腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置應(yīng)急預(yù)案

1、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置應(yīng)急預(yù)案為了及時(shí)應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)的嚴(yán)重腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)，對(duì)我院腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)施有效的監(jiān)管，特對(duì)腫瘤藥物毒性強(qiáng)，可能發(fā)生不良反應(yīng)幾率大的抗腫瘤藥物訂立不良反應(yīng)處置應(yīng)急預(yù)案。一、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)防措施（一）門診設(shè)立藥物咨詢臺(tái)，為門診患者提供腫瘤化學(xué)治療藥物合理用藥方法的指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物可能存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。做好患者的用藥指導(dǎo)。使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥的問(wèn)題。（二）病房護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用腫瘤化學(xué)治療藥物的藥理作用和不良反應(yīng)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏和不良反應(yīng)的藥物密切觀察，如有過(guò)敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，做好

2、記錄。對(duì)化療藥物應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)停止用藥，必須逐級(jí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，確保用藥安全。（三）臨床定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，護(hù)士和醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與病人及家屬進(jìn)行溝通，并對(duì)病人及家屬進(jìn)行安慰，同時(shí)，向病人及家屬解釋藥品可能存在的藥品不良反應(yīng)，避免產(chǎn)生誤解。二、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置管理（一）臨床發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)的藥品不良反應(yīng)，按程序首先停止用藥，作相應(yīng)的對(duì)癥處理和支持療法，并及時(shí)填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)和通知藥學(xué)部。（二）加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的領(lǐng)導(dǎo)工作，成

3、立醫(yī)院藥品不良反應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置專門的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)包括腫瘤化學(xué)治療藥品不良反應(yīng)的收集、整理、報(bào)告工作。監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)在藥學(xué)部。（三）實(shí)施臨床用藥監(jiān)控，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)和不良事件的檢測(cè)上報(bào)。藥學(xué)部做好全院藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，對(duì)所發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行登記，分析藥品不良反應(yīng)發(fā)生的原因，并及時(shí)向上級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。三、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置治療預(yù)案化療藥物的不良反應(yīng)除了影響機(jī)體正常的增殖細(xì)胞外，還會(huì)引起一些特殊的毒性。一旦發(fā)生化療藥物的不良反應(yīng)，應(yīng)按照本治療預(yù)案迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低腫瘤化學(xué)治療藥物的損害程度。（一）局部反應(yīng)有些刺激性較

4、強(qiáng)的抗腫瘤藥，如長(zhǎng)春堿類、恿環(huán)類、絲裂霉素等使用不當(dāng)可引起嚴(yán)重的局部反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)予重視，預(yù)防為主和及時(shí)處理十分重要。1 .栓塞性靜脈炎：其表現(xiàn)為注入化療藥所用的靜脈部位疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈皮膚色素沉著、脈管呈索條狀變硬和導(dǎo)致靜脈栓塞。處理：為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)避免直接推注藥物，而將化療藥物稀釋后靜注或靜滴，然后用采用生理鹽水或5%葡萄糖充分沖洗輸液血管，以減輕藥物對(duì)靜脈的刺激。如需多次用藥或病人靜脈過(guò)細(xì)，均可采用鎖骨下靜脈穿刺法，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，則不會(huì)引起靜脈炎，并可保留導(dǎo)管，使病人減少多次穿刺之痛苦，提高其的生活質(zhì)量。2 .局部組織壞死：當(dāng)刺激性強(qiáng)的化療藥漏人皮下時(shí)，即可引起局

5、部皮下組織的化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為漏藥局部紅腫、疼痛嚴(yán)重，可持續(xù)2-3周。如漏藥當(dāng)時(shí)未作處理，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需待數(shù)月潰瘍才能愈合。處理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)：當(dāng)化療藥漏于皮下時(shí)病人即刻感到局部明顯疼痛，此時(shí)應(yīng)立即停注藥物，用生理鹽水沖洗完輸液管道內(nèi)的化療藥物，拔出針頭，重新選擇其他血管穿刺輸液；及時(shí)處理：用生理鹽水作局部皮下注入，以稀釋化療藥的濃度，并用2%普魯卡因局部封閉，然后根據(jù)化療藥物的特性予以冷敷或熱敷。3 .抗腫瘤藥?kù)o脈外滲的處理一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸液，將針頭保留并接注射器回抽漏于皮下的藥物。 皮下注射解毒劑；局部外敷氫化可的松，腫脹嚴(yán)重的也可以使用50%硫酸鎂局部濕敷；根

6、據(jù)情況給予藥物封閉，如用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。 局部冰塊冷敷1224小時(shí)，可使血管收縮，減少藥物吸收。冷敷時(shí)注意觀察局部有無(wú)紅斑、蒼白等，防止凍傷。 發(fā)生外滲的患肢要抬高制動(dòng)，避免患處局部受壓，外滲部位禁忌熱敷，以免加重組織吸收導(dǎo)致局部水腫壞死。（二）胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)是化療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其對(duì)DDP引起的胃腸道反應(yīng)，部分病人反可使化療難以進(jìn)行，也給病人帶來(lái)很大痛苦。這就要求經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)，做好事前的解釋工作，用藥后經(jīng)常巡視病人，密切觀察反應(yīng)情況。

7、根據(jù)病情狀況、病人心理狀態(tài)和藥物反應(yīng)程度，給予適時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚?，?？扇〉昧己眯Ч?，減輕病人的煩惱。1 .惡心嘔吐：應(yīng)用胃復(fù)安、糖皮質(zhì)激素或/和5-HT3拮抗劑防治。2 .食欲減退：是僅次于惡心嘔吐的胃腸道反應(yīng)，因病人不思飲食，影響營(yíng)使病人身體衰弱，降低對(duì)化療的耐受性，而影響治療的進(jìn)行。處理：給合適的止吐藥物，使惡心嘔吐減少到最低程度，相應(yīng)改善病人的食欲；必要時(shí)于化療同時(shí)給予甲地孕酮或甲孕酮，以增進(jìn)食欲，減少化療反應(yīng)，提高對(duì)化療的耐受性；少吃多餐，給病人所喜歡的食物；給高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，要少而精，多變換品種，以提提高病人的食欲，增加熱量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；提供有利于進(jìn)餐的環(huán)境，避免接

8、觸烹調(diào)異味；調(diào)整電解質(zhì)平衡；檢測(cè)血漿蛋白水平；營(yíng)養(yǎng)不良病人宜適當(dāng)減少化療藥物的劑量；必要時(shí)給予經(jīng)腸道內(nèi)（口服或鼻飼全營(yíng)養(yǎng)素）或腸道外（通過(guò)鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)靜脈）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3 .便秘：因化療藥所致的神經(jīng)毒性作用于胃腸道平滑肌，使之蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)腸麻痹。處理：讓病人進(jìn)高纖維素食物，多飲水；鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)；給緩瀉劑軟化大便；控制使用5-HT3拮抗劑止吐藥的次數(shù)；需要時(shí)作腹部X線檢查，以了解腸道功能狀況；減少化療藥的劑量或停用引起便秘的化療藥物。4 .腹瀉：因化療藥使胃腸道粘膜上皮細(xì)胞損傷，增加腸管蠕動(dòng)，影響水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而發(fā)生腹瀉。處理：進(jìn)低纖維素、高蛋白食物和補(bǔ)充足夠液體的食物；避免進(jìn)食

9、對(duì)胃腸道有刺激的食物；多休息；給止瀉藥，嚴(yán)重者用洛哌丁胺；需要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。5 .口腔炎：因化療藥損傷口腔粘膜細(xì)胞，引起口腔和口腔內(nèi)軟組織炎癥，口腔潰瘍和感染。處理：作好口腔護(hù)理；對(duì)口腔潰瘍給保護(hù)粘膜藥物和局部止痛藥；維持營(yíng)養(yǎng)，多飲水；口唇涂油膏，保持滑潤(rùn)；不使用不合適的牙托或假牙；不吃對(duì)口腔粘膜有刺激性的食物；不吸煙，不飲酒；需要時(shí)應(yīng)用抗炎、抗真菌藥物。（三）骨髓抑制大多數(shù)化療藥有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成為化療的劑量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中斷化療，或調(diào)整劑量。首先表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少和白細(xì)胞總數(shù)減少，繼而血小板減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全血減少，應(yīng)及時(shí)處理。1 .貧血:化療引

10、起的嚴(yán)重骨髓抑制可產(chǎn)生貧血，有的抗癌藥亦可抑制紅細(xì)胞生成。處理：化療期間定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容；貧血明顯時(shí)應(yīng)予以糾正，輸注紅細(xì)胞成分血；有出血傾向者予以處理；必要時(shí)給促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素；必要時(shí)吸氧；有明顯眩暈、乏力者適當(dāng)休息。2 .白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞減少的處理：化療前后檢查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周12次，明顯減少時(shí)隔日查1次，直至恢復(fù)正常；必要時(shí)給粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF);白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)減少化療藥的劑量或停藥；清除感染源，注意觀察感染的產(chǎn)生；必要時(shí)給予抗生素。3 .血小板減少的處理：化療前后檢查血小板計(jì)數(shù)，一般每周查1次，必要時(shí)每周檢查2次，直至恢復(fù)正常；注意觀察出血傾向

11、；避免服用阿司匹林和含阿司匹林的藥物；用軟毛牙刷刷牙；用電動(dòng)剃須刀剃胡須；避免擠壓鼻子；靜脈穿刺拔針時(shí)，應(yīng)壓迫局部3-5分鐘，以防皮下出血；婦女月經(jīng)期應(yīng)注意觀察出血情況，必要時(shí)用藥推遲月經(jīng)期；給止血藥防止出血；必要時(shí)輸血小板成分血；(11)給白介素-11(1L-11)使血小板增加。（四）腎臟毒性引起氮質(zhì)血癥的藥物有MTX、DDP、亞硝月尿類、MMC、MTH等。引起腎小管損傷的藥物有DDP、STZ和CTX等。處理：為預(yù)防腎損傷的發(fā)生，MTX主要采用大量輸液和尿液堿化；DDP主要為水化利尿；CTX則為大量攝取水分；亞硝月尿類為限制藥物劑量或停藥。尿素增高時(shí)，可口服包醛氧淀粉（尿素氮吸附劑），每次5

12、-10g,每日2-3次；尿毒癥時(shí)則需作腎透析；腎功能異常時(shí)應(yīng)調(diào)整抗腫瘤藥劑量或停藥。（五）肝臟毒性由于大多數(shù)抗腫瘤藥物在肝內(nèi)代謝，從而或多或少會(huì)損傷肝臟，尤其是肝功能異常者，更是如此。部分病人可出現(xiàn)不同程度的肝功能異常，者可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，重者可有明顯臨床癥狀如乏力、食欲減低、黃疽等表現(xiàn)。肝功檢查除血清轉(zhuǎn)氨酶增高外，血清直接和間接膽紅素可增高，表現(xiàn)為肝細(xì)胞黃疸或同時(shí)伴有肝內(nèi)梗阻性黃疸，個(gè)別嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為中毒性重癥肝炎，膽汁郁滯，肝細(xì)胞壞死，肝纖維化或肝脂肪變性等。因此，化療期間要密切監(jiān)測(cè)肝臟功能之變化，必要時(shí)時(shí)積極予以處理。處理：（1）惡性腫瘤病人在化療前、中、后都應(yīng)定期作肝功檢查，根據(jù)

13、化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，對(duì)肝功重度異常者禁用化療；（2）對(duì)輕度肝功異常、脂肪肝或輕度肝硬化者，在必須化療的情況下同時(shí)應(yīng)用護(hù)肝藥物；（3）對(duì)化療過(guò)程中出現(xiàn)輕度單項(xiàng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用護(hù)肝藥物；（4）嚴(yán)重肝損害尤其是發(fā)生藥物性黃疸者應(yīng)停止使用化療藥物，積極進(jìn)行護(hù)肝排毒治療：（5）可選用1-2種保肝藥。（六）心臟毒性意環(huán)類抗腫瘤藥可引起心肌病，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。其發(fā)生率與藥物的總劑量有關(guān)。大劑量環(huán)磷酰胺和5-FU也可使少數(shù)病人發(fā)生心肌損傷。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、活動(dòng)性或發(fā)作性呼吸困難，心衰時(shí)可有脈快、呼吸快、肝大、心臟擴(kuò)大、肺水腫、浮腫和胸水等。心衰出現(xiàn)的時(shí)間在ADM給藥后第9-192天（平士勻

14、34天）。心電圖改變?yōu)殛嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室上性或室性期前收縮、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、非特異ST-T改變和QRS降低，心電圖異常的出現(xiàn)率為14%。處理：（1）主要以預(yù)防為主，限制ADM的累積劑量在450550mg/m2,如與VCRBLM、CTX合并使用或縱隔放療，應(yīng)減量到300-450mg/m2;（2）與洋地黃并用可提高使用ADM的安全性；（3）延長(zhǎng)ADM的滴注時(shí)間也可降低心毒性；（4）發(fā)生心肌病時(shí)，可給洋地黃、利尿劑、少鹽飲食和臥床休息等措施。（七）肺臟毒性少數(shù)抗腫瘤藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺纖維樣變，主要為BLM、BUS、CTX,MTX和亞硝月尿類藥等。肺毒性是BLM的重要不良反應(yīng)，

15、可出現(xiàn)肺炎樣癥狀或肺纖維樣變。處理：（1）主要為預(yù)防，并及早診斷；（2）當(dāng)診為抗腫瘤藥引起的肺毒性后，應(yīng)立即停止使用該抗腫瘤藥，積極對(duì)癥治療，給予吸氧、皮質(zhì)類固醇激素和抗生素等處理措施；（3）BLM總量限制在300mg以下。（八）神經(jīng)毒性長(zhǎng)春堿類、鬼臼類藥物和大劑量順鉗、草酸鉗常發(fā)生周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指（趾）端麻木、腱反射減弱或消失、感覺(jué)異常，少數(shù)可發(fā)生感覺(jué)消失、垂足、肌肉萎縮和麻痹、直立性低血壓、膀胱張力減弱、便秘或麻痹性腸梗阻。一般指（趾）端麻木可不停藥，如出現(xiàn)末消感覺(jué)消失則為停藥指征，以避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病。停藥后可慢慢恢復(fù)，一般需1-2個(gè)月或更長(zhǎng)。年齡大或伴有肝損傷的病人具有高危險(xiǎn)性。多可自行恢復(fù)。對(duì)癥處理，無(wú)特殊治療。（九）脫發(fā)有些抗腫瘤藥，尤其慈環(huán)類藥物常發(fā)生嚴(yán)重的脫發(fā)或全禿?；熕幾饔糜诿遥饡簳r(shí)性脫發(fā)，表現(xiàn)為頭發(fā)減少、稀疏、部分脫發(fā)或全禿、體毛脫落。停藥后月均可恢復(fù)再生，并恢復(fù)至原來(lái)頭發(fā)的質(zhì)地、密度和顏色，再生的頭發(fā)可更黑。處理：化療前告訴病人脫發(fā)是暫時(shí)的，可以恢復(fù)；脫發(fā)前讓病人準(zhǔn)備假發(fā)、頭巾或帽子；用藥后避免過(guò)分洗發(fā)和用力梳頭；使用溫和的洗發(fā)液和護(hù)發(fā)液；用電吹風(fēng)過(guò)分吹干頭發(fā)；避免在頭發(fā)上使用不適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)用品；在注藥前戴冰帽，使頭皮冷卻，血管痙攣，減少藥物到達(dá)毛囊