重癥護(hù)理記錄單書寫要求

1、危重癥護(hù)理記錄單書寫要求危重癥護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理部護(hù)理部依據(jù)依據(jù)適用范圍適用范圍 l（一）急、危、重癥患者。（一）急、危、重癥患者。l（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)者?；疽蠡疽?（一）（一）l 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理患者住院期間護(hù)理過程過程的的客觀記錄?？陀^記錄。l 病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频牟≈兀ú∥＃┗颊咦o(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理特點(diǎn)書寫。基本要求（二）基本要求（二）l 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷

2、號（或病案號）、床內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。l 記錄時(shí)間記錄時(shí)間具體到分鐘具體到分鐘?；疽螅ㄈ┗疽螅ㄈ﹍ 書寫應(yīng)當(dāng)書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。l 護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。筆。l 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和

3、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?；疽螅ㄋ模┗疽螅ㄋ模﹍ 病歷書寫應(yīng)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。l 病歷書寫過程中出現(xiàn)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字錯(cuò)字時(shí)，用時(shí)，用雙線劃雙線劃在錯(cuò)字上，保留原在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名蓋章。不記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；疽螅ㄎ澹?/p>

4、基本要求（五）l 護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員相應(yīng)護(hù)理人員簽簽名并蓋章。名并蓋章。l 高級職稱護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的病歷的高級職稱護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。責(zé)任。l 進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院本院注冊的護(hù)士審閱注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名并蓋章。、修改并簽名并蓋章?；疽螅┗疽螅﹍ 病歷書寫一律使用病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用，采用24小小時(shí)制時(shí)制記錄。記錄。l 因搶救急、

5、危、重癥病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)因搶救急、危、重癥病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)記錄時(shí)間具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。間具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。l 重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。記錄，頁碼連續(xù)。 具體書寫要求具體書寫要求 l 楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫，一般護(hù)理項(xiàng)目部分：評估楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫，一般護(hù)理項(xiàng)目部分：評估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項(xiàng)目后面劃患者狀態(tài)在相應(yīng)的項(xiàng)目后面劃“”，交接班時(shí)交，交接

6、班時(shí)交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目是否正確。接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目是否正確。具體書寫要求具體書寫要求2具體書寫要求具體書寫要求l時(shí)間欄：記為時(shí)間欄：記為“分分/時(shí)時(shí)”，例如：，例如：7時(shí)時(shí)50分分記為記為“50/7”l 生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。記錄。l 如病情平穩(wěn)，至少每如病情平穩(wěn)，至少每12小時(shí)記錄一次，夜間至少每小時(shí)記錄一次，夜間至少每2小小時(shí)記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測量并記錄時(shí)記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測量并記錄4次。次。l 氧流量氧流量/ SpO2(%)欄：如氧流量欄：如氧流量

7、3升升/分，分，SpO2 95%，記為，記為“3/95” 具體書寫要求具體書寫要求具體書寫要求具體書寫要求l 輔助呼吸，按病人實(shí)際情況在相應(yīng)項(xiàng)目后面劃輔助呼吸，按病人實(shí)際情況在相應(yīng)項(xiàng)目后面劃“”l 如為氣管插管記錄插管深度，根據(jù)說明欄項(xiàng)目選擇相應(yīng)代如為氣管插管記錄插管深度，根據(jù)說明欄項(xiàng)目選擇相應(yīng)代號在所列空格中填寫。如：選擇號在所列空格中填寫。如：選擇AC模式，模式，PCV支持，可支持，可記為記為“1/A”具體書寫要求具體書寫要求l瞳孔按瞳孔按“直徑直徑/對光反射對光反射”記。如直徑記。如直徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，記為，對光發(fā)射靈敏，記為“B/S”。 具體書寫要求具體書寫要求l血管置管，若

8、有多條通路，以血管置管，若有多條通路，以a.b.標(biāo)記；標(biāo)記；如留置針，如留置針，有兩枚均通暢局部無紅腫滲出有兩枚均通暢局部無紅腫滲出，分別計(jì)為分別計(jì)為“a/A，b/A”具體書寫要求具體書寫要求l 切口敷料，可在相應(yīng)引流管所在列填寫，例如：切口敷料，可在相應(yīng)引流管所在列填寫，例如：“T管引流通暢，黃管引流通暢，黃色無滲出色無滲出”可記為可記為“A/WDN”。若無引流管，僅有切口，可在若無引流管，僅有切口，可在“切切口敷料、各導(dǎo)管及出液量口敷料、各導(dǎo)管及出液量/色色/性狀性狀(ml）、相應(yīng)護(hù)理）、相應(yīng)護(hù)理”自右向左數(shù)第二自右向左數(shù)第二格標(biāo)記格標(biāo)記“切口敷料切口敷料”字樣字樣，并在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫相

9、應(yīng)代碼。，并在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫相應(yīng)代碼。入液量內(nèi)詳細(xì)記錄入液項(xiàng)目及量，包括鼻飼量、食物含水量、飲水量、入液量內(nèi)詳細(xì)記錄入液項(xiàng)目及量，包括鼻飼量、食物含水量、飲水量、輸液、輸血。普通液體速度欄不填寫，泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的輸液、輸血。普通液體速度欄不填寫，泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的速度。速度。出入液量每出入液量每8小時(shí)小結(jié)一次，小時(shí)小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次。日間小結(jié)用小時(shí)總結(jié)一次。日間小結(jié)用一藍(lán)橫線標(biāo)識，在藍(lán)橫線下頂格的項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記一藍(lán)橫線標(biāo)識，在藍(lán)橫線下頂格的項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記“日間小結(jié)日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量。字樣，并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量。夜間結(jié)束以雙紅橫線標(biāo)識，在雙橫線下頂格項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記夜間結(jié)束以雙紅橫線標(biāo)識，在雙橫線下頂格項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記“總結(jié)總結(jié)”字樣，總結(jié)字樣，總結(jié)24小時(shí)記錄輸血量及泵入液量和病情小時(shí)記錄輸血量及泵入液量和病情總結(jié)?？偨Y(jié)。具體書寫要求具體書寫要求l病情欄內(nèi)客觀記錄病人病情欄內(nèi)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)表格欄內(nèi)小時(shí)內(nèi)表格欄內(nèi)未涉及專科病情變化、護(hù)理措施及效