腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的防治

1、史寬 腎上腺糖皮質(zhì)激素具有生理應(yīng)急調(diào)節(jié)作用、腎上腺糖皮質(zhì)激素具有生理應(yīng)急調(diào)節(jié)作用、廣泛的抗炎癥作用、抗過敏作用、抑制免疫作用廣泛的抗炎癥作用、抗過敏作用、抑制免疫作用及抗增生作用，常運用于治療各類應(yīng)激反應(yīng)、免及抗增生作用，常運用于治療各類應(yīng)激反應(yīng)、免疫性疾病和炎癥狀態(tài)。廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是疫性疾病和炎癥狀態(tài)。廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是皮膚、風(fēng)濕、免疫等疾病的治療，治療作用顯著。皮膚、風(fēng)濕、免疫等疾病的治療，治療作用顯著。但不適當(dāng)?shù)氖褂没蜷L期大劑量使用可導(dǎo)致多種不但不適當(dāng)?shù)氖褂没蜷L期大劑量使用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至危及生命。應(yīng)嚴(yán)格把握適良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至危及生命。應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。應(yīng)用

2、前必須明確以下問題。應(yīng)證。應(yīng)用前必須明確以下問題。 1了解腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物在重癥疾病治療中的應(yīng)用矛盾、及 對臨床檢驗的影響。 2腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物是對癥治療藥物，并不是針對病因治療的藥物，主要是通過抑制炎癥反應(yīng)來治療某些疾病，不應(yīng)忽視對疾病病因的治療。 3腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物對癥狀的緩解效果雖明顯但易抑制體內(nèi)的皮質(zhì)激素分泌，如果驟然停藥很可能使病情反復(fù)或加重。 4由于腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物對機(jī)體的多種組織器官有多方面的影響，在治療疾病的同時會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)。須嚴(yán)格監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生。 5幫助患者及家屬正確理解腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的治療效果及風(fēng)險。將醫(yī)療風(fēng)險降到最小。使用腎上腺糖皮

3、質(zhì)激素類藥物前必須明確的問題使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物前必須明確的問題不良反應(yīng)的主要誘發(fā)因素不良反應(yīng)的主要誘發(fā)因素 1.免疫功能低下的中老年重癥患者。免疫功能低下的中老年重癥患者。 2.原發(fā)病因損害多個靶器官。原發(fā)病因損害多個靶器官。 3.原發(fā)病因與其它病種并存。原發(fā)病因與其它病種并存。 4.適應(yīng)證選擇不當(dāng)。適應(yīng)證選擇不當(dāng)。 5.用藥選擇、劑量、時間、觀察、療程不嚴(yán)謹(jǐn)。用藥選擇、劑量、時間、觀察、療程不嚴(yán)謹(jǐn)。 6.藥物間不良反應(yīng)相互作用。藥物間不良反應(yīng)相互作用。監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng)監(jiān)測可能發(fā)生的不良反應(yīng) 控制病因及誘因控制病因及誘因 控制可能存在的相對禁忌證控制可能存在的相對禁忌證 生命體征

4、的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測 內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測 營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測 感染監(jiān)測感染監(jiān)測糖皮質(zhì)激素類藥物系統(tǒng)應(yīng)用的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素類藥物系統(tǒng)應(yīng)用的適應(yīng)證 主要適應(yīng)證：主要適應(yīng)證： 1 1皮膚變態(tài)反應(yīng)：皮膚變態(tài)反應(yīng)： (1).(1).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性蕁麻疹、血管性水腫、特應(yīng)性皮炎、過敏性休克、速發(fā)型免疫性接觸性反應(yīng)、季節(jié)皮炎、過敏性休克、速發(fā)型免疫性接觸性反應(yīng)、季節(jié)性再發(fā)性面部皮炎。性再發(fā)性面部皮炎。 (2).(2).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹性血管炎、皮膚血管炎、蕁麻疹性血管炎、皮膚血管炎、血清病樣綜合征。血清病樣綜合征。 (3).(3).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)

5、：變應(yīng)性接觸性皮炎、系統(tǒng)性接變應(yīng)性接觸性皮炎、系統(tǒng)性接觸性皮炎、過敏性皮膚肉芽腫。觸性皮炎、過敏性皮膚肉芽腫。 (4).(4).混合型變態(tài)反應(yīng)：混合型變態(tài)反應(yīng)：藥物變態(tài)反應(yīng)、真菌過敏癥、藥物變態(tài)反應(yīng)、真菌過敏癥、微生物變態(tài)反應(yīng)、昆蟲過敏。微生物變態(tài)反應(yīng)、昆蟲過敏。2 2系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)：系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)：(1).(1).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性胃腸過敏性哮喘、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性胃腸炎、過敏癥。炎、過敏癥。(2).(2).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：藥物性肝腎損害、藥物性血液藥物性肝腎損害、藥物性血液冪

6、統(tǒng)損害。冪統(tǒng)損害。(3).(3).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：血清病、血清病、AnhursAnhurs反應(yīng)、過敏性反應(yīng)、過敏性支氣管肺曲霉病、過敏性肺炎、腎小球腎炎。支氣管肺曲霉病、過敏性肺炎、腎小球腎炎。(4).(4).型變態(tài)反應(yīng)：型變態(tài)反應(yīng)：過敏性肺炎、藥物變態(tài)反應(yīng)等。過敏性肺炎、藥物變態(tài)反應(yīng)等。 3 3自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约膊。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多肌炎多肌炎/ /皮肌炎皮肌炎 血管炎血管炎 WegenerWegener肉芽腫肉芽腫 結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛選擇性適應(yīng)證：選擇性適應(yīng)證： 大皰性皮膚病、大皰性皮膚病、 嚴(yán)重斑狀禿發(fā)、全禿、普禿嚴(yán)重

7、斑狀禿發(fā)、全禿、普禿 泛發(fā)性白癜風(fēng)泛發(fā)性白癜風(fēng) 日曬傷日曬傷 囊腫性痤瘡囊腫性痤瘡 多形性紅斑多形性紅斑 壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 賴特綜合征賴特綜合征 風(fēng)濕熱等常規(guī)治療無效或伴有臟器損傷時風(fēng)濕熱等常規(guī)治療無效或伴有臟器損傷時 干燥綜合征并間質(zhì)性肺炎干燥綜合征并間質(zhì)性肺炎 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 硬皮病并嗜酸性筋膜炎硬皮病并嗜酸性筋膜炎 成人成人StillStill兒童慢性關(guān)節(jié)炎兒童慢性關(guān)節(jié)炎 TietzeTietze綜合征（非化膿性肋軟骨炎）綜合征（非化膿性肋軟骨炎）系統(tǒng)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物系統(tǒng)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)的分類不良反應(yīng)的分類一按用藥時

8、間長短可分為以下兩類：1 1短期用藥（不超過四周）短期用藥（不超過四周） 短期非沖擊劑量治療，產(chǎn)生的副作用很小，無臨短期非沖擊劑量治療，產(chǎn)生的副作用很小，無臨床意義。床意義。 大劑量沖擊治療，一般比較安全。輕度不良反應(yīng)大劑量沖擊治療，一般比較安全。輕度不良反應(yīng)包括：包括： 睡眠障礙睡眠障礙 情緒變化情緒變化 胃部不適胃部不適 面部潮紅面部潮紅暫時性體重增加暫時性體重增加重度不良反應(yīng)可以危及生命，包括：重度不良反應(yīng)可以危及生命，包括： 1 1電解質(zhì)紊亂，如低血鉀癥，可致死電解質(zhì)紊亂，如低血鉀癥，可致死 2 2心律失常，可致心房纖顫，可致死心律失常，可致心房纖顫，可致死 3 3驚厥（癲癇）驚厥（癲

9、癇） 4 4過敏癥過敏癥 5 5細(xì)菌感染、膿毒血癥細(xì)菌感染、膿毒血癥 6 6無菌性骨壞死無菌性骨壞死 7 7高血糖、高血壓高血糖、高血壓 8 8消化道出血消化道出血 9 9猝死猝死 2長期用藥（四周以上） 類庫欣綜合征類庫欣綜合征(CushingoidsyndrOme)(CushingoidsyndrOme) 表現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、紫表現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、紫紋、皮膚變薄、無力、水腫、高血壓、低血鉀、高血糖等。紋、皮膚變薄、無力、水腫、高血壓、低血鉀、高血糖等。 消化道潰瘍、穿孔消化道潰瘍、穿孔 由于腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物促進(jìn)胃酸分泌，減少粘由于腎上腺

10、糖皮質(zhì)激素類藥物促進(jìn)胃酸分泌，減少粘液分泌，減低粘膜修復(fù)力及抗病力。導(dǎo)致消化道潰瘍加重或液分泌，減低粘膜修復(fù)力及抗病力。導(dǎo)致消化道潰瘍加重或穿孔，因此有活動性消化性潰瘍，同時合用非甾體類抗炎藥穿孔，因此有活動性消化性潰瘍，同時合用非甾體類抗炎藥更使其風(fēng)險性增加。更使其風(fēng)險性增加。 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 易見于兒童、青春期患者、絕經(jīng)期婦女、補鈣不足者易見于兒童、青春期患者、絕經(jīng)期婦女、補鈣不足者及長期臥床的患者?？砂l(fā)生病理性骨折，如長骨、肋骨及脊及長期臥床的患者?？砂l(fā)生病理性骨折，如長骨、肋骨及脊柱壓迫骨折等。發(fā)生率柱壓迫骨折等。發(fā)生率4040左右。每日口服潑尼松左右。每日口服潑尼松10mg10mg

11、即可即可使血清骨鈣水平降低。使血清骨鈣水平降低。誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 易發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)及機(jī)會感染。原本容易控制的感染擴(kuò)散，加易發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)及機(jī)會感染。原本容易控制的感染擴(kuò)散，加重。重。缺血性骨壞死缺血性骨壞死 常見股骨頭壞死、肱骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等壞死。表常見股骨頭壞死、肱骨頭壞死、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等壞死。表現(xiàn)髖部疼痛、肩部或頸部疼痛等關(guān)節(jié)疼痛及運動受限，主要由于骨現(xiàn)髖部疼痛、肩部或頸部疼痛等關(guān)節(jié)疼痛及運動受限，主要由于骨內(nèi)高壓，血供不良引起。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者易發(fā)，短期應(yīng)用即可內(nèi)高壓，血供不良引起。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者易發(fā)，短期應(yīng)用即可發(fā)生。發(fā)生。類固醇糖尿病類固醇糖尿病 糖皮質(zhì)激素

12、能促進(jìn)糖原異生，對抗胰島素，抑制組織對葡萄糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖原異生，對抗胰島素，抑制組織對葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮質(zhì)激素還能加重高糖誘導(dǎo)的糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮質(zhì)激素還能加重高糖誘導(dǎo)的胰島素抵抗，其作用機(jī)制與影響胰島素信號蛋白的磷酸化及蛋白表胰島素抵抗，其作用機(jī)制與影響胰島素信號蛋白的磷酸化及蛋白表達(dá)等因素有關(guān)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或控制飲食或使用達(dá)等因素有關(guān)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血糖升高應(yīng)當(dāng)停藥或控制飲食或使用胰島素。胰島素。皮膚病變皮膚病變 面部皮膚對激素最為敏感，常見的有黑斑、皺紋、毛細(xì)血管面部皮膚對激素最為敏感，常見的有黑斑、皺紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、痤瘡、紅

13、斑反應(yīng)、激素依賴性皮炎等。擴(kuò)張、多毛、痤瘡、紅斑反應(yīng)、激素依賴性皮炎等。二按停藥和撤藥可分為以下三類：1腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全 長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減退，甚至導(dǎo)致腎上腺萎縮。突然停藥或停藥1-2年內(nèi)，在一定條件下（如大手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重感染等）發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如頭昏、無力、惡心、嘔吐、低血糖、低血壓，甚至發(fā)生昏迷或休克。應(yīng)在停藥后數(shù)月或更長時間內(nèi)遇到上述應(yīng)激情況時及時補給足量激素或停藥后給予ACTH或丙酸睪酮治療，減少發(fā)生機(jī)會，一旦發(fā)生，則按腎上腺危象搶救。 2 2反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，癥狀已完全控制、緩長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類

14、藥物，癥狀已完全控制、緩解，但因突然停藥或減量過大過快，原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化稱解，但因突然停藥或減量過大過快，原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化稱為反跳現(xiàn)象。多由患者對激素產(chǎn)生依賴，體內(nèi)激素濃度突為反跳現(xiàn)象。多由患者對激素產(chǎn)生依賴，體內(nèi)激素濃度突然下降所致。這時可再使用激素。為避免此現(xiàn)象，應(yīng)用激然下降所致。這時可再使用激素。為避免此現(xiàn)象，應(yīng)用激素素1 1周以上患者應(yīng)緩慢減量，乃至停藥。周以上患者應(yīng)緩慢減量，乃至停藥。 3 3停用綜合征停用綜合征 指突然停撤藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床癥候群，指突然停撤藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床癥候群，如肌痛、關(guān)節(jié)痛、肌強(qiáng)直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落或如肌痛、關(guān)節(jié)痛、肌強(qiáng)直、疲乏無力、

15、發(fā)熱、情緒低落或無欲狀態(tài)，少數(shù)患者可致虛脫，為下丘腦無欲狀態(tài)，少數(shù)患者可致虛脫，為下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸系統(tǒng)暫時性功能紊亂所致。此時應(yīng)及時恢復(fù)原來使用激素系統(tǒng)暫時性功能紊亂所致。此時應(yīng)及時恢復(fù)原來使用激素種類和劑量，待癥狀平穩(wěn)后緩慢減量，逐步停藥。種類和劑量，待癥狀平穩(wěn)后緩慢減量，逐步停藥。 少見或罕見的不良反應(yīng) 胰腺炎胰腺炎 心絞痛心絞痛 類固醇肌病類固醇肌病 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 膽道出血膽道出血 腎鈣化和腎結(jié)石腎鈣化和腎結(jié)石 誘發(fā)眼?。ㄇ喙庋邸變?nèi)障、眼色素層誘發(fā)眼病（青光眼、白內(nèi)障、眼色素層發(fā)炎、角膜變厚、角膜傷口愈合減慢）發(fā)炎、角膜變厚、角膜傷口愈合減慢） 絕對禁

16、忌證1 1對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏。對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏。2 2腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，如庫欣綜合征、腎上腺腫腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，如庫欣綜合征、腎上腺腫瘤、垂體腫瘤等。瘤、垂體腫瘤等。3 3嚴(yán)重高血壓。嚴(yán)重高血壓。4 4嚴(yán)重精神病。嚴(yán)重精神病。5 5活動性消化道潰瘍?；顒有韵罎?。6 6胃腸道出血。胃腸道出血。7 7角膜潰瘍及上皮型單純瘡疹性角膜炎。角膜潰瘍及上皮型單純瘡疹性角膜炎。8 8不能控制的各種感染。不能控制的各種感染。9 9嚴(yán)重糖尿病。嚴(yán)重糖尿病。1010早期妊娠及臨產(chǎn)產(chǎn)褥期。早期妊娠及臨產(chǎn)產(chǎn)褥期。相對禁忌證 下述情況下，應(yīng)在慎重考慮了治療風(fēng)險與效益下述情況下，應(yīng)在慎重考

17、慮了治療風(fēng)險與效益比后，在嚴(yán)密監(jiān)控下使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。比后，在嚴(yán)密監(jiān)控下使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。 1 1骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 8 8消化道潰瘍消化道潰瘍 2 2病理性骨折病理性骨折 9 9中晚期妊娠中晚期妊娠 3 3傷口愈合不良傷口愈合不良 1010血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 4 4高血糖高血糖 1111心力衰竭心力衰竭 5 5眼壓升高眼壓升高 1212青光眼青光眼 6 6高血壓高血壓 1313白內(nèi)障白內(nèi)障 7 7精神系統(tǒng)疾病精神系統(tǒng)疾病重癥并發(fā)癥的救治原則 容量性休克容量性休克 多發(fā)生在大劑量的沖擊治療時。多發(fā)生在大劑量的沖擊治療時。 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：多汗、血壓下降、心率大多汗、

18、血壓下降、心率大于于120120次次/min/min。 處理原則：處理原則：監(jiān)測血壓和心率及尿量，監(jiān)測血壓和心率及尿量，補液、擴(kuò)容、注意晶膠比例。在擴(kuò)容的基補液、擴(kuò)容、注意晶膠比例。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用升壓藥物。礎(chǔ)上應(yīng)用升壓藥物。 高血壓危象的處理高血壓危象的處理 主要表現(xiàn)：血壓大于180/120mmHg，頭暈、頭痛、惡心（須除外急性腦血管?。?。 處理原則：監(jiān)測血壓、心率、尿量及腎功能。降壓（酚妥拉明、硝普納）降至120/80mmHg；利尿劑的使用（速尿）。 二級高血壓的處理（160/90mmHg） 處理原則：口服降壓藥+醛固酮拮抗劑。 低鉀癥的處理：低鉀癥的處理： 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：全身無力

19、、腹脹、心律紊亂（頻發(fā)全身無力、腹脹、心律紊亂（頻發(fā)室早、室早、Q-TQ-T間期延長和間期延長和U U波）、血清鉀低于波）、血清鉀低于3.5mmol/L3.5mmol/L為輕度低鉀；低于為輕度低鉀；低于3.0mmol/L3.0mmol/L為中度低鉀；低于為中度低鉀；低于2.5mmol/L2.5mmol/L為重度低鉀。為重度低鉀。 處理原則：處理原則：嚴(yán)密監(jiān)測血鉀；輕度低鉀嚴(yán)密監(jiān)測血鉀；輕度低鉀24h24h補鉀補鉀6g6g；中度低鉀中度低鉀24h24h補鉀補鉀8-10g8-10g；重度低鉀；重度低鉀24h24h補鉀補鉀12g12g以上；以上；血清鉀達(dá)到血清鉀達(dá)到4.5-5.0mmol/L4.5-

20、5.0mmol/L后每日補鉀后每日補鉀2-3g2-3g。 用藥途徑：用藥途徑：靜脈滴注、口服。靜脈滴注、口服。 注意事項：注意事項：見尿補鉀；速度不宜過快見尿補鉀；速度不宜過快( (小于小于5g/h)5g/h)；濃度不宜過高；濃度不宜過高( (小于小于0.6%)0.6%)。 高血糖及糖尿病高血糖及糖尿病 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：口干、尿量增多、脫水癥狀明口干、尿量增多、脫水癥狀明顯、血糖大于顯、血糖大于7.1mmol/L7.1mmol/L以上、尿糖呈陽性。以上、尿糖呈陽性。 處理原則：處理原則：嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖，必要時嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖，必要時進(jìn)行胰島素及進(jìn)行胰島素及C C肽釋放檢查。肽釋放檢查。 1 1藥物性高血糖，皮下注射短效或中效胰島藥物性高血糖，皮下注射短效或中效胰島素即可。素即可。 2 2糖尿病患者使用胰島素須靜脈持續(xù)給藥，糖尿病患者使用胰島素須靜脈持續(xù)給藥，使血糖保持在使血糖保持在6-7mmol/L6-7mmol/L并加用胰島素增敏劑。并加用胰島素增敏劑。 感染（混合細(xì)菌感染、真菌感染、結(jié)核復(fù)發(fā)）感染（混合細(xì)菌感染、真菌感染、結(jié)核復(fù)發(fā)） 往往是多種因素綜合的結(jié)果，激素的使用往往是多種因素綜合的結(jié)果，激素的使用僅是促發(fā)因素僅是促發(fā)因素 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：高熱、各系統(tǒng)感染體征、病原高熱、各系統(tǒng)感染體征、病原學(xué)檢查呈陽性學(xué)檢