住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)管理

1、一、住院診療管理組織結(jié)構(gòu)二、住院診療管理小組及工作職責(zé)三、住院診療管理相關(guān)制度四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度培訓(xùn)記錄五、住院日超30天患者登記表六、住院超30天患者分析記錄七、30天內(nèi)非計(jì)劃再入院患者登記分析表*18個(gè)重點(diǎn)疾病）八、本月住院疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)（科室前五位:九、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)月分析記錄十、職能部門(mén)督導(dǎo)記錄住院診療管理組織結(jié)構(gòu)1、臨床醫(yī)生的組織結(jié)構(gòu)（按職務(wù)）小組內(nèi)住院醫(yī)師醫(yī)療小組主管醫(yī)師醫(yī)療小組組長(zhǎng)科室主任科室副主任研究生實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師或本科實(shí)習(xí)醫(yī)師2、臨床醫(yī)生的組織結(jié)構(gòu)（按職稱(chēng)）:、住院診療管理小組及工作職責(zé)組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：住院診療管理小組職責(zé)：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，落實(shí)醫(yī)療核

2、心制度及診療規(guī)范，做好住院病人全過(guò)程診療管理，為患者提供規(guī)范化、同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。2、定期組織住院患者診療管理專(zhuān)項(xiàng)檢查，分析匯總存在問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)，做到科室住院病人診療管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3、加強(qiáng)住院超30天患者管理，對(duì)于住院超30天患者及時(shí)登記并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，總結(jié)分析原因體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、加強(qiáng)患者平均住院日管理，不斷改進(jìn)住院診療管理和流程，達(dá)到科室平均住院日目標(biāo)值并力爭(zhēng)不斷縮短平均住院日。5、與醫(yī)院住院診療管理小組溝通，對(duì)醫(yī)院住院診療管理小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并整改，及時(shí)記錄科室需要的解決問(wèn)題，向醫(yī)院住院診療管理小組匯報(bào)。住院診療管理小組工作計(jì)劃與方案：1、加強(qiáng)住院診療管理相關(guān)制度的培

3、訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)要有相關(guān)記錄并存檔。2、加強(qiáng)科室專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)更新，及時(shí)跟蹤國(guó)內(nèi)外最新學(xué)科進(jìn)展，根據(jù)制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定及時(shí)制定更新科室診療指南與操作規(guī)范，每年召開(kāi)一次臨床診療指南與操作規(guī)范更新相關(guān)會(huì)議。3、科室對(duì)住院診療管理每月自查一次并及時(shí)記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并在下月檢查中對(duì)整改的情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。4、對(duì)醫(yī)院住院診療管理小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)提出的問(wèn)題及時(shí)反饋并制定整改意見(jiàn)，及時(shí)落實(shí)醫(yī)院住院診療管理小組的各項(xiàng)制度。5、加強(qiáng)住院診療流程管理和優(yōu)化，根據(jù)科室和醫(yī)院檢查督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不斷改進(jìn)住院診療工作，縮短平均住院日。6、對(duì)住院超30天患者每半年總結(jié)分析一次，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，

4、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷降低住院超30天患者人數(shù)。三、住院診療管理相關(guān)制度1、患者病情（風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估管理制度；2、患者知情同意告知制度；3、加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定；4、會(huì)診制度；5、關(guān)于制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定;6、由院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；7、生院患者隨訪流程；8、關(guān)于縮短平均住院日的管理規(guī)定；9、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度；10、科室臨床診療指南與操作規(guī)范；11、山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）；患者病情（風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估管理制度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。一、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情

5、評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。二、對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，由患者簽字確認(rèn)，記錄在患者的門(mén)診病歷中。三、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)24小時(shí)內(nèi)對(duì)病人全面情況進(jìn)行再評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估及診斷，評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。以便參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療

6、方案并告知患者或者其委托人。四、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。五、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨時(shí)評(píng)估兩種形式，及時(shí)調(diào)整治療方案。六、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。七、手術(shù)科室手術(shù)前要對(duì)患者的病情實(shí)行評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查影像與實(shí)驗(yàn)室資料等對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)

7、估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)完成后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)大夫、麻醉醫(yī)師要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療等萬(wàn)案。八、患者出院前管床醫(yī)師要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。九、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，必要時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予心理支援。十、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。十一、醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

8、改進(jìn)?；颊咧橥飧嬷贫?.患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2,履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。3,由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4 .醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5,對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救

9、性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。6 .臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。7 .如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋?zhuān)∪巳跃芙^接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8 .如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知

10、可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。9 .手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。10 .進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。11 .施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定執(zhí)行。12 .死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意。加強(qiáng)疑難危重病例診療工作管理的規(guī)定為進(jìn)一步做好我院疑難、危重病例的診療工作

11、，提高診療水平，保證診療質(zhì)量，消除安全隱患，經(jīng)研究決定，成立疑難、危重病例的診療工作協(xié)調(diào)委員會(huì)，明確協(xié)調(diào)委員會(huì)職責(zé)，制定疑難、危重病例的診療工作預(yù)案與診療流程。一、疑難、危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會(huì)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)制定萊蕪市人民醫(yī)院疑難、危重病例診療工作方案，明確疑難、危重病例的篩選、臨床管理，會(huì)診、討論、轉(zhuǎn)診、報(bào)告等流程。（二）負(fù)責(zé)接受臨床各科室申請(qǐng)，及時(shí)協(xié)調(diào)群發(fā)性疑難、危重病例和特別疑難、危重病例的診療工作。（三）負(fù)責(zé)組織全院性的疑難、危重病例討論會(huì)（四）對(duì)我院疑難、危重病例的診療情況動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)查研究，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)全院具有共性的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，及時(shí)提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。二、疑難、危重癥病例診療管

12、理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)疑難、危重癥病例的臨床管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑難、危重病例，為該類(lèi)患者提供快捷、安全、有效的診療服務(wù)，提高疑難病例的確診率與危重患者的搶救成功率，保證診療質(zhì)量，消除醫(yī)療安全隱患，制定本規(guī)定。（一）疑難病例與危重病例的定義1、疑難病例：住院病人經(jīng)過(guò)3-7天規(guī)范的常規(guī)診斷、治療措施處理后，不能確診或達(dá)不到預(yù)期治療效果者；門(mén)診病人來(lái)診時(shí)已在本院或院外經(jīng)過(guò)規(guī)范的常規(guī)診療措施處理2次以上仍不能確診或達(dá)不到預(yù)期治療效果者。2、危重病例：因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，病情嚴(yán)重，生命指征不穩(wěn)定，需接受系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治的病例。（二）發(fā)現(xiàn)與篩選

13、1、門(mén)、急診值班醫(yī)師要認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，接診時(shí)準(zhǔn)確、全面評(píng)估患者病情，提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑難、危重病例。2、對(duì)住院病人，主管醫(yī)師或主管醫(yī)療組，要不斷完善患者臨床資料，及時(shí)全面準(zhǔn)確的評(píng)估患者病情及患者對(duì)診療措施的應(yīng)答情況，及早篩選出疑難、危重病例。（三）臨床管理1、疑難病例管理（1）門(mén)診發(fā)現(xiàn)疑難病例原則上應(yīng)收住院內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步診療，因故不能住院者，接診醫(yī)師要向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，接診醫(yī)師為高級(jí)職稱(chēng)者要同其他醫(yī)師進(jìn)行會(huì)商，共同做出診療意見(jiàn)。（2）住院疑難病例，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，認(rèn)真完善檢查項(xiàng)目，提出科內(nèi)診療意見(jiàn)。2、危重病例管理(1)各病區(qū)應(yīng)做好搶救室建設(shè)，按要求配置

14、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉咽喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、各種急救藥品等器械，切實(shí)保證各器械狀態(tài)完好，做好搶救危重病例的物資準(zhǔn)備，根據(jù)科室臨床需要配置除顫器、急診科ICU為全院危重病人搶救基地。(2)全體醫(yī)師要自覺(jué)參加院科組織的各種急救技能培訓(xùn)，切實(shí)掌握心肺復(fù)蘇、心臟電除顫、氣管插管等急救技術(shù)。(3)急診危重病例原則上應(yīng)在急診搶救室搶救，據(jù)病情需要可收入相關(guān)病區(qū)進(jìn)行手術(shù)或其它專(zhuān)業(yè)措施救治。(4)危重病例救治由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師牽頭，認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、危重病例搶救制度、交接班制度，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人病情，各級(jí)醫(yī)師要按時(shí)查房分析病情、評(píng)估病情，及時(shí)調(diào)整診療方案，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，要按規(guī)定及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)

15、與做好病情記錄，認(rèn)真進(jìn)行床邊交接班并書(shū)寫(xiě)交接班記錄。(5)危重病例進(jìn)行特殊檢查要有醫(yī)護(hù)人員陪同，做好搶救準(zhǔn)備。(6)醫(yī)技科室要密切配合臨床科室做好危重病救治工作，落實(shí)危急值報(bào)告制度，及時(shí)提供檢查結(jié)果。3、會(huì)診、討論與報(bào)告(1)醫(yī)院成立疑難危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會(huì)，接受各科疑難、危重病例的會(huì)診、討論等各種請(qǐng)求，隨時(shí)組織進(jìn)行相關(guān)工作；各科室要成立疑難、危重病例診療工作組，負(fù)責(zé)組織科內(nèi)疑難、危重病例的診療工作。(2)各科要認(rèn)真落實(shí)疑難病例討論制度、危重病例討論制度，主管醫(yī)師要及時(shí)申請(qǐng)進(jìn)行科內(nèi)病例討論，科主任要認(rèn)真組織病例討論，保證討論質(zhì)量，務(wù)求取得實(shí)效。(3)診療疑難、危重病例，各科要認(rèn)真落實(shí)會(huì)診

16、制度，申請(qǐng)科室要根據(jù)患者病情向會(huì)診科室說(shuō)明情況提出請(qǐng)求，為危重病人會(huì)診時(shí)(包括請(qǐng)麻醉科進(jìn)行氣管插管)，會(huì)診科室應(yīng)派出經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)參加搶救，任何臨床、醫(yī)技科室不得以任何理由推諉扯皮貽誤搶救時(shí)機(jī)。在緊急情況下，主管醫(yī)師可以電話或口頭邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診。凡應(yīng)請(qǐng)會(huì)診不請(qǐng)會(huì)診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡已請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場(chǎng)或未及時(shí)到場(chǎng)影響搶救者，會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。(4)各科室發(fā)現(xiàn)以下情況要向醫(yī)院疑難、危重病例診療工作協(xié)調(diào)委員會(huì)辦公室立即報(bào)告：1)科內(nèi)發(fā)現(xiàn)病情相似的群發(fā)疑難病例或經(jīng)科內(nèi)組織討論、會(huì)診2次以上仍不能解決問(wèn)題的特殊疑難病例。2)患者入院時(shí)一般情況良好，治

17、療過(guò)程中突發(fā)意外危及生命的3)難治性危重病，病人入院后其家屬對(duì)治療過(guò)程或效果有意見(jiàn),存在糾紛隱患的。4)發(fā)現(xiàn)群體性危重病例。5)產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。6)各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。7)科室認(rèn)為需要報(bào)告的病例。4、醫(yī)患溝通在疑難、危重病例診療過(guò)程中，要做好知情同意工作，主動(dòng)和患者家屬或其委托人進(jìn)行溝通，主要說(shuō)明以下幾個(gè)方面：(1)診斷思路與方法、擬行檢查、病情預(yù)后、治療過(guò)程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng)；(2)診治措施可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；(3)植入物；(4)需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用；(5)手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的必要性、

18、風(fēng)險(xiǎn)、意外等情況；手術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前診斷不符；切除術(shù)前未交代的臟器；(6)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院建議，搬動(dòng)患者可能造成的危險(xiǎn)；(7)向患者及其家屬交代病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。5、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院(1)轉(zhuǎn)科疑難、危重病例因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)先請(qǐng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診，轉(zhuǎn)入科室做好病人入科準(zhǔn)備后，方可進(jìn)行。病人轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出科室要完成病歷資料的書(shū)寫(xiě)，病情變化突然需緊急轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)追蹤到轉(zhuǎn)入科室據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時(shí)間處注明“補(bǔ)記”，科室之間對(duì)病歷資料的書(shū)寫(xiě)要從實(shí)際出發(fā)協(xié)商解決，有爭(zhēng)議及時(shí)向各自科主任報(bào)告，凡因扯皮而不及時(shí)完成病歷資

19、料者，引起的一切后果由相關(guān)科室分擔(dān)。轉(zhuǎn)院疑難、危重病例因病情需要轉(zhuǎn)院時(shí)，條件允許情況下，應(yīng)先請(qǐng)相關(guān)醫(yī)院醫(yī)師會(huì)診作出決定，緊急情況下轉(zhuǎn)院要全面評(píng)估病情并向患者或其家屬講明必要性及危險(xiǎn)性，充分權(quán)衡利弊，簽字同意后，危重病例在救護(hù)運(yùn)送條件下可行轉(zhuǎn)院；患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時(shí)要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運(yùn)，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字。如患者家屬堅(jiān)持轉(zhuǎn)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任報(bào)告，并在病歷記錄中及時(shí)記載，請(qǐng)家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診分科間會(huì)診、急診會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診等。二、科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，

20、需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需申請(qǐng)會(huì)診。普通會(huì)診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。三、急會(huì)診：因患者病情緊急、急需其他專(zhuān)業(yè)協(xié)助診療時(shí)可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室急會(huì)診，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。四、院內(nèi)大會(huì)診：凡遇到下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診：危重疑難病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；患者病情危急需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜、涉及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)；以專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)性疾病收

21、入院后經(jīng)診斷有其他專(zhuān)業(yè)情況或合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。五、院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診：出現(xiàn)以下情況時(shí)，科室應(yīng)組織院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診（一）臨床診斷困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；（二）申請(qǐng)會(huì)診超過(guò)3個(gè)專(zhuān)業(yè)的病例；（三）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；（四）已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六、院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師外出會(huì)診（一）外院醫(yī)師會(huì)診：因疑難病例或家屬要求邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家來(lái)院會(huì)診，必須由科主任提出書(shū)面申請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家邀請(qǐng)函上報(bào)醫(yī)務(wù)科，邀請(qǐng)函內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷及會(huì)診目的和要求等情況，醫(yī)務(wù)科審核同意

22、后與受邀醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，安排相關(guān)會(huì)診事宜，由科主任主持會(huì)診，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)參加，主管醫(yī)師作好詳細(xì)會(huì)診記錄，院外專(zhuān)家簽字確認(rèn)。（二）院外會(huì)診：按照醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行。七、會(huì)診權(quán)限：科間會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。院內(nèi)大會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能夠找到會(huì)診人員。院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診時(shí)，被點(diǎn)名的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不得安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診專(zhuān)業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任。八、會(huì)

23、診流程：（一）科間會(huì)診：科室邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫(xiě)“會(huì)診通知單”，送達(dá)被邀請(qǐng)科室。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄并簽名。（二）院內(nèi)大會(huì)診（包括院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診）：應(yīng)由科主任提出申請(qǐng)，填寫(xiě)院內(nèi)大會(huì)診（多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診）申請(qǐng)表報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室主任主持召開(kāi)并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室主動(dòng)介紹病情，必須由同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，表明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況在病程記錄詳細(xì)記錄

24、。九、會(huì)診管理：（一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入科室綜合目標(biāo)管理，與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。（二）各科室有相互監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（三）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。（四）醫(yī)院每半年對(duì)全院死亡病例、糾紛病例、申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)多學(xué)科會(huì)診病例進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和反饋。由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成

25、員和相關(guān)科室人員及臨床藥師。（五）對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定處理。關(guān)于制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定一、臨床醫(yī)技科室應(yīng)參照各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定診療指南與操作規(guī)范，制定本專(zhuān)業(yè)主要病種的診療指南及各項(xiàng)診療操作的操作規(guī)范。二、臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)定期對(duì)本專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考評(píng)，并有培訓(xùn)及考評(píng)記錄?？剖邑?fù)責(zé)人結(jié)合被考核者的理論水平、操作技能及實(shí)際手術(shù)水平，對(duì)其業(yè)務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)定，并作為授予相應(yīng)手術(shù)（操作）權(quán)限的依據(jù)。三、臨床醫(yī)技科室在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更新，更新應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，依據(jù)衛(wèi)計(jì)委或中華醫(yī)學(xué)

26、會(huì)發(fā)布的最新指南、規(guī)范，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)進(jìn)行更新，保證其適用性和有效性。四、臨床醫(yī)技科室對(duì)更新的診療指南、操作規(guī)范要及時(shí)培訓(xùn)，并在臨床工作中遵照?qǐng)?zhí)行，保證其指導(dǎo)臨床診療工作。五、各科室負(fù)責(zé)收集、整理本科室的診療指南與操作規(guī)范，報(bào)醫(yī)務(wù)科經(jīng)提交學(xué)術(shù)委員會(huì)討論定稿后，裝訂成冊(cè)。六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)各科室的診療指南與操作規(guī)范的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。由院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓

27、勵(lì)患者及家屬一起參與。二、制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。三、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應(yīng)開(kāi)具診斷證明等醫(yī)療文書(shū)。五、患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過(guò)程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全出院。六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng)副主任

28、醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫(xiě)明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書(shū)寫(xiě)者簽名。七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書(shū)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關(guān)部門(mén)，共同協(xié)助做好出院工作。八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度（一）隨訪對(duì)象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門(mén)隨訪、書(shū)信聯(lián)系等。（三）隨訪時(shí)間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。（四）隨訪內(nèi)

29、容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處置意見(jiàn)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。（五）負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和患者住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由隨訪者按要求填寫(xiě)在出院病人隨訪登記本上。（六）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成?；颊邚?fù)診時(shí)由門(mén)診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對(duì)出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對(duì)沒(méi)有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

30、行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)各臨床科室的出院患者隨訪情況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查情況及時(shí)反饋，促進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定一、建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制（一）加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺(jué)性。在醫(yī)院統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科直接負(fù)責(zé)對(duì)平均住院日的管理工作。各級(jí)管理工作者及醫(yī)護(hù)人員必須明確縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率和收益，提升醫(yī)院形象，維護(hù)患者切身利益的重要手段。（二）通過(guò)科學(xué)方法制訂院、科、平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。在全院平均住院日的基礎(chǔ)上，根據(jù)科室臨床工作實(shí)際，通過(guò)科學(xué)方法，制訂各科室、代表性單病種、手術(shù)前的平均住院

31、日標(biāo)準(zhǔn)，建立形成以科室為中心，以病種為重點(diǎn)的逐級(jí)控制目標(biāo)責(zé)任制。制定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。（三）將平均住院日列入醫(yī)院考核體系。平均住院日作為一項(xiàng)單獨(dú)考核、獎(jiǎng)懲指標(biāo)，納入各科室各部門(mén)的崗位職責(zé)、醫(yī)療質(zhì)量考核、績(jī)效考核體系，科室平均住院日情況與科主任考核掛鉤。（四）定期召開(kāi)臨床、醫(yī)技科室溝通會(huì)，病房組長(zhǎng)訪談會(huì)等，進(jìn)一步研討相關(guān)對(duì)策，建立起縮短平均住院日的長(zhǎng)效機(jī)制。二、落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，提高診療質(zhì)量，縮短平均住院日（一）完善和落實(shí)醫(yī)療工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，使患者得到及時(shí)、有效的救治。（二）加大“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。（三）鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、

32、新業(yè)務(wù)，尤其是微創(chuàng)技術(shù)。（四）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培養(yǎng)、教育和訓(xùn)練考核，提高業(yè)務(wù)水平。（五）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情同意權(quán)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。三、開(kāi)展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作單病種和臨床路徑的開(kāi)展，有利于規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有利于縮短患者平均住院時(shí)間。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)有關(guān)規(guī)定，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，嚴(yán)格執(zhí)行我院制定的單病種質(zhì)量控制管理制度和臨床路徑管理工作制度四、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度普通病例、慢性患者及需要康復(fù)治療的患者分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立長(zhǎng)期的社區(qū)幫扶機(jī)制，建立醫(yī)院出院患者信息追蹤和康復(fù)期醫(yī)療委托服務(wù)制度。五、重點(diǎn)加強(qiáng)影響平均住院

33、日關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制（一）加強(qiáng)手術(shù)室、各手術(shù)科室、麻醉科的配合。手術(shù)室應(yīng)合理安排手術(shù)，對(duì)手術(shù)患者接、送及接臺(tái)手術(shù)制定規(guī)范的流程；設(shè)立麻醉恢復(fù)室，加速手術(shù)室的周轉(zhuǎn)；手術(shù)醫(yī)師必須提前進(jìn)入手術(shù)室，與麻醉、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行安全核查，保證第一臺(tái)手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。（二）加強(qiáng)各臨床科室的配合。強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格會(huì)診醫(yī)師資格和時(shí)效管理，保證會(huì)診質(zhì)量和會(huì)診時(shí)效性。疑難危重病例及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室、專(zhuān)家會(huì)診，提出全面有效的診療方案，縮短疾病診治時(shí)間。（三）確立醫(yī)技科室質(zhì)量時(shí)限目標(biāo)。加強(qiáng)檢驗(yàn)科、影像科、病理科、心電圖室等醫(yī)技科室的時(shí)效性管理，優(yōu)化流程，縮短輔助檢查的等待時(shí)間，減少無(wú)效就診時(shí)間。各科室應(yīng)按照規(guī)定的檢查時(shí)限出具報(bào)告，周末常規(guī)檢查項(xiàng)目均應(yīng)正常開(kāi)展。積極推行同級(jí)醫(yī)院化驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。（四）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)范，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。通過(guò)院內(nèi)感染監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重點(diǎn)科室定期檢查。（五）強(qiáng)化質(zhì)量效益觀念和規(guī)章制度執(zhí)行力度，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理制度及住院患者管理方面的各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定。二、患者住院時(shí)間超過(guò)30天以上，科室應(yīng)作為大查房重點(diǎn)，對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論，分析明確目前診斷、是否存在診治疑難問(wèn)題及過(guò)度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程不合理情況，