉀的診斷思路 繼發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性醛固酮增多癥 （3）血鉀降低，）血鉀降低， 血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，而且嚴(yán)重高血壓，發(fā)病年齡為血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒，而且嚴(yán)重高血壓，發(fā)病年齡為兒童或青少年，血漿腎素、醛固酮明顯升高，考慮腎素瘤或腎動脈狹窄可能，繼兒童或青少年，血漿腎素、醛固酮明顯升高，考慮腎素瘤或腎動脈狹窄可能，繼續(xù)完善腎上腺續(xù)完善腎上腺CT（MR）及腎動脈彩超檢查。）及腎動脈彩超檢查。 （4） 血鉀降低，血氯升高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（一般的低鉀血癥為代血鉀降低，血氯升高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（一般的低鉀血癥為代堿），陰離子間隙（堿），陰離子間隙（AG）正常，尿）正常，尿PH上升（上升（5.5），），型嚴(yán)重時尿