ST段抬高心肌梗死(STMI)治療指南

1、 該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來診斷和治療的進展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了病人進行各種診斷檢查、特殊治療或干預的適應證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。 該指南結(jié)合了本院具體情況編寫，也是我院今后一段時間內(nèi)，治療該病的總的原則。 一前的治療識別有危險的病人類：評估所有病人是否存在冠心病（）的主要危險因素，以及這些危險因素的控制情況。對所有存在種主要危險因素的病人，都要計算發(fā)生癥狀性的年發(fā)病危險，以評估是否需要一級預防治療。已有的病人，以進行二級預防。如具有危險因素（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計算，其年危險大于的病人），必須接

2、受與臨床癥狀明顯病人一樣強有力的危險因素干預治療。二.發(fā)生時院前急救院前急救人員必須給懷疑患的胸痛病人使用1、阿司匹林（咀嚼）25，除 非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。2、硝酸甘油（或消心痛）舌下含化3、血壓高者：心痛定含化三急診室的最初診斷和治療急診室的最佳分揀方法 醫(yī)院必須成立由多學科人員組成的治療小組（急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護士和實驗室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點，建立一套如何治療的病人的書面方案。對病人的最初評估類從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時間必須少于分鐘。由急診醫(yī)師事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、護士和其他相應

3、工作人員進行協(xié)作救治。. 病史.體征心電圖類對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當于心絞痛）或提示的其他癥狀的病人，必須在到達急診室后分鐘內(nèi)行導檢查，并給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)師判讀。如果最初不診斷，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑，則要每隔分鐘連續(xù)進行檢查或連續(xù)導段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的段抬高。在下壁的病人中，應該采用右側(cè)導聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的段抬高。實驗室檢查類實驗室檢查應該作為病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。心肌損傷的生物學標志物類肌鈣蛋白應該用作評估并存骨骼肌損傷的病人的最佳生物學標志物。對于導有段抬高并且有癥狀的病人，應該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)

4、果。類 在纖溶治療后最初小時內(nèi)未進行血管造影檢查的病人中，生物學標志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。成像檢查類應該對病人進行胸部線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動脈夾層破裂）。在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中，應該采用成像檢查來鑒別與主動脈夾層破裂類在胸痛病人到達急診室時，可以采用超聲心動圖檢查來證明診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁伴胸前導聯(lián)段壓低而影響診斷時。治療氧療類 對于動脈血氧飽和度低下（）的病人，必須給予吸氧治療。伴有通氣功能障礙（肺水腫）的可用呼吸器加壓吸氧類 對于所有無并發(fā)癥的病

5、人，在最初小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。硝酸甘油類當前有缺血性不適癥狀的病人應該每分鐘次舌下含服硝酸甘油（0.4）治療，總量可達次，此后需要靜脈滴注硝酸甘油治療。可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。類收縮壓低于 或較基線下降；嚴重心動過緩（次分）；心動過速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能單獨使用硝酸酯時可同時分別給予：多巴酚丁胺；竇房結(jié)興奮劑（心先安）；鈉離子阻滯劑（ c 心律平）或受體阻滯劑。在過去小時內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（小時內(nèi)曾用過他達拉非）的病人不能使用硝酸酯。鎮(zhèn)痛劑 1、 硫酸嗎啡（靜脈注射 ，每分鐘遞增 ）是治療相關疼痛

6、的首選藥物。 2、杜冷丁 75100mg 肌注。阿司匹林類在出現(xiàn)之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應為 至。雖然一些臨床試驗在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。 受體阻滯劑類 對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行纖溶治療，都要立即給予口服受體阻滯劑治療。劑量：6.2550mg（根據(jù)血壓、心率、心衰情況。類 對于沒有禁忌證的病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射受體阻滯劑治療。 立即給予受體阻滯劑治療，在沒有同時接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關并發(fā)癥的發(fā)生率，在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率

7、，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。再灌注類所有病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。 在病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用纖溶（鏈激酶或尿激酶）治療方式還是方式，迅速恢復阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療（）的間隔時間必須在分鐘內(nèi)。這個時間目標不應被視為“理想”時間，而應被視為可接受的最長時間，應該鼓勵爭取更短的時間。 再灌注方法的選擇 在選擇再灌注治療類型時應考慮下列問題： a. 癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時間： 纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時間，最

8、初小時（尤其是第個小時）內(nèi)進行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而的療效相對不太取決于癥狀持續(xù)時間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴張的目標時間保持在分鐘內(nèi)。b.危險 ：如果估計采用纖溶治療的死亡危險極高（如心源性休克病人），則采用治療可能較好。c.出血危險 ：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時，纖溶治療引起出血的危險越高，則治療決策越強烈傾向于。d.轉(zhuǎn)運到經(jīng)驗豐富實驗室所需時間： 對于能進行的醫(yī)院，的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療（但并不是所有導管室都能提供迅速的直接）。 如果開始治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲分鐘以上，那么治療可能并不能降低死亡率。及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方

9、式更重要。纖溶治療的適應證類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，應該給予纖溶治療。在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的病人，應該給予纖溶治療。類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于小時并且導結(jié)果符合真后壁心肌梗死的病人，可以給予纖溶治療。在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性癥狀而癥狀開始時間在小時內(nèi)，并且至少個相鄰胸前導聯(lián)或至少個鄰近肢體導聯(lián)的段抬高超過的病人，可以給予纖溶治療。禁忌證和注意事項類醫(yī)務人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往個月內(nèi)明顯閉合

10、性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往個月內(nèi)缺血性卒中顱內(nèi)出血危險很高的病人（）必須采用而不是纖溶治療。三住院治療 住院地點：類：病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動力學監(jiān)測和除顫.評價病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和受體阻滯劑來控制心率，并評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。通過監(jiān)測動脈氧飽和度（）來評估病人是否需要持續(xù)吸氧。由有重癥監(jiān)護資格的人員負責護理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。按照根據(jù)實踐指南制定的方案組織實施對住在加強監(jiān)護病房的病人的醫(yī)療活動。在能

11、最佳檢測段抬高、電軸移位、傳導障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導聯(lián)。 早期一般措施活動強度類 無復發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴重心律失常的病人不應臥床休息超過小時.飲食類病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量，膽固醇攝入量天，而增加脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡?；继悄虿〉牟∪吮仨毱胶飧鹘M食物，熱量攝入合適。有高血壓或心力衰竭的病人必須限制攝入鈉。醫(yī)院中的病人教育類 住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從后循證治療措施（即依從藥物治療、運動處方和戒煙）。鎮(zhèn)痛藥抗焦慮藥類病人可采用抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與所致住院相關的行為改變?？梢猿Ｒ?guī)評估病人的焦慮水平，并給

12、予行為干預和轉(zhuǎn)診咨詢。 住院早期的危險分層 危險分層是一個連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機械性并發(fā)（如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音）預示病人危險性增加建議轉(zhuǎn)院：提示需要迅速介入治療。對于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變（如發(fā)生休克）可能預示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動脈造影檢查。 藥物治療評估受體阻滯劑類在最初小時內(nèi)接受受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應的病人，必須在恢復期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。在后最初小時內(nèi)沒有接受受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在恢復期早期開始使用該類藥物

13、治療.在后最初小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評估是否適合使用受體阻滯劑治療。硝酸甘油類可以在后最初小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應妨礙其他公認能降低死亡率的干預措施如受體阻滯劑或抑制劑的治療。靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙受體阻滯劑或抑制劑的治療，則在后最初小時后繼續(xù)使用對治療復發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須2.5mg/dl（男性）或2.0mg/dl（女性）或高血鉀（鉀必須5.0mmol/L），則應該接受長期醛固酮

14、阻斷(螺內(nèi)酯)治療?？寡“逯委燁愒诘谝惶毂仨毥o予阿司匹林 ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75-162mg 。由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。計劃行并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應停用該藥至少天，最好為天，除非緊急血運重建的益處超過出血的危險。接受了診斷性心臟導管和計劃行的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少個月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者個月，置入紫杉醇支架者個月），出血危險不高的病人應繼續(xù)服藥個月?？鼓委燁惾硌ㄋㄈｋU高的后病人（大面積心

15、?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克） 低分子量肝素治療：劑量：35005000u皮下注射，4-6小時可重復一次。此后，12小時一次。吸氧類動脈氧飽和度低（）或明顯肺充血的病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初小時后。 梗死范圍評估 梗死范圍測量是病人全面治療的一個重要部分。有種主要方法可評估心梗范圍大小。心電圖技術(shù)類所有病人都必須在入院后小時和出院時進行隨訪檢查，以評估再灌注是否成功和或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的波來部分確定）。心肌生物學標志物法 最為公認的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶同工酶連續(xù)測定法。放射性核素成像檢查 最全面評估的放射性核素成像檢查是司他比锝法。（

16、本院目前不能做可以送檢）磁共振成像檢查 磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準確評估心梗的透壁和環(huán)形范圍。超聲心動圖檢查 全心功能或左心局部功能的檢查可評估和缺血對心臟功能的影響。 血流動力學紊亂血流動力學評估懷疑有機械性并發(fā)癥（即 室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂 伴心包填塞）必須：超聲心動圖檢查。低血壓沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷.必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導異常。3補充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。4必須采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥。低輸出狀態(tài)1、使用超聲心動圖檢查來評估

17、左室功能和存在機械性并發(fā)癥的可能性。低輸出量狀態(tài)的治療建議包括： 正性肌力藥物支持。 轉(zhuǎn)南京： 主動脈內(nèi)反搏；、手術(shù)矯正機械性并發(fā)癥。肺充血類吸氧，使。必須使用硫酸嗎啡。除非收縮壓低于 或低于基線值達 以上，肺充血病人都要使用抑制劑治療，以小劑量短效抑制劑開始（如卡托普利），逐漸增加劑量。除非收縮壓低于 或低于基線值達 以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。肺充血病人，必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量 速尿等）。6、沒有擴容治療的病人慎用利尿劑治療。7必須在出院前開始使用受體阻滯劑進行預防。對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。8對于已經(jīng)接受治療

18、劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須2.5（男性）或2.0（女性）或高血鉀（鉀必須5.0），則應給予長期醛固酮阻斷治療。心源性休克類病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏。有心源性休克的病人建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。注：由于本院不能做以上兩項檢查，故必須與患者家屬交代清楚。* 解釋對于年齡小于歲，有段抬高或左束支傳導阻滯，在心梗后小時內(nèi)發(fā)生休克建議轉(zhuǎn)院：適合血運重建（或）。發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的病人，應該行纖溶治療。必須采用超聲心動圖檢查來評估

19、機械性并發(fā)癥。 后心律失常室性心律失常 室顫類當發(fā)生室顫（）或無脈室性心動過速時，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200 ，如果不成功，則行第二次200300電擊，此后，如有必要，則行第三次360 電擊。*注：本院沒有，必須與本人家屬交代清楚類初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，則應糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂（鉀4.0和鎂2.0），以防止室顫復發(fā)。 后復發(fā)胸痛心包炎類建議采用阿司匹林治療后的心包炎，可能需要的治療為劑量 ，口服，每小時次。如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療。類對于后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述種或多種治療：秋水仙堿0.6，每12小

20、時口服次。對乙酰氨基酚500 ，每6小時口服次。類可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，但是，這些藥物不應長期使用，因為這些藥物對血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴大梗死范圍的危險。皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥物治療無效的心包炎病人的最后一種治療手段。建議：使用甲強龍類不能使用布洛芬來緩解疼痛，因為該藥阻斷阿司匹林的抗血小板作用，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴大。復發(fā)性缺血梗死類在最初再灌注治療后復發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級硝酸酯和受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達到該目標，則應開始進行靜脈抗凝治療。復發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學不穩(wěn)

21、定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險的病人，除了升級藥物（硝酸甘油加量）治療之外建議轉(zhuǎn)院：應行血運重建（適合血運重建的復發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈解剖情況行或）。類 復發(fā)段抬高（5天）和缺血型胸部不適（理想情況下，從復發(fā)不適癥狀開始在分鐘以內(nèi)）可以（再次）給予纖溶治療。 恢復期、出院和心梗后治療1、出院后必須建議：去南京冠狀動脈造影，來確定是否需要血運重建。2、超聲心動圖檢查來評估左心室功能，尤其是血流動力學不穩(wěn)定者。3、下壁、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死的病人必須行超聲心動圖檢查評估及排除可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴大、室間隔破裂、心內(nèi)

22、血栓和心包滲出。左心室功能 所有病人都要測定左室射血分數(shù)。類在恢復期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。在后無創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中?；蚋呶１憩F(xiàn)的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。出現(xiàn)機械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動脈瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，則應（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。在急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭的生存者，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。 二級預防類急性期后生存的病人必須制定二級預防治療計劃。降脂治療類在康復出院時，即要開始低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的以下和膽固醇低于

23、天）。鼓勵增加以下食物攝入量：脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以達到并保持健康體重。必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄，則要在入院小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測血脂。后的目標低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于正常值。低密度脂蛋白膽固醇增高時，必須在出院時給予處方用藥，首選他汀類藥物。4膽固醇水平不高時，必須強調(diào)非藥物治療（例如運動、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇。 體重處理類：建議測量腰圍及體重1、腰圍中國人男：85cm，女80cm。2、體重：男（身高-100cm）115%（kg） 女（身高-100cm）95%（kg）iii.戒

24、煙 包括被動吸煙抗血小板治療類康復中病人必須無限期口服阿司匹林治療，每天劑量 。存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75，次天）或潘生丁、丹參制劑。類不能使用布洛芬。*解釋抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)類所有后病人，如果沒有使用抑制劑的禁忌證，則在出院時都要處方使用這類藥物。已經(jīng)接受治療劑量抑制劑治療，左室射血分數(shù)0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的后病人，如果無明顯腎功能不全或高血鉀（鉀必須5.0 l）則應給予長期醛固酮阻斷（螺內(nèi)酯）治療。不能耐受抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或左室射血分數(shù)0.40的病人，必須在出院時處方使用。纈沙坦和替米沙坦已經(jīng)證實對該適應證有確切療效。 受體阻滯劑類除了有

25、禁忌證的病人之外，所有病人都要接受受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須立即開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療。有中度或重度左心功能衰竭的病人必須小劑量開始逐漸增加。 血壓控制類必須使用藥物治療高血壓，將目標水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在130/80mmHg以下。所有血壓120/80mmHg的病人都要開始進行生活方式調(diào)整（體重控制，飲食改變，體育活動和限制鈉攝入）。類不應采用短效的鈣通道阻滯劑來治療高血壓。建議中、長效。 糖尿病治療類必須有效治療降血糖，建議使用胰島素， 四段血糖小于8mmol/L 使。 華法林治療類對于有下列抗凝治療適應證而對阿司匹林過敏的后病人，應行華法林治療：無支架置入（INR2.5-3.5）。有支架置入并同時使用氯吡格雷 天（ INR2.0-3.0）。在后沒有支架置入而對阿司匹林過敏的病人中，華法林（ INR2.0-3.0 ）是一種除氯吡格雷之外的有用方法。后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用華法林（ INR2.0-3.0）。后影像學檢查觀察到左心室有血栓的病人，必須處方使用華法林至少個月，出血危險