3膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療與思考

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療 與思考與思考膝骨性關(guān)節(jié)炎（膝骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是以）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病。一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病。中醫(yī)雖然沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨中醫(yī)雖然沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床證候表現(xiàn)，一般認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)的床證候表現(xiàn)，一般認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)的“痹痹證證”范疇，臨床上多以范疇，臨床上多以“骨痹骨痹”稱(chēng)之。稱(chēng)之。中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)斷療效標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)骨關(guān)節(jié)炎為稱(chēng)骨關(guān)節(jié)炎為“骨痹骨痹”（附錄（附錄中該

2、病的英文名稱(chēng)是中該病的英文名稱(chēng)是“osteoarthritis”）。）。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)疾病診療術(shù)語(yǔ)中醫(yī)疾病診療術(shù)語(yǔ)疾病部分疾病部分將將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹骨痹”（自注（自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名“退行性骨關(guān)節(jié)炎退行性骨關(guān)節(jié)炎”），將），將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱(chēng)為“膝痹膝痹”（自注（自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名是的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名是“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”）。）。一、中醫(yī)學(xué)對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)一、中醫(yī)學(xué)對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)（一）病名（一）病名 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)最早提出了最早提出了“骨痹骨痹”的病名。的病名。 素問(wèn)素問(wèn)長(zhǎng)刺節(jié)論篇長(zhǎng)刺節(jié)論篇曰曰:“病在骨，

3、骨重不病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，點(diǎn)明了骨痹的發(fā)病部位在骨，其臨床表現(xiàn)點(diǎn)明了骨痹的發(fā)病部位在骨，其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主要特點(diǎn)。這些描述以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主要特點(diǎn)。這些描述與現(xiàn)代骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相類(lèi)似，但限與現(xiàn)代骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相類(lèi)似，但限于當(dāng)時(shí)的科技條件，于當(dāng)時(shí)的科技條件，內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)對(duì)骨痹的認(rèn)對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)是從宏觀層次，即識(shí)是從宏觀層次，即“痹證痹證”的角度加以的角度加以研究的。研究的。 素問(wèn)素問(wèn)氣穴論氣穴論“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”；（二）病因病機(jī)（二）

4、病因病機(jī)1、邪氣侵襲、邪氣侵襲 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中多次強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕三氣的中多次強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕三氣的 致病作用，并指出了骨痹易發(fā)生于冬季。致病作用，并指出了骨痹易發(fā)生于冬季。 素問(wèn)素問(wèn)痹論篇痹論篇曰曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合風(fēng)寒濕三氣雜至，合 而為痹也而為痹也”，其中，其中“以冬遇此者為骨痹以冬遇此者為骨痹”， “所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣?！?素問(wèn)素問(wèn)痹論篇第四十三痹論篇第四十三曰：曰：“風(fēng)寒濕三風(fēng)寒濕三 氣雜至，合而為痹也。其氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，風(fēng)氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”， “以

5、冬遇此者為骨痹以冬遇此者為骨痹”。認(rèn)為骨痹是冬天腎。認(rèn)為骨痹是冬天腎 虛感寒而發(fā)的痹證。虛感寒而發(fā)的痹證。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中中“逆其氣則病，從其氣則愈，逆其氣則病，從其氣則愈， 不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。2、正氣虛弱、正氣虛弱 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)還特意強(qiáng)調(diào)了還特意強(qiáng)調(diào)了“邪不能獨(dú)傷人邪不能獨(dú)傷人” “邪之所湊，其氣必虛邪之所湊，其氣必虛”。 素問(wèn)素問(wèn)逆調(diào)論篇逆調(diào)論篇“是人者，素腎氣勝，是人者，素腎氣勝，以水為事；太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)；一水以水為事；太陽(yáng)氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)；一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。生，則髓不

6、能滿，故寒甚至骨也。病名病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！鼻宄谋砻髁饲宄谋砻髁四I氣衰弱是骨痹發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。腎氣衰弱是骨痹發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。 在在圣濟(jì)總錄圣濟(jì)總錄“諸痹門(mén)諸痹門(mén)”中，對(duì)骨痹的中，對(duì)骨痹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，悉遵經(jīng)旨，并做了進(jìn)一病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，悉遵經(jīng)旨，并做了進(jìn)一步的闡釋?zhuān)降年U釋?zhuān)胺蚬钦吣I之余，髓者，精之夫骨者腎之余，髓者，精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)，適夫所充也。腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)，適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長(zhǎng)，腎脂不長(zhǎng)，天癸虧而凝澀，則腎脂不長(zhǎng)，腎脂不長(zhǎng)，則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內(nèi)寒則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內(nèi)寒也。也。外證當(dāng)攣節(jié)，則以外

7、證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少而筋燥，故髓少而筋燥，故攣縮而急也攣縮而急也。”由此看出，由此看出，圣濟(jì)總錄圣濟(jì)總錄對(duì)骨痹的病因病機(jī)除強(qiáng)調(diào)對(duì)骨痹的病因病機(jī)除強(qiáng)調(diào)腎氣衰弱腎氣衰弱外，還外，還補(bǔ)充了補(bǔ)充了髓少筋燥髓少筋燥這一病機(jī)特點(diǎn)。這一病機(jī)特點(diǎn)。 重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方諸痹門(mén)諸痹門(mén)進(jìn)一步明確指進(jìn)一步明確指出出:“皆因皆因體虛體虛腠理空疏，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣受風(fēng)寒濕氣而成痹而成痹也也”。 漢代漢代中藏經(jīng)中藏經(jīng)對(duì)骨痹的病因病機(jī)與癥狀作了對(duì)骨痹的病因病機(jī)與癥狀作了與與內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中不同的論述：中不同的論述：“骨痹者，乃食欲骨痹者，乃食欲不節(jié)，不節(jié)，傷于腎也傷于腎也。腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁，不。腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁

8、，不能關(guān)禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣能關(guān)禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語(yǔ)，中犯入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語(yǔ)，中犯脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數(shù)，四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數(shù)，風(fēng)在中則脈浮，濕在中則脈孺，虛在中則脈風(fēng)在中則脈浮，濕在中則脈孺，虛在中則脈滑?；??！?文中提出該病的主要病

9、因病機(jī)是由于文中提出該病的主要病因病機(jī)是由于食欲不節(jié)，縱欲無(wú)度，耗傷腎間動(dòng)氣食欲不節(jié)，縱欲無(wú)度，耗傷腎間動(dòng)氣所致。所致。 諸病源候論諸病源候論如如“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至合痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹。而成痹。.由人體虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪由人體虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪也也”，“此由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故此由體虛，腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋故也也”。強(qiáng)調(diào)了體虛是痹病發(fā)生的根本原因。強(qiáng)調(diào)了體虛是痹病發(fā)生的根本原因。 “風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽(yáng)經(jīng)，隨其風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽(yáng)經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)虛處而停滯，與血相搏，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)關(guān)弛縱，故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也關(guān)弛縱，

10、故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也”。指出邪氣。指出邪氣侵入，首先傷肌膚，造成氣機(jī)不利，后傷陽(yáng)經(jīng)，侵入，首先傷肌膚，造成氣機(jī)不利，后傷陽(yáng)經(jīng)，最后瘀血使經(jīng)絡(luò)痹阻而為病。此處提出了痹證最后瘀血使經(jīng)絡(luò)痹阻而為病。此處提出了痹證病在陽(yáng)經(jīng)，邪與血相搏，經(jīng)脈閉阻是其病機(jī)，病在陽(yáng)經(jīng)，邪與血相搏，經(jīng)脈閉阻是其病機(jī)， 為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關(guān)節(jié)為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關(guān)節(jié)病奠定理論基礎(chǔ)。病奠定理論基礎(chǔ)。 瘀血理論始于瘀血理論始于內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)，如，如素問(wèn)素問(wèn)調(diào)經(jīng)論調(diào)經(jīng)論云：云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。3、其它、其它 祖國(guó)醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)到祖國(guó)醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)到正氣虛、邪氣至正氣虛

11、、邪氣至為痹證發(fā)為痹證發(fā)生之關(guān)鍵的同時(shí)，也注意到了飲食情志、勞生之關(guān)鍵的同時(shí)，也注意到了飲食情志、勞倦外傷、氣候體質(zhì)等諸多方面的致病作用。倦外傷、氣候體質(zhì)等諸多方面的致病作用。 在飲食方面，在飲食方面，素問(wèn)素問(wèn)五臟生成篇五臟生成篇有有“多多食甘，則骨痛而發(fā)落食甘，則骨痛而發(fā)落?！?在勞倦方面，在勞倦方面，素問(wèn)素問(wèn)宣明五氣篇宣明五氣篇提出提出“久立傷骨，久行傷筋久立傷骨，久行傷筋”，指出了勞力過(guò)度，指出了勞力過(guò)度而傷筋骨。而傷筋骨。 在體質(zhì)方面，在體質(zhì)方面，靈樞靈樞五變五變載載“粗理而肉粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。不堅(jiān)者，善病痹?！笔钦f(shuō)這種體質(zhì)的人，是說(shuō)這種體質(zhì)的人，肌肌肉疏松，腠理不密肉疏松，腠理

12、不密，就容易患痹證。，就容易患痹證。 太平圣惠方太平圣惠方日日:“夫勞倦之人，表里多虛，夫勞倦之人，表里多虛，血?dú)馑ト?，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵血?dú)馑ト酰砝硎栊?，風(fēng)邪易侵隨其所隨其所感，而眾痹生焉感，而眾痹生焉”。明確指出，勞倦過(guò)度。明確指出，勞倦過(guò)度易使人腠理疏松，導(dǎo)致外邪侵襲，從而引易使人腠理疏松，導(dǎo)致外邪侵襲，從而引發(fā)痹病。發(fā)痹病。骨痹病因病機(jī)小結(jié)骨痹病因病機(jī)小結(jié) 正氣（肝腎）虛正氣（肝腎）虛（整體觀）（整體觀） 風(fēng)寒濕邪乘虛而入風(fēng)寒濕邪乘虛而入（局部膝）（局部膝） 經(jīng)絡(luò)痹阻經(jīng)絡(luò)痹阻（局部膝）（局部膝） 氣滯血瘀氣滯血瘀（局部膝）（局部膝）（三）對(duì)骨痹病變的描述（三）對(duì)骨痹病變的描述靈樞靈樞

13、寒熱病寒熱病有有“骨痹，舉節(jié)不用而痛骨痹，舉節(jié)不用而痛”；素問(wèn)素問(wèn)痹論篇痹論篇有有“痹在于骨則重痹在于骨則重” ； 素素問(wèn)問(wèn)長(zhǎng)刺節(jié)論篇長(zhǎng)刺節(jié)論篇有有“骨重不可舉，骨髓酸骨重不可舉，骨髓酸痛痛” ； 素問(wèn)素問(wèn)逆調(diào)論篇逆調(diào)論篇有有“骨痹，是人當(dāng)骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也攣節(jié)也”; 素問(wèn)素問(wèn)平人氣象論篇平人氣象論篇有有“脈澀曰脈澀曰痹痹”;諸病源候論諸病源候論風(fēng)痹候風(fēng)痹候還有還有“骨重不可骨重不可舉，不隨而痛舉，不隨而痛”，“診其脈，大而澀者為痹，診其脈，大而澀者為痹，脈來(lái)急者為痹脈來(lái)急者為痹”等的描述。等的描述。概括了骨痹的發(fā)病概括了骨痹的發(fā)病部位在骨關(guān)節(jié)，以骨節(jié)疼痛、沉重，屈伸不利，部位在骨關(guān)節(jié)，以骨節(jié)

14、疼痛、沉重，屈伸不利，活動(dòng)不便，脈澀等為主要表現(xiàn)?；顒?dòng)不便，脈澀等為主要表現(xiàn)。（四）對(duì)骨痹治療（四）對(duì)骨痹治療1、初起祛邪、初起祛邪內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)認(rèn)為，痹之初起，邪氣方盛之時(shí)，認(rèn)為，痹之初起，邪氣方盛之時(shí)，要著眼于要著眼于“逐邪逐邪”，首先要分辨病性的寒，首先要分辨病性的寒熱，逆其病性而治之。熱，逆其病性而治之。2、調(diào)和氣血，活血化瘀、調(diào)和氣血，活血化瘀靈樞靈樞陰陽(yáng)二十五人陰陽(yáng)二十五人曰曰:“切循其經(jīng)絡(luò)之凝切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃和

15、乃止。其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行。行?！边@段話告訴我們，患痹之人必有氣這段話告訴我們，患痹之人必有氣血失調(diào)，并分別介紹了對(duì)于虛、實(shí)兩種不血失調(diào)，并分別介紹了對(duì)于虛、實(shí)兩種不同情況的針灸療法同情況的針灸療法:如因陽(yáng)氣不足、血失溫如因陽(yáng)氣不足、血失溫通的虛證，當(dāng)通的虛證，當(dāng)“致氣以溫之，血和乃止致氣以溫之，血和乃止”;因邪氣壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻的實(shí)證，則要因邪氣壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻的實(shí)證，則要“決之乃行決之乃行”。 孫思邈結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐，擬訂了孫思邈結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐，擬訂了“活活血祛風(fēng)血祛風(fēng)”的治痹宗旨，為后世的治痹宗旨，為后世“治風(fēng)先治治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅血，血行風(fēng)自滅”的先聲。孫思邈在

16、的先聲。孫思邈在千千金要方金要方風(fēng)毒腳氣風(fēng)毒腳氣和和千金翼方千金翼方中風(fēng)中風(fēng)中中還分別列有還分別列有“酒醴酒醴”和和“諸酒諸酒”專(zhuān)節(jié)。由專(zhuān)節(jié)。由于酒能活血祛風(fēng)濕，因此被廣泛應(yīng)用于痹于酒能活血祛風(fēng)濕，因此被廣泛應(yīng)用于痹痛的治療。痛的治療。 外臺(tái)秘要外臺(tái)秘要卷十九卷十九中還特別介紹了四物中還特別介紹了四物湯加附子治療湯加附子治療“風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈伸伸”，富含有，富含有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論。宋政府組織編撰的的理論。宋政府組織編撰的太平惠民和太平惠民和劑局方劑局方卷一卷一“諸風(fēng)諸風(fēng)”中記載的以川烏、草中記載的以川烏、草烏、天南星、地龍、乳香、沒(méi)

17、藥為組成的烏、天南星、地龍、乳香、沒(méi)藥為組成的活絡(luò)丹，成為活絡(luò)丹，成為活血祛風(fēng)活血祛風(fēng)的又一典范。的又一典范。 清代醫(yī)家王清任在清代醫(yī)家王清任在醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)卷下卷下中明中明確提出了確提出了“痹有瘀血痹有瘀血”學(xué)術(shù)論點(diǎn)。他提示學(xué)術(shù)論點(diǎn)。他提示活血化瘀法治療痹證時(shí)說(shuō)活血化瘀法治療痹證時(shí)說(shuō):“總滋陰外受之邪總滋陰外受之邪歸于何處歸于何處?總逐風(fēng)寒去濕熱，己凝之血，更總逐風(fēng)寒去濕熱，己凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成，不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成，風(fēng)寒己散，明此義，治痹證何難風(fēng)寒己散，明此義，治痹證何難?用身用身痛逐瘀湯。痛逐瘀湯?！?、扶正護(hù)陰，補(bǔ)益肝腎、扶正護(hù)陰，補(bǔ)益肝腎在對(duì)

18、疾病的論治上，在對(duì)疾病的論治上，內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)尤重扶正的作尤重扶正的作用。在對(duì)痹證的論治方面，各醫(yī)家又更注重用。在對(duì)痹證的論治方面，各醫(yī)家又更注重護(hù)顧陰血，如護(hù)顧陰血，如靈樞靈樞壽天剛?cè)釅厶靹側(cè)嵊杏小安≡陉幉≡陉幷?，命曰痹者，命曰痹”?針灸甲乙經(jīng)針灸甲乙經(jīng)中還有論中還有論“陰受病發(fā)痹陰受病發(fā)痹”的專(zhuān)篇。可見(jiàn)，扶正護(hù)陰在的專(zhuān)篇?？梢?jiàn)，扶正護(hù)陰在論治痹證中的重要。論治痹證中的重要。 宋代宋代圣濟(jì)總錄圣濟(jì)總錄共收載治骨痹方劑共收載治骨痹方劑20余余首。從其主治證候上看，大部分為治療首。從其主治證候上看，大部分為治療“腎臟氣虛腎臟氣虛”、“腎臟久虛腎臟久虛”或或“腎臟中腎臟中風(fēng)寒濕風(fēng)寒濕”而致的而致的“腰

19、脊疼痛腰脊疼痛”、“四肢沉四肢沉重重”、“行步艱難行步艱難”等腎虛骨痹。從其等腎虛骨痹。從其方劑命名上看，有方劑命名上看，有“鹿角膠丸鹿角膠丸”、“補(bǔ)腎補(bǔ)腎熟干地黃丸熟干地黃丸”、“鹿茸天麻丸鹿茸天麻丸”、“杜仲杜仲灑灑”等，多以補(bǔ)腎填精藥冠名，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)等，多以補(bǔ)腎填精藥冠名，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益藥的君藥地位。從其方藥組成上看，益藥的君藥地位。從其方藥組成上看，增加了動(dòng)物藥尤其是蛇蟲(chóng)類(lèi)藥物的應(yīng)用。增加了動(dòng)物藥尤其是蛇蟲(chóng)類(lèi)藥物的應(yīng)用。 張潞在張潞在張氏醫(yī)通張氏醫(yī)通諸痛門(mén)諸痛門(mén)中論膝痛記載：中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無(wú)有不因肝腎虛者，虛膝者，筋之府，無(wú)有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之。者風(fēng)寒濕氣襲之?！?/p>

20、 衛(wèi)生寶鑒衛(wèi)生寶鑒云：云：“老年腰膝久痛，牽引老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。腎為多?！?都強(qiáng)調(diào)了都強(qiáng)調(diào)了肝腎虛弱是骨痹發(fā)生肝腎虛弱是骨痹發(fā)生的內(nèi)在原因。的內(nèi)在原因。4、蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用、蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用 葉天士在葉天士在臨證指南醫(yī)案倦七臨證指南醫(yī)案倦七“痹痹”篇中，篇中，提出了提出了“久病入絡(luò)久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。他說(shuō)的學(xué)術(shù)思想。他說(shuō):“初初病濕熱在經(jīng)，久病則淤熱入絡(luò)病濕熱在經(jīng)，久病則淤熱入絡(luò)”，他指，他指出出:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處留著，氣血皆傷，其

21、化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)”；“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣矣”；“絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢(shì)頑固，絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢(shì)頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動(dòng)藥搜剔動(dòng)藥”方能透絡(luò)達(dá)邪。如方能透絡(luò)達(dá)邪。如全蝎、地全蝎、地龍、山甲等。龍、山甲等。骨痹治療小結(jié)骨痹治療小結(jié)祛邪祛邪（風(fēng)寒濕）（風(fēng)寒濕）調(diào)和氣血，調(diào)和氣血，活血化瘀活血化瘀扶正護(hù)陰，扶正護(hù)陰，補(bǔ)益肝腎補(bǔ)益肝腎久病入絡(luò)久病入絡(luò)加用蟲(chóng)類(lèi)藥加用蟲(chóng)類(lèi)藥二、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法二、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法（一）中藥內(nèi)服，辨證治療（一）中藥內(nèi)服，辨證治療 目前有關(guān)膝目

22、前有關(guān)膝OA尚沒(méi)有一個(gè)比較統(tǒng)一的、尚沒(méi)有一個(gè)比較統(tǒng)一的、相對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的證候分類(lèi)，臨床報(bào)道相對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的證候分類(lèi)，臨床報(bào)道比較多的是比較多的是氣滯血瘀型、寒濕阻絡(luò)型和氣滯血瘀型、寒濕阻絡(luò)型和肝腎虧虛型肝腎虧虛型。所以，臨床上要根據(jù)情況。所以，臨床上要根據(jù)情況辨證用藥。辨證用藥。（二）（二）中藥外敷中藥外敷 中藥外敷直達(dá)患病部位中藥外敷直達(dá)患病部位,局部藥物濃度高局部藥物濃度高,形成巨大藥物離子堆集于患處，達(dá)到起形成巨大藥物離子堆集于患處，達(dá)到起效迅速、藥力強(qiáng)勁、藥效持久的作用。效迅速、藥力強(qiáng)勁、藥效持久的作用。 常用藥有：乳香，沒(méi)藥，當(dāng)歸常用藥有：乳香，沒(méi)藥，當(dāng)歸 ，川芎，川芎，紅花，大黃，

23、牛膝，桑寄生，川斷，骨紅花，大黃，牛膝，桑寄生，川斷，骨碎補(bǔ)，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨(dú)碎補(bǔ)，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨(dú)活，透骨草，白芷，天南星活，透骨草，白芷，天南星 ，冰片等。，冰片等。（三）（三）中藥熏洗（熱熨）中藥熏洗（熱熨） 中藥熏洗療法是中藥與熱療的結(jié)合，可促中藥熏洗療法是中藥與熱療的結(jié)合，可促進(jìn)機(jī)體對(duì)藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加進(jìn)機(jī)體對(duì)藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加速，局部組織營(yíng)養(yǎng)改善，代謝產(chǎn)物的運(yùn)出速，局部組織營(yíng)養(yǎng)改善，代謝產(chǎn)物的運(yùn)出加快。加快。 常用藥有：伸筋草常用藥有：伸筋草 ，透骨草，透骨草 ，川烏，川烏 ，草，草烏，威靈仙烏，威靈仙 ,五加皮五加皮 ，海桐皮，海桐皮

24、，木瓜，乳，木瓜，乳香，沒(méi)藥，當(dāng)歸香，沒(méi)藥，當(dāng)歸 ，川芎，紅花，蘇木，川芎，紅花，蘇木，牛膝牛膝 ，路路通，川椒，艾葉等。，路路通，川椒，艾葉等。（四）中藥離子導(dǎo)入（四）中藥離子導(dǎo)入 臨床報(bào)道不少，也有一定的療效，可以作臨床報(bào)道不少，也有一定的療效，可以作為膝為膝OA的一種治療方法。其常選用的藥物的一種治療方法。其常選用的藥物與熏洗相近。與熏洗相近。（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝OA是近年來(lái)新興是近年來(lái)新興的一種治療手段，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其所的一種治療手段，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其所使用的藥物多為川芎嗪、脈絡(luò)寧、參麥液使用的藥物多為川芎嗪、脈絡(luò)寧、

25、參麥液及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達(dá)到及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達(dá)到與透明質(zhì)酸鈉相當(dāng)?shù)寞熜?。但局部相?yīng)的與透明質(zhì)酸鈉相當(dāng)?shù)寞熜?。但局部相?yīng)的不良反應(yīng)應(yīng)引起注意。不良反應(yīng)應(yīng)引起注意。（六）針灸（六）針灸 以局部取穴為主，膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)為治以局部取穴為主，膝關(guān)節(jié)周?chē)鷫和袋c(diǎn)為治療膝療膝OA必取之穴。臨床常用的穴位有必取之穴。臨床常用的穴位有內(nèi)外內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里和阿是穴等里和阿是穴等。通過(guò)針刺膝關(guān)節(jié)周?chē)ǎ?。通過(guò)針刺膝關(guān)節(jié)周?chē)ǎ梢赃_(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡(luò)止痛之效。以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡(luò)止痛之效。 陽(yáng)陵泉陽(yáng)陵

26、泉為筋會(huì)穴，膝為筋之府，故陽(yáng)陵為筋會(huì)穴，膝為筋之府，故陽(yáng)陵泉善治膝病，具有活血通絡(luò)，疏調(diào)經(jīng)脈，泉善治膝病，具有活血通絡(luò)，疏調(diào)經(jīng)脈，解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨麻痹之要穴。麻痹之要穴。 足三里足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，具有補(bǔ)益肝腎，為足陽(yáng)明經(jīng)合穴，具有補(bǔ)益肝腎，濡潤(rùn)宗筋，溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)理脾胃的濡潤(rùn)宗筋，溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)理脾胃的作用，是治療下肢痿痹的要穴。作用，是治療下肢痿痹的要穴。 血海血海為足太陰脾經(jīng)之穴，為活血之要穴，為足太陰脾經(jīng)之穴，為活血之要穴，與陽(yáng)陵泉配伍有舒筋活絡(luò)，利關(guān)節(jié)的作與陽(yáng)陵泉配伍有舒筋活絡(luò)，利關(guān)節(jié)的作用，主治膝關(guān)節(jié)痛。用，主治膝關(guān)節(jié)痛。

27、梁丘梁丘與陽(yáng)陵泉配伍主治膝關(guān)節(jié)痛和膝關(guān)與陽(yáng)陵泉配伍主治膝關(guān)節(jié)痛和膝關(guān)節(jié)屈伸不利；節(jié)屈伸不利； 梁丘梁丘與足三里配伍有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，與足三里配伍有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，主治膝關(guān)節(jié)痛。主治膝關(guān)節(jié)痛。（七）中藥穴位注射（七）中藥穴位注射 目前單純使用中藥穴位注射治療膝目前單純使用中藥穴位注射治療膝OA的臨的臨床報(bào)道并不多。唐保國(guó)選用復(fù)方風(fēng)濕靈注床報(bào)道并不多。唐保國(guó)選用復(fù)方風(fēng)濕靈注射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配制射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配制成復(fù)合液，進(jìn)行局部穴位注射。成復(fù)合液，進(jìn)行局部穴位注射。 穴位注射除能對(duì)經(jīng)穴產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激外，尚穴位注射除能對(duì)經(jīng)穴產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激外，尚有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)活絡(luò)、活血

28、止痛等功效。有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)活絡(luò)、活血止痛等功效。（八）小針刀治療（八）小針刀治療 在膝關(guān)節(jié)周?chē)谙リP(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)痛點(diǎn)進(jìn)行治療，達(dá)到進(jìn)行治療，達(dá)到松解松解粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛的作用。粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛的作用?！八蓜t通，通而不痛松則通，通而不痛”。（九）推拿按摩（九）推拿按摩 除可以除可以改善改善膝部的膝部的血液循環(huán)血液循環(huán)，促進(jìn)，促進(jìn)炎癥的吸收外，還可炎癥的吸收外，還可松解粘連松解粘連的軟的軟組織，解除痙攣，起到解除疼痛和組織，解除痙攣，起到解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用?；謴?fù)關(guān)節(jié)功能的作用。（十）其它（十）其它1 1、牽引：、牽引： 用于關(guān)節(jié)屈曲不能伸直者?？墒褂悯滋子糜陉P(guān)節(jié)屈曲不能伸

29、直者?？墒褂悯滋谞恳刻鞝恳?，每天1 12 2次，每次次，每次3030分鐘左右。分鐘左右。2、功能鍛煉：、功能鍛煉： 以主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)為主，先練習(xí)（尤其是股以主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)為主，先練習(xí)（尤其是股四頭?。┘×?，再練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。四頭肌）肌力，再練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。 有報(bào)道認(rèn)為功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)滑液的分泌有報(bào)道認(rèn)為功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)滑液的分泌和潤(rùn)滑功能和潤(rùn)滑功能,最大限度改善關(guān)節(jié)軟骨對(duì)營(yíng)養(yǎng)最大限度改善關(guān)節(jié)軟骨對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收的吸收,有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),改善肌肉的改善肌肉的血液循環(huán)血液循環(huán),增加肌力增加肌力,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定.3、適當(dāng)休息，避免過(guò)度負(fù)重。、適當(dāng)休息，避免過(guò)

30、度負(fù)重。4、減肥。、減肥。5、合理使用支具。、合理使用支具。三、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的思考三、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的思考 西醫(yī)治療模式：西醫(yī)治療模式： ACR 1995 金字塔模式 外科外科 關(guān)節(jié)內(nèi)激素關(guān)節(jié)內(nèi)激素/ / 透明質(zhì)酸注射透明質(zhì)酸注射 處方處方NSAIDs NSAIDs 外用鎮(zhèn)痛劑外用鎮(zhèn)痛劑 非處方非處方NSAIDsNSAIDs 鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑 病人教育，物理治療病人教育，物理治療 職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置思考一思考一根據(jù)其發(fā)病機(jī)制：根據(jù)其發(fā)病機(jī)制：肝腎虛肝腎虛 風(fēng)寒濕邪侵入風(fēng)寒濕邪侵入 經(jīng)絡(luò)痹阻經(jīng)絡(luò)痹阻 氣滯血瘀氣滯血瘀 筋骨失養(yǎng)而發(fā)病筋骨失養(yǎng)而發(fā)

31、病 治療上應(yīng)以治療上應(yīng)以補(bǔ)肝腎為主補(bǔ)肝腎為主，結(jié)合，結(jié)合祛風(fēng)寒濕祛風(fēng)寒濕和和活血化瘀?；钛?。膝膝OA主要中醫(yī)證型為：主要中醫(yī)證型為： 肝腎虧虛肝腎虧虛 寒濕阻絡(luò)寒濕阻絡(luò) 氣滯血瘀氣滯血瘀臨床可能為以上證型的臨床可能為以上證型的混合型混合型膝膝OA內(nèi)服基本方藥：內(nèi)服基本方藥：補(bǔ)肝腎補(bǔ)肝腎熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀活血化瘀當(dāng)歸、川芎、紅花、黃芪當(dāng)歸、川芎、紅花、黃芪祛風(fēng)濕祛風(fēng)濕細(xì)辛、木瓜、獨(dú)活、秦艽細(xì)辛、木瓜、獨(dú)活、秦艽蟲(chóng)類(lèi)藥蟲(chóng)類(lèi)藥全蝎全蝎引經(jīng)藥引經(jīng)藥牛膝牛膝緩急止痛緩急止痛白芍、甘草白芍、甘草膝膝OA外敷基本藥方：外敷基本藥方：祛風(fēng)濕祛風(fēng)濕川烏、草烏、威靈仙

32、、秦艽川烏、草烏、威靈仙、秦艽 白芷、白芥子白芷、白芥子活血化瘀活血化瘀乳香、沒(méi)藥、姜黃、大黃乳香、沒(méi)藥、姜黃、大黃補(bǔ)肝腎補(bǔ)肝腎牛膝、桑寄生牛膝、桑寄生通關(guān)開(kāi)竅通關(guān)開(kāi)竅冰片冰片膝膝OA外洗基本方：外洗基本方：祛風(fēng)濕祛風(fēng)濕川烏、草烏、松節(jié)、白芷、川椒川烏、草烏、松節(jié)、白芷、川椒活血化瘀活血化瘀乳香、沒(méi)藥、蘇木、赤芍乳香、沒(méi)藥、蘇木、赤芍補(bǔ)肝腎補(bǔ)肝腎牛膝、桑寄生、五加皮牛膝、桑寄生、五加皮思考二思考二 本病的病機(jī)是本病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，能否采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，能否采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風(fēng)將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風(fēng)寒濕和活血化瘀為主，配合補(bǔ)肝腎；后者寒濕和活血化瘀為主，配合補(bǔ)肝腎；后者以補(bǔ)肝腎為主，配合祛風(fēng)寒濕和活血化瘀。以補(bǔ)肝腎為主，配合祛風(fēng)寒濕和活血化瘀。 如果可行，如何界定急性期和緩解期？如果可行，如何界定急性期和緩解期？思考三思考三中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 西藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)西藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但也存在一些問(wèn)題，如可能加速軟骨退變用，但也存在一些問(wèn)題，如可能加速軟骨退