血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)各指標(biāo)與臨床意義

1、血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)各指標(biāo)及臨床意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的每個(gè)參數(shù)都有他的臨床意義，怎樣結(jié)合其它參數(shù)或臨床等等都是我們應(yīng)該掌握和經(jīng)常思考的，而且只有在臨床中不斷運(yùn)用、思考才能真正理解這些參數(shù)。本文介紹了直接測(cè)量所得指標(biāo)：上肢動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓、右心房壓、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓、心輸出量。由直接測(cè)量指標(biāo)所派生的指標(biāo)：心臟排血指數(shù)、心臟搏出量、肺血管阻力、心室做功指數(shù)和PICCO參數(shù)：血管外肺水、胸內(nèi)血容量。介紹了臨床應(yīng)用于判斷左心功能、疾病的鑒別、心功能狀態(tài)的治療原則、指導(dǎo)疾病的治療等。供大家參考。1、主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.1 直接測(cè)量所得指標(biāo)1.1.1 上肢動(dòng)脈血壓(AP)正常值：收縮壓12

2、.018.7kPa(90140mmHg),舒張壓8.012.0kPa(6090mmHg)。心排量、全身血管阻力、大動(dòng)脈壁彈性、循環(huán)容量及血液粘度等均可影響動(dòng)脈血壓。一般用袖帶血壓計(jì)測(cè)量。在休克或體循環(huán)直視心臟手術(shù)時(shí)，應(yīng)以模動(dòng)脈穿刺直接測(cè)量為準(zhǔn)1。血壓是反應(yīng)心排量水平和保證器官有效灌注的基礎(chǔ)，過(guò)高時(shí)增大左室后負(fù)荷和心肌耗氧，過(guò)低不能保證重要器官有效灌注。當(dāng)MAP低于75mmHg時(shí)，心肌供血曲線變陡下降，因此，MAP7580mmHg,是保證心肌供血大致正常的最低限度。對(duì)原有高血壓病人，合理的MAP應(yīng)略高于此。1.1.2 心率(HR)正常值：60100次/min。反映心泵對(duì)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改

3、變、心功能改變的代償能力。心率適當(dāng)加快有助于心輸出量的增加，50次/min或160次/min，心輸出量會(huì)明顯下降3。1.1.3 中心靜脈壓(CVP)正常值：0.491.18kPa(異12cmH20)。體循環(huán)血容量改變、右心室射血功能異?；蜢o脈回流障礙均可使CVP發(fā)生變化，胸腔、腹腔內(nèi)壓變化亦可影響CVP測(cè)定結(jié)果。在無(wú)條件測(cè)定PCWP時(shí)，CVP對(duì)血容量的估計(jì)及輸液的監(jiān)測(cè)有一定價(jià)值。一般CVP增高見(jiàn)于右心衰，嚴(yán)重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映血容量不足，但補(bǔ)液時(shí)需考慮左心功能(LVEDP)4。1.1.4 右心房壓(RAP)正常值：01.07kPa(08mmHg)。反映循環(huán)容量負(fù)荷或右心室前負(fù)荷

4、變化，比CVP更為準(zhǔn)確。心包積液及右心衰竭時(shí)可造成相對(duì)性右室前負(fù)荷增加，右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時(shí)右房壓不能完全代表右室前負(fù)荷。超過(guò)10mmHg升高，升高見(jiàn)于右心衰竭(包括右心室梗死)、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，縮窄性心包炎、心包積液、心肌病、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈口狹窄。當(dāng)血容量不足時(shí)，降低。1.1.5 右心室壓(RVP)正常值：收縮壓2.003.33kPa(1525mmHg),舒張壓01.07kPa(08mmHg)。異常：收縮壓30mmHg,舒張壓10mmHg。收縮壓一般反映肺血管阻力及右心室后負(fù)荷、右室心肌收縮狀態(tài)，舒張壓意義同RAP。1.1.6 肺動(dòng)脈壓(PAP)正常值：收縮壓2.003

5、.33kPa(1525mmHg),舒張壓1.071.87kPa(814mmHg),平均壓1.332.67kPa(1020mmHg)。異常:收縮壓30mmHg,舒張壓20mmHg。反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力的大小，肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)3.33kPa時(shí)稱肺動(dòng)脈高壓癥；在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無(wú)病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負(fù)荷。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心臟病和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，增高。肺動(dòng)脈收縮壓降低見(jiàn)于：低血容量，肺動(dòng)脈狹窄，瓣上或瓣下狹窄，Ebstein畸形，三尖瓣狹窄，三尖瓣閉鎖。1.1.7 肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)正常值：0.8

6、01.60kPa(612mmHg)。反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力較低，故PCWP能較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期壓力(LVEDP),從而反映了左心室前負(fù)荷大小。要注意在下列情況下PCWP可能高于LVEDP5:二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。肺靜脈阻塞。肺泡內(nèi)壓增高（如持續(xù)正壓通氣）。在左心室壁病變僵硬時(shí)，PCWP可能低于LVEDPPCWP升高見(jiàn)于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心室順應(yīng)性下降和血容量過(guò)多時(shí)；當(dāng)血容量不足時(shí)，則降低。監(jiān)測(cè)的目的在于，給左心室以一個(gè)最適宜的前負(fù)荷，使之保持在不足以引起肺充血的范圍內(nèi)，同時(shí)又要根據(jù)原理，用足夠的前負(fù)荷使心肌纖維

7、適當(dāng)?shù)纳扉L(zhǎng)以達(dá)到最大的心排血量。臨床上對(duì)心臟病病人，一般以PCWP略高（即1478mmHg）為正常值，這樣可充分發(fā)揮FrankStarling定律的代償機(jī)制，維持心輸出量的要求，又不至于發(fā)生肺郁血。急性心肌梗死時(shí)，監(jiān)測(cè)尤為重要，因?yàn)槟芊从匙笮氖沂湛s功能受損的程度、射血功能及左心室壁心肌的順應(yīng)性。研究證明6,急性心肌梗死時(shí)，心室長(zhǎng)度-張力曲線的頂峰發(fā)生在范圍內(nèi)。若大于此值，心功能極少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水腫。發(fā)生關(guān)系如下7:<18mmHg無(wú)肺充血現(xiàn)象：在18-24mmHg開始出現(xiàn)肺充血，肺片可見(jiàn)肺門血管陰影擴(kuò)大；在25-30mmHg呈輕度至中度肺充血，胸片可見(jiàn)肺周圍模糊

8、和腺泡周圍呈花瓣?duì)铌幱暗娜诤希?gt;30mmHg可發(fā)生急性肺水腫，胸片呈蝴蝶狀”肺泡性肺水腫的表現(xiàn)。1.1.8 心輸出量（CO）CO正常值：46L/min。用溫度稀釋法所得的結(jié)果實(shí)際上是右室輸出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等4個(gè)因素影響。表示為：C0=SV（心室每搏量）XHR（心率）。1.2 由直接測(cè)量指標(biāo)所派生的指標(biāo)1.2.1 心臟排血指數(shù)CI正常值：2.64.0L/min/m2。CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克8。1.2.2 心臟搏出量（SV）正常值：6090ml。SV反映心臟每搏泵血能力，影

9、響因素有：心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷，一些作用于心肌細(xì)胞膜內(nèi),受體及能改變心肌漿網(wǎng)鈣離子釋放的藥物能明顯增加SV;在一定范圍內(nèi)，增加心臟的前負(fù)荷或后負(fù)荷亦可適當(dāng)增加SV,但在心肌有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)心肌耗氧量會(huì)增加。1.2.3 肺血管阻力（PVR）及肺血管阻力指數(shù)（PVRI）PVR正常值：10g250dynscm-5。PVRI220320dynsm2cm-5。反映右心室后負(fù)荷大小，肺血管及肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)亦可影響結(jié)果。1.2.4 全身血管阻力（SVR）及全身血管阻力指數(shù)（SVRI）SVR正常值：600112dyn-scm-5。SVRI20002400dynsm2cm-5。反映左心室后負(fù)荷大??；體循環(huán)中小動(dòng)

10、脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果。體循環(huán)總阻力增加，見(jiàn)于高血壓及休克伴有小動(dòng)脈痙攣（低排高阻型）。但血管活性藥物的應(yīng)用亦可引起體循環(huán)阻力的增加或降低9。1.2.5 左心室做功指數(shù)（LVSWI）正常值：4060Kg/min.m2。反映左心室肌收縮能力，如果LVSWI低于正常，說(shuō)明左室收縮無(wú)力，高于正常則反映左室收縮力加強(qiáng)，但此時(shí)心肌耗氧量亦增加。1.2.6 右心室做功指數(shù)（RVSWl）正常值：510Kg/min.m2O反映右心室肌收縮能力。1.3 PICCO參數(shù)1.3.1 血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW）總的肺水量=肺血含水量+

11、血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液體。任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過(guò)多或液體排除受阻都會(huì)導(dǎo)致EVLW增加，>2倍白EVLW影響氣體彌散和肺的功能。正常EVLW<500ml。意義為反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能？指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效11;預(yù)示疾病嚴(yán)重程度12;評(píng)價(jià)降低毛細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對(duì)其影響13。1.3.2 胸內(nèi)血容量（intrathoracicbloodvolume-ITBV）TBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)，優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓，不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響142.臨床應(yīng)用2.1 判斷左心功能

12、15：描繪左心功能曲線是衡量心泵功能的適用指標(biāo)，對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療均有意義。以測(cè)得的肺小動(dòng)脈楔嵌壓（與左心室舒張末壓大致相同）為橫坐標(biāo)，其對(duì)應(yīng)的心臟指數(shù)或每博作功指數(shù)為縱坐標(biāo)來(lái)描繪。正常左心室功能曲線很陡，左心功能受損害時(shí)曲線變平坦。有兩種情況：2.1.1 PCWP<14mmHg,可用增加血容量辦法（如短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液）使PCWP升至20mmHg,在左心功能座標(biāo)圖上描出前后兩點(diǎn)，可連一線（圖3）有三種情況：連線向CRL/mJn/M1)陽(yáng)3判斷左心功崩（:一二若原來(lái)CI>2.5L/min/M2,而且PCWP下降后連線向下（A）,為心功能好。若原來(lái)CI<2.5L/min/M2,

13、而且PCWP下降后連線平坦（B）,為心功能差。上，示心功能好；連線平坦，示心功能較差；連線向下，示心功能差。2.1.2如PCWP>20mmHg,可交替結(jié)扎四肢或快速利尿來(lái)減少回心血量和降低前負(fù)荷，然后測(cè)出PCWP下降值，亦取前后兩點(diǎn)連一線C14到時(shí)左心小峰£二>（圖4）。2.2 疾病的鑒別2.2.1 右心室梗死16:血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室舒張末壓升高，而肺小動(dòng)脈楔嵌壓代表左心室舒張末壓正常。室間隔穿孔：血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為右心室壓力明顯升高、右心室血氧增高，以及出現(xiàn)高大波。2.2.2 心源性與非心源性肺水腫的鑒別，在排除影響PCWP因素后，可用PCWP指標(biāo)來(lái)鑒別，PCWP&g

14、t;2.4kPa（18mmHg）時(shí)心源性可能性大，>3.3kPa（25mmHg）時(shí)則心源性水腫可以肯定，<1.9kPa（14mmHg）則基本排除心源性肺水腫。2.2.3 急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類似心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)均可表現(xiàn)為PAP、PVR升高,MAP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高叫2.2.4 急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時(shí)均可出現(xiàn)SV、CI、MAP下降，RAP與PCWP升高值相近，但后者RAP監(jiān)測(cè)波形呈平方根號(hào)”樣特征性改變。2.2.5 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)區(qū)別不同類型休克亦有鑒別意義18。心源性休克常出現(xiàn)CI下降、心臟前負(fù)荷增加；低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷下降、CI

15、降低、SVRI增加；過(guò)敏性休克時(shí)全身血管擴(kuò)張而阻力降低、心臟前負(fù)荷下降、CI減少；感染性休克按血流動(dòng)力學(xué)可分為高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。2.3 不同心功能狀態(tài)的治療原則19危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是確定輸液量、血管活性藥物應(yīng)用的種類和劑量、以及利尿藥的應(yīng)用，以便維持有效的血液灌注，保證充足的氧供，同時(shí)又不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析，及時(shí)解決主要矛盾。1 .一般型CI>2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa,本組病人無(wú)需特殊處理，當(dāng)HR>100次/分，動(dòng)脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg),可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B

16、阻滯劑。2 .肺瘀血型CI>2.5l/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為降低PCWP,可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥。3 .低血容量型CI<2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為適當(dāng)靜脈輸液，增加心臟前負(fù)荷，提高心排量。4 .左心功能不全型CI<2.5Ll/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP,使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑，必要時(shí)加用正性肌力藥物。5 .心源性休克型CI<1.8l/min/m2,PCWP>4.0kPa(30mmHg),治療目標(biāo)為

17、提高CI、降低PCWP,以正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥為主，同時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。6 .右心室梗死型CI<2,5l/min/m2,CVP或RAP升高，PCWP下降血流動(dòng)力學(xué)分型圖5心功能狀況根式分芟maiFfg表1不同心功能狀態(tài)的治療原則CIPCWpa療原則I不需要治療uT荷(利尿、擴(kuò)靜脈藥)mJJ容量及正性肌力藥wJ一荷及正性肌力藥v；T施n+iv1 .4右室心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化及治療參數(shù)變化:RA平士壓>10mmHg,RA/PAWP>0.65,右心房壓力曲線呈W”或M”型，右心室壓力曲線呈平方根號(hào)”改變，如合并左室梗死，PAWP亦可增加。治療：PAWP<

18、15mmHg時(shí)應(yīng)擴(kuò)容；PAWP>18mmHg時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑。2 .5心衰合并血容量不足20PAWP=18mmHg.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下擴(kuò)容，如PAWP上升達(dá)18-20mmHg,CI上升，則維持補(bǔ)液根據(jù)PAWP調(diào)整;如補(bǔ)液后CI無(wú)升高或出現(xiàn)肺淤血征象，則停止補(bǔ)液.3 .6血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用21血管擴(kuò)張劑對(duì)血壓影響隨CO變化：如果周圍循環(huán)阻力降低，CO上升，BP上升，PAWP下降不明顯在15-18MMHG,則允許。如果血壓下降，PAWP明顯下降，則加用血管收縮劑如多巴胺。4 .7低血壓狀態(tài)(CI<2.2,PAWP<12)處理步驟及治療選擇22首先給予容量負(fù)荷25

19、0ML,然后分三種情況：4.1.1 CI<2.2,PAWP<12,則重復(fù)容量負(fù)荷4.1.2 CI>2,2,12<PAWP<18,則繼續(xù)補(bǔ)液，觀察CI和PAWP變化.4.1.3 PAWP>18時(shí)，如CI<2,2,則為心原性，則用利尿劑和正性肌力藥；如CI>2,2則用利尿劑和硝酸鹽.5 .8了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況：根據(jù)動(dòng)脈和混合靜脈血血?dú)饨Y(jié)果、吸入氧濃度等，可經(jīng)有關(guān)公式計(jì)算出肺的換氣功能和全身氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治23。Svo2數(shù)值正常60-80%:反應(yīng)氧供等于氧需，等于89-95%時(shí)為氧耗小或氧釋放大，體溫過(guò)低，麻醉，高氧血癥，左

20、向右分流。小于60%時(shí)為寒戰(zhàn)，高熱，焦慮。低灌注，貧血，低氧血癥。參考文獻(xiàn)1劉大為.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用參數(shù)的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006.82(4):2866 .沈洪.急危重癥中無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用J.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,15(3):190-1927 .崔乃杰，劉兵主編.實(shí)用危重病急救醫(yī)學(xué).天津:天津科技盤儀出版公司.1993,168-1903.8 .錢學(xué)賢主編.現(xiàn)代冠心病監(jiān)護(hù)治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.1993,240-2459 .崔巍，王艷冰,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義.中國(guó)醫(yī)藥指南雜志,2004,(9):73010 張文武主編.急診內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2000,287-129111 邵孝主編.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)(下冊(cè)).北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社.1997,1831-1839,1922-192812 管向東，吳健鋒.Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管在重癥加強(qiáng)治療病房中常規(guī)應(yīng)用是必要的.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(6):25913 陸國(guó)平,張靈恩.感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2007,22(8):56814 .曾元英，宋建平.血管外肺水在鑒別心源性和非心源性呼吸困難的臨床價(jià)值.中國(guó)血液流變學(xué)雜