周圍神經(jīng)損傷的治療

1、周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷治療已有數(shù)百年的歷史,但基礎(chǔ)研究和臨床進展主要在近半個多世紀.瑞典手外科專家Lundborg G在回顧半個多世紀以來周圍神經(jīng)外科的進展,認為近25年來在神經(jīng)科學里,盡管有大量的科學實驗研究,周圍神經(jīng)操作仍是一個最有挑戰(zhàn)性和困難的重建外科問題.一神經(jīng)損傷治療的歷史1608年意大利的 Farrara1871年Hueter介紹神經(jīng)外膜縫合1964 年Simth和Karze報道神經(jīng)束縫合1976年 Taylor帶血管蒂的游離神經(jīng)移植1980年華山醫(yī)院采用“ 靜脈蒂動脈化的游離神經(jīng)移植1981年陳中偉 橈動脈為血管蒂橈神經(jīng)淺支翻轉(zhuǎn)移植修復上臂橈神經(jīng)缺損8-12cm 1992

2、年 Viterbo介紹端側(cè)縫合為近期在周圍神經(jīng)損傷修復方面的重要進展二周圍神經(jīng)損傷的原因1 擠壓傷 內(nèi)源性 外源性2 牽拉傷：牽拉傷造成神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)纖維肌血管的斷裂，對診斷和治療易造成困難，嚴重的牽拉傷可造成神經(jīng)斷裂，如臂叢的根性撕脫。3 切割傷4 卡壓傷5 彈片傷三周圍神經(jīng)損傷的類型 Sunderland 和Seddon 兩種分類Sunderland: I度：神經(jīng)傳導功能障礙，為一過性麻痹II 度 ：軸突斷裂 神經(jīng)內(nèi)管及結(jié)蒂組織保持連續(xù):遠端Wallen變性，軸突再生，預后好III 度：神經(jīng)束完整，但束內(nèi)神經(jīng)纖維及血管均斷裂IV度： 神經(jīng)束膜斷裂，神經(jīng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)廣泛斷裂V度： 整個神經(jīng)干斷裂

3、Seddon分類 神經(jīng)失用癥 軸突斷裂 神經(jīng)斷裂神經(jīng)損傷的病理變化 解剖生理 變性與再生Waller變性(1850年) 神經(jīng)斷裂后軸漿流動阻斷,遠側(cè)軸突失去營養(yǎng),2-3天斷成顆粒.然后逐步由吞噬細胞走,神經(jīng)內(nèi)管有縱向排列的細胞突形成. 神經(jīng)再生神經(jīng)縫合后,二斷端的雪旺氏細胞增生,連接吻合間隙.6-8天后遠端的軸突開始芽狀增生,每根切斷的纖維發(fā)出細小軸突,同時長入一個雪旺氏細胞管的自生軸突可達10條左右,但通常只有一條纖維繼續(xù)生長,逐漸增粗,其余退變、消失。神經(jīng)生長速度為每天mm。周圍神經(jīng)損傷的檢查一 臨床檢查1 傷口檢查2 肢體姿勢3 運動功能4 感覺功能5 反射功能6 營養(yǎng)改變7 神經(jīng)干叩擊

4、試驗（Tinel征） 電生理檢查肌電圖 （三周以后）意義：(1) 確定有無損傷及損傷程度 (2)有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害 (3)有助于觀測神經(jīng)再生情況誘發(fā)神經(jīng)電位意義 (1)神經(jīng)損害診斷 (2) 神經(jīng)再生及預后評估 (3)對神經(jīng)損害治療有指導意義 失神經(jīng)支配的肌電圖表現(xiàn)1 放松及插入電位纖顫電位 正銳波或正相電位 2 動作電位3 神經(jīng)傳導速度影響神經(jīng)修復的因素1 神經(jīng)損傷的位置2 損傷神經(jīng)的性質(zhì)和范圍3 手術(shù)時機4 手術(shù)技術(shù)（良好的軟組織床 神經(jīng)的血供 縫合的張力 神經(jīng)的對合的質(zhì)量 縫合的方法正確）5 患者的年齡周圍神經(jīng)損傷的治療 保守治療1 解除骨折端的壓迫2 防止癱瘓肌肉過度牽拉3

5、保持關(guān)節(jié)活動度4 理療和電刺激等手術(shù)治療 神經(jīng)損傷修復的時機原則上時間越早越好 一期修復是指 1周內(nèi)的修復，超過1周則為二期修復，但時間不是絕對的因素，晚期修復也可獲得一定的效果，不要放棄對晚期患者治療。 開放性損傷切割傷 （一期修復）擠壓傷和撕脫傷 （二期修復）槍彈傷 （多為高溫和震蕩休克所致，多數(shù)可有不同程度的恢復，先保守治療，若不恢復則手術(shù)探查） 閉合性損傷首先保守、觀察。如果6周內(nèi)無恢復，先肌電圖檢查并作為對照。3個月內(nèi)仍不恢復，復查肌電圖，如果出現(xiàn)動作電位，說明神經(jīng)有恢復，可繼續(xù)觀察。如果3個月仍不見臨床上或電生理上有意義的恢復則需手術(shù)探查。神經(jīng)修復的一般原則 1 術(shù)前必須對感覺和運

6、動進行評估2 必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)3 在無張力狀態(tài)下進行修復4 如果在神經(jīng)斷端存在張力，應(yīng)減張?zhí)幚砘蛏窠?jīng)移植5 早期在保護下被動活動患肢，盡量減少粘連6 合理的康復訓練 神經(jīng)松解術(shù)不要迎著困難上神經(jīng)外和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)后神經(jīng)要放在健康組織上 神經(jīng)縫合技術(shù) 顯微微創(chuàng)、無張力 外膜縫合和束膜縫合外膜或束膜縫合一直存在爭議，理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng)對合，但實際上存在難度，如果錯誤對合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。不管外膜或束膜縫合都需要神經(jīng)的正確對合?？筛鶕?jù)(1) 斷端的形態(tài)、血管的走行、神經(jīng)束的形態(tài)等。(2)組織化學 (3)電刺激 神經(jīng)缺損的處理1 神經(jīng)斷端的游離 由于

7、神經(jīng)纖維及血管在神經(jīng)干內(nèi)波浪狀迂回行走，同時神經(jīng)膜有大量的膠原纖維和彈性纖維，所以神經(jīng)有一定的延長性。但這種延長有一定的極限。在極限內(nèi)，神經(jīng)的延長度與牽引力呈線性關(guān)系（Haoke定律） 一般神經(jīng)延長的彈性極限為長度的6%。Lundbord (1973年)用兔觀察，在神經(jīng)牽引時，神經(jīng)束膜的靜脈學流減慢，一部分交通支中斷，到延長8%靜脈學流受阻達 50%,但動脈通暢，到15%神經(jīng)內(nèi)血流中斷，并造成神經(jīng)纖維化。所以神經(jīng)兩端游離可延長6%左右。神經(jīng)游離時要保護神經(jīng)膜上及周圍的血管。2 改變姿勢：如屈曲關(guān)節(jié)，一般上臂可克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部3-4cm。但肘、膝關(guān)節(jié)不能大于90度、腕關(guān)節(jié)不能大于40度。3 神經(jīng)改道4 縮短骨骼5 組織擴張 6 神經(jīng)移植 (1) 自體神經(jīng)移植 (2) 帶血管的神經(jīng)移植 (3)異體神經(jīng)移植7 神經(jīng)再生室 如動脈、靜脈、肌肉、硅膠