心血管病常見用藥誤區(qū)1

1、心血管病常見用藥誤區(qū)（心血管病常見用藥誤區(qū)（1） 盲目給藥、主次不清盲目給藥、主次不清中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin舉例舉例1 1：盲目用藥：盲目用藥： 有證據(jù)的藥有證據(jù)的藥治治無證據(jù)的病無證據(jù)的病 （ “假病假病”給給“真藥真藥”：）：）病例摘要：病例摘要： 女，女，5555歲，陣發(fā)性胸悶痛歲，陣發(fā)性胸悶痛5 5年，伴失眠、心年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾悸。勞累后及生氣時誘發(fā)，幾s-hr/s-hr/次，部位次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性

2、隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。 多次多次ECGECG多導(dǎo)多導(dǎo): T: T倒倒/ /低平，低平，STST段下移段下移0.05mV, 0.05mV, 無動態(tài)改變。平板運(yùn)動（無動態(tài)改變。平板運(yùn)動（- -）（）（Bruce 4Bruce 4級，未級，未服服阻滯劑）。阻滯劑）。 血壓有時偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸血壓有時偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)椎病史。已閉經(jīng)2 2年。年。就診查體：就診查體：血壓血壓140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特異性的示非特異性的ST-T改變改變,無無動態(tài)動態(tài)改變。改變。血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1

3、.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血血Glu5.6 mmol/L。 血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均正常。血均正常。血粘度增高。粘度增高。外院診斷：外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：外院初步治療：心痛定心痛定10mg tid, 消心痛消心痛10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他樂，倍他樂克克25mg bid。間斷點(diǎn)滴間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥活血化淤中藥”。常覺頭痛、。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。下肢踝部水腫，胸

4、悶痛間斷頻發(fā)。 本院診斷：本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（高血壓（1 1級）。級）。經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)(-)。本院調(diào)整治療：本院調(diào)整治療：（1 1）藥物：比索洛爾）藥物：比索洛爾2.5mg, qd2.5mg, qd；通心絡(luò)；通心絡(luò)3# 3# tid/tid/復(fù)方丹參滴丸復(fù)方丹參滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顧慮；）健康教育，消除顧慮；（3 3）鼓勵體力活動）鼓勵體力活動, ,社交活動。社交活動。（4 4）改變生活方式，低鹽、低脂、低

5、甜食，）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重?？刂企w重。3 3個月后，胸痛明顯減輕個月后，胸痛明顯減輕, ,血壓血壓120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG:V1-V4T倒減輕，余倒減輕，余(-) (-) ，隨訪。，隨訪。病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板中年女性、胸悶痛不典型，且平板運(yùn)動陰性（運(yùn)動陰性（- -），無），無CHDCHD危險因素，臨床診危險因素，臨床診斷不考慮冠

6、心病。斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛: :頸椎病頸椎病? ?（2）顧慮嚴(yán)重，影響生活顧慮嚴(yán)重，影響生活/ /工作，冠造工作，冠造適應(yīng)癥。冠造（適應(yīng)癥。冠造（- -） ，排除，排除CHD CHD 。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。 病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（3 3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時，往往交感神經(jīng)興奮，故服往往交感神經(jīng)興奮，故服阻滯劑，合阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4 4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致

7、踝部水腫，心痛定早不推薦用于高可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將血壓。故將2 2藥停用。藥停用。 病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（5 5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C LDL-C 3.4mmol/L3.4mmol/L。（6 6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動- -社交社交-

8、-藥物三位一體療法。藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。后者無證據(jù)。病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（7 7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫(yī)生評價或聯(lián)合治療?？漆t(yī)生評價或聯(lián)合治療。（8 8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或或/ /和焦慮癥，給予百憂解或和焦慮癥，給予百憂解或/ /和羅拉等。和羅拉等。必要時，可推薦看心理必要時，可推薦看心理/ /精神科。精神科。病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（9 9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學(xué)檢查血粘度。）有些醫(yī)院，濫

9、用血液流變學(xué)檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對心腦血管病的迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/ /臨床試驗(yàn)的可靠臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。證據(jù)證實(shí)。病例分析與點(diǎn)評：病例分析與點(diǎn)評：（1010）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：應(yīng)該：不但會看器質(zhì)性心血管病，不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：結(jié)合：藥物與非

10、藥物間、生理與心理間、藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。之間等。建立良好的建立良好的醫(yī)患互動醫(yī)患互動。舉例舉例2 2：用藥方向主次不清：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病有證據(jù)的病用用無證據(jù)的藥無證據(jù)的藥（“真病真病”給給“假藥假藥”）病例摘要：病例摘要：男性男性 4545歲歲 陣發(fā)性、勞力性胸痛半年。陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，快走時出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，有時伴咽部緊縮感，休息休息/ /舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后緩解。后緩解。高血壓高血壓1010余年，最高余

11、年，最高180/120mmHg, 180/120mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙吸煙2020年，每日年，每日2020支。支。體檢：體檢：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。ECG大致（大致（-）；平板運(yùn)動（）；平板運(yùn)動（+）：）：( (Bruce 2級，級，V1-V4 ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰圍腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), (3.4mmol/L), T

12、G250 mg/dL 250 mg/dL (2.8mmol/L), (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL 35 mg/dL (0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。 診斷診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3 3級，極級，極高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療正在使用的治療：阿司匹林阿司匹林50 mg Qd，心痛，心痛定定10mg tid, 復(fù)方降壓片復(fù)方

13、降壓片2#，bid, 氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓膠囊，溶栓膠囊， 丹等，間斷打丹等，間斷打“活血通淤液體活血通淤液體”，服湯藥。戴，服湯藥。戴護(hù)心卡，護(hù)心卡，貼膜，等。貼膜，等。 本院本院調(diào)整調(diào)整治療：治療：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn，美托洛爾美托洛爾25 mg tid, 25 mg tid, 替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd， 雙氫克尿噻雙氫克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid10mg Bid，消心

14、痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周后，周后，血壓血壓120/82 mmHg ，HR 60/m m，空腹，空腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小時小時血糖血糖 10.0mmol/L。4 4周后周后, ,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動，雖仍心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動，雖仍(+)(+)，但但Bruce3級達(dá)終點(diǎn)，級達(dá)終點(diǎn)，V1-V4 ST壓低壓低0.1mV, 缺缺血程度減輕，閾值提高。血程度減輕，閾值提高。血脂：血血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C

15、 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍，腰圍 88cm。冠造冠造: : LAD中段中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。二級預(yù)防藥物治療。病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（1 1）典型的）典型的CHD勞力性心絞痛，癥勞力性心絞痛，癥狀可確診。狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”ABCDE”方案）。方案）。只要無禁忌證，只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)

16、不少，但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！故將無可靠證據(jù)的藥停掉！ 病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（2 2）冠心?。┕谛牟 A、B B、C C、D D、E E療法：療法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ ACEI/ ARBARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食?？刂铺悄虿?，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。病例分析與點(diǎn)評病例分析與

17、點(diǎn)評（3 3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動試驗(yàn)行冠脈功能的評價，板運(yùn)動試驗(yàn)行冠脈功能的評價，可顯示可顯示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血閾值缺血閾值Bruce2Bruce2級，調(diào)整治療后提高至級，調(diào)整治療后提高至3 3級。級。病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（4 4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL LDL C C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次

18、使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol/L）達(dá)標(biāo)。）達(dá)標(biāo)。（5 5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)、體重減輕，與藥、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。物配合全面達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（6 6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓

19、、降糖、改善胰島素抵抗，改沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（8 8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄）穩(wěn)定性心絞痛狹窄70%70%左右左右, ,不主張放支不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動架，藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動試驗(yàn)。試驗(yàn)。（9 9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時，選擇合適的急診或擇應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：期的心

20、肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。病例分析與點(diǎn)評病例分析與點(diǎn)評（1010）值得強(qiáng)調(diào)）值得強(qiáng)調(diào): :優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌≌娌　苯o給“真藥真藥”、“假病假病”給給“假藥假藥”！避免誤區(qū)避免誤區(qū)及合理用藥的及合理用藥的幾點(diǎn)啟示幾點(diǎn)啟示 缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反缺乏目

21、標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗(yàn)用無證據(jù)的療法。而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗(yàn)用無證據(jù)的療法。1 1）循證醫(yī)學(xué)指南，源于大量）循證醫(yī)學(xué)指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且的可靠結(jié)果，且反復(fù)證實(shí)，科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)。反復(fù)證實(shí)，科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)。2 2）絕大多數(shù)知識來源于最可靠的間接經(jīng)驗(yàn)。）絕大多數(shù)知識來源于最可靠的間接經(jīng)驗(yàn)。3 3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個體經(jīng)驗(yàn)無法與循證）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個體經(jīng)驗(yàn)無法與循證證據(jù)抗衡。證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學(xué)的最高目所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學(xué)的最高目標(biāo)：延長生命、減少事件，提高生活質(zhì)量標(biāo)：延長生命、減少事件，提高生

22、活質(zhì)量。 缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個案報(bào)道，缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個案報(bào)道，未按未按GCPGCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險。或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險。臨床決策參照臨床決策參照GCPGCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會（原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會（IRBIRB）和倫理委員會（和倫理委員會（ECEC）建設(shè)。）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過 “ “兩會兩會”的審評與監(jiān)控。的審評與監(jiān)控。制定制定/ /更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、更新臨床操

23、作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益?？煽?、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。 推行全面達(dá)標(biāo)性治療。推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預(yù)防和控致殘率高，同時它是可以預(yù)防和控制的。制的。因此，在防治心血管病的全過程中，因此，在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)： 大目標(biāo)：大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長生存；率和延長生存；小目標(biāo)：小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入