第三章_神經(jīng)病學(xué)臨床檢查法1

1、神經(jīng)病學(xué)(第 5 版)第三章 神經(jīng)病學(xué)的臨床方法The Clinical Methods of Neurology1. 意識障礙(嗜睡, 昏睡, 淺、中、深昏迷)區(qū)分2. 腦膜刺激征(頸強、Kernig征)檢查法3. 腦神經(jīng)檢查 眼球運動檢查&眼肌麻痹的鑒別瞳孔&光反射 三叉神經(jīng)周圍性&核性感覺障礙咀嚼肌力角膜反射 面癱檢查&周圍性與中樞性面癱鑒別 感音性耳聾與傳音性耳聾鑒別Rinne試驗& Weber試驗 咽反射檢查胸鎖乳突肌&斜方肌檢查 核下性核上性&核性舌下神經(jīng)麻痹鑒別本章重點4. 六級(05級)肌力記錄法上肢與下肢輕癱檢查肌張力檢

2、查5. 共濟運動檢查(指鼻試驗跟-膝-脛試驗快復(fù)輪替試驗閉 目難立征) 6. 感覺檢查(痛溫覺、觸覺位置覺、振動覺復(fù)合感覺) 7. 深反射踝陣攣腹壁反射Babinski征檢查及臨床意義8. 昏迷患者檢查(呼吸節(jié)律失常瞳孔改變?nèi)ゴ竽X強直及去 皮層強直頭眼反射)表現(xiàn)及臨床意義 9. 失語癥檢查本章重點第一節(jié) 病史采集 病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示, 不可主觀臆斷 準確地分析患者描述癥狀的真正含義 有精神癥狀意識障礙智能缺陷患者 需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料 不要忽視陰性癥狀, 對排除某些疾病有意義完整準確的病史是確診的必要前提&依據(jù)圖3-1 不同類型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(pres

3、ent history) 疾病診斷途徑包括l 發(fā)病時間l 起病急緩l 致病因素誘因l 疾病進展演變過程 可輔助定性診斷指 導(dǎo)正確治療&判斷 預(yù)后(圖3-1) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛(Headache)p 部位性質(zhì)&疼痛規(guī)律p 有無先兆&伴發(fā)癥狀注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系如局部性、放射性疼痛等疼痛(Pain)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀 先兆: 失神瞪視, 無意識言語或動作等 全身性或局部性發(fā)作 伴意識喪失舌咬傷尿失禁, 發(fā)作后精神異常 肢癱&能否回憶發(fā)作經(jīng)過等 病程(發(fā)病年齡頻率誘因治療&療效等)癇性發(fā)作(Seizure)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀T 發(fā)病急緩T 癱瘓類型

4、(單癱偏癱截癱四肢癱某些肌群癱瘓)T 性質(zhì)(痙攣性弛緩性)癱瘓(Paralysis)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀v 癥狀性質(zhì)v 部位v 起病v 進展方式v 伴發(fā)癥狀軀體感覺障礙(Somatesthesia disorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀 視力減退&失明 視野缺損 復(fù)視&眼震視力障礙(Vision disorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀 確認自身物體旋轉(zhuǎn)感(眩暈) 頭重腳輕 不穩(wěn)定感(假性眩暈) 伴耳鳴嘔吐復(fù)視眼震嗆水 持續(xù)時間與頭位和體位關(guān)系頭暈(Dizziness)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀v 表達 (Expression)v 聽理解 (Comprehension)v 復(fù)述 (Re

5、pitation)v 命名 (Naming)v 閱讀 (Reading)v 書寫 (Writing)語言障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀 睡眠障礙: 嗜睡失眠夢游等 腦神經(jīng)障礙: 口眼歪斜等 精神異常: 抑郁焦慮緊張驚恐偏執(zhí)等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀過去史(past history)外傷及手術(shù) 頭部或脊柱外傷手術(shù)史&后遺癥感染 腦炎腦膜炎腦膿腫寄生蟲感染史 皰疹腮腺炎麻疹水痘等病史內(nèi)科疾病 高血壓 心臟病 心肌梗死 心律不齊 動脈粥樣硬化 糖尿病 血液病 癌癥 大動脈炎 周圍血管栓塞史過敏及中毒X 食物藥物過敏及中毒史X 金屬化學(xué)毒物: 汞錳砷苯 有機磷等X 放射性物質(zhì)X 工業(yè)粉塵接觸&

6、;中毒史過去史(past history)個人史(personal history)l 患者出生生長發(fā)育情況l 社會經(jīng)歷職業(yè)工作性質(zhì)l 生活習(xí)慣與嗜好 (煙酒及用量藥物濫用等)l 婚姻史l 冶游史l 飲食睡眠規(guī)律和質(zhì)量l 利手l 婦女月經(jīng)史生育史家族史(family history)| 診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要, 如進行性 肌營養(yǎng)不良遺傳性共濟失調(diào)等| 詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況| 注意家族中癲癇腫瘤周期性癱瘓偏頭痛病史第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù) (1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(

7、stupor)(3) 昏迷(coma)1) 淺昏迷: 意識喪失, 疼痛反應(yīng)(+), 角膜光咳嗽吞咽& 腱反射(+), 生命體征無改變2) 中昏迷: 疼痛反應(yīng)(), 四肢癱, 病理征(+); 光反射等減弱, 呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛緩 性癱, 腱反射病理征(), 呼吸循環(huán)體溫調(diào)節(jié)障礙 1. 意識&意識障礙一般檢查要點提示 昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng), 不能被喚醒 能睜眼的患者不是昏迷一般檢查 特殊意識障礙譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、腦炎& 腦膜炎、感染中毒性腦病等 模糊(confu

8、sion): 見于缺血性卒中、肝腎功能障礙 引起代謝性腦病系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人一般檢查1. 意識&意識障礙要點提示 對昏迷病人的診斷與處理 首先應(yīng)采取緊急措施穩(wěn)定病情, 排除低血糖引起的意識障礙, 并對威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進行救治 隨后盡可能確定病因?qū)W診斷 一般檢查T認知情感意志行為等異常, 如錯覺幻覺妄想 情緒不穩(wěn)情感淡漠等T通過對患者理解力定向力記憶力計算力判斷 力等檢查, 判定有否智能障礙2. 精神狀態(tài)一般檢查(1) 屈頸試驗: 被動屈頸受限(頸強) (圖3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰臥, 髖膝關(guān)節(jié)屈曲成直角, 被動伸 膝受限&疼痛,

9、 大、小腿夾角135o為(+) 頸強-Kernig征分離(見于后顱窩占位病變小腦扁桃體疝)(3) 布魯津斯基(Brudzinski)試驗: 仰臥屈頸時 雙側(cè)髖膝部屈曲(頸部征, 圖3-2) 一側(cè)下肢向腹部屈膝, 對側(cè)下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2 屈頸試驗& Brudzinski試驗3.腦膜刺激征一般檢查屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗3. 腦膜刺激征一般檢查4. 頭部&頸部一般檢查(1)頭顱部 視診: 尖頭舟狀頭畸形 觸診: 觸痛隆起, 囟門顱縫分離 叩診: 叩擊痛, 空甕音(Macewen征) 聽診: 血管雜音(2) 面部&五官:

10、 畸形面肌抽動&萎縮, 面部色素脫失& 沉著, 血管痣, 皮脂腺瘤; 瞼下垂角膜K-F環(huán)(3) 頸部: 對稱&活動, 姿態(tài)異常(痙攣性斜頸強迫頭位), 頸部血管雜音脊柱側(cè)彎畸形強直脊膜膨出棘突隆起壓痛叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)皮膚牛奶咖啡斑等5. 軀干&四肢一般檢查腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查 詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 閉塞一側(cè)鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油杏仁 等)或香皂牙膏香煙等, 置 于受檢鼻孔, 令說出氣味& 做出比較. 嗅神經(jīng)(Olfactoral nerve)指數(shù)與手動視力表光感. 視神經(jīng)(Optic n

11、erve) 視力表遠視力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m處僅能看 清正常人在10m處看清的視標近視力(Near vision, 30cm): 表示為0.11.5E 辨認指數(shù)眼前手動&光感腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(1) 視力(Visual acuity)n 視野: 向前方正視能看到空 間范圍反映周邊視力l 常用手動法(對向法)粗測, 與檢查者正常視野比較 (正常視野鼻側(cè)約60, 顳 側(cè)約100l 必要時用視野計檢查. 視神經(jīng)(Optic nerve) 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查(2) 視野(visual field). 視神

12、經(jīng)(Optic nerve) n 患者與檢查者約相距1米, 檢查者用食指或試標分別從上內(nèi)下內(nèi) 上外&下外等方位自周圍向中央移動, 與檢查者正常視野比較, n 雙眼分別測試 n 視野的手動法檢查. 病人左眼與檢查者 右眼成一直線. 檢查內(nèi)上象限. 檢查外上象限. 檢查內(nèi)下象限. 檢查外下象限n 右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查視野手動檢查法腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查X 正常視盤圓或橢圓形X 邊清楚, 色淡紅, 生理凹陷 清晰, 動脈色紅, 靜脈色暗, A-V 2: 3X 記錄視盤形狀大小色澤 (視神經(jīng)萎縮)邊緣(視盤 水腫). 視神經(jīng)(Optic n

13、erve) (3) 眼底檢查: 正常眼底是否瞼裂對稱上瞼下垂眼球前突或內(nèi)陷斜視 &同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng). 動眼神經(jīng) (Oculomotor nerve). 滑車神經(jīng) (Trochlear nerve). 外展神經(jīng) (Abducens nerve)(1) 外觀腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng) 兩眼隨檢查者手指 (上下左右)轉(zhuǎn)動, 并檢查輻輳 有否眼球運動受限 復(fù)視&眼震(2) 眼球運動腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)

14、 眼球運動v 瞳孔大小形狀位置是否對稱v 正常瞳孔: 圓形等大居中邊 緣整齊直徑34mmv 5mm為擴大v 兒童瞳孔稍大, 老年人稍小D直徑:34mm腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)(3) 瞳孔光反射 光線刺激引起瞳孔收縮 患者注視遠處, 光從側(cè)方 照射瞳孔, 觀察: 反射是否活躍對稱 受檢側(cè)視神經(jīng)損害-直接 間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)調(diào)節(jié)反射 兩眼注視遠處物體 再突然注視近物 兩眼會聚&瞳孔縮小 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查, , . 動眼滑車外展神經(jīng)腦神經(jīng)(Cranial ne

15、rve)檢查| 用圓頭針棉簽盛冷熱水試管 分別測試面部三叉神經(jīng)分布 區(qū)皮膚痛溫觸覺, 兩側(cè)&內(nèi)外 對比| 周圍性感覺障礙(眼支上頜支 下頜支感覺缺失)| 核性感覺障礙(蔥皮樣分離性 感覺障礙). 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1) 面部感覺腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查T 觀察顳肌咬肌有無萎縮T 用雙手壓緊雙側(cè)顳肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌張力 肌力&是否對稱T 囑張口判定下頜有無偏斜. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌運動角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外

16、緣, 出現(xiàn)瞬目動作 受試側(cè)-直接; 對側(cè)-間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核 雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌下頜反射l 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央 的檢查者拇指, 引起下頜上提l 正常人不易引出l 腦干上運動神經(jīng)元病變-反射增強 下頜反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 三叉神經(jīng)(Trigeminal nerve)(3) 反射腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查X 支配面部表情肌X 觀察額紋眼裂鼻唇溝口角 是否對稱X 讓患者蹙額皺眉瞬目示齒 鼓腮吹哨等X

17、觀察有無癱瘓是否對稱. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運動 中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(1) 面肌運動 周圍性面癱-眼裂上下表情肌均癱瘓 舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖鹽醋奎寧液輕涂舌前一側(cè) 不能講話縮舌吞咽 用手指出事先寫在紙上甜咸酸苦四字之一 先試可疑側(cè), 再試另側(cè) 每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 面神經(jīng)(Facial nerve)(2) 味覺腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical ner

18、ve)(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear verve) 傳導(dǎo)聽覺, 損害時出現(xiàn)耳聾耳鳴 常用耳語表聲音叉檢查, 聲音由遠及近 測量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離 再與另側(cè)耳或檢查者比較 電測聽計檢測準確Rinne試驗v 骨導(dǎo)(bone conduction, BC)與氣導(dǎo) (air conduction, AC)比較v 將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導(dǎo)不能聽到聲音后, 將音叉 置于該側(cè)耳旁, 直至氣導(dǎo)聽不到聲音; 再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(1) 蝸神經(jīng)(Cochlear verve)

19、傳音性耳聾: 氣導(dǎo)下降為主 感音性耳聾: 氣導(dǎo)骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂 正中, 比較雙側(cè)骨導(dǎo) 感音性耳聾: 聲音偏健側(cè) 傳音性耳聾: 聲音偏患側(cè)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve) 聯(lián)系廣泛 受損出現(xiàn)眩暈嘔吐眼震平衡障礙等 觀察患者自發(fā)性癥狀冷熱水(Barany)試驗轉(zhuǎn)椅試驗 變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不 平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve) 冷熱水試驗 患者仰臥, 頭抬起30 灌注熱水時眼震快相向同側(cè), 冷水快相向?qū)?cè) 正常時眼震持續(xù)1.52s 前庭受損反應(yīng)減弱消失腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神經(jīng)(Vestibular nerve)| 轉(zhuǎn)椅試驗: 患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80 向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止, 令患者睜眼注視遠處, 正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震, 持續(xù)約30s, 15秒提示前庭功能障礙腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 位聽神經(jīng)(Statoacoustical nerve)T 發(fā)音有否聲音嘶啞帶鼻音或完全失音T