感染H7N9禽流感治療

1、2021/3/271人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2013年第1版）2021/3/272v人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。v自2013年2月以來(lái),中國(guó)大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例11例v確診感染H7N9禽流感3例,2例死亡v均為散發(fā)病例,目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)v豬肉攤販1例,活禽業(yè)1例 2021/3/273一、病原學(xué) v 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗

2、原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。 2021/3/274PB2PB1HANPNAMPNSPA6個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于個(gè)內(nèi)部片段來(lái)源于H9N2 新型傳染病新型傳染病,人類無(wú)抵抗性人類無(wú)抵抗性 2021/3/275v 禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存

3、活1周,在4水中可存活1個(gè)月,對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 2021/3/276二、流行病學(xué)v（一）傳染源。（一）傳染源。目前尚不明確,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查,推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。 v（二）傳播途徑。（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染。現(xiàn)尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。 v（三）易感人群。（三）易感人群。目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。 v（四）高危人群（四）高危

4、人群 ?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者。2021/3/277三、臨床表現(xiàn) v 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為7天以內(nèi)。v（一）（一） 一般表現(xiàn)。一般表現(xiàn)。v 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速,表現(xiàn)為重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。 2021/3/278v（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。 v 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低

5、。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,并有血小板降低。 v2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。v3.病原學(xué)檢測(cè)。v（1）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用real time PCR（或RT-PCR）檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。v（2）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。2021/3/279v（三）胸部影像學(xué)檢查。（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生

6、ARDS時(shí),病變分布廣泛。 v（四）預(yù)后。（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等 2021/3/2710四、診斷與鑒別診斷 v（一）診斷。（一）診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,可以診斷。 2021/3/2711v1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 v2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 v（1）疑似病例:符合上述臨床癥狀

7、及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。v（2）確診病例:符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 v重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。2021/3/2712v（二）鑒別診斷。（二）鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。2021/3/2713五、治療 v（一）對(duì)臨床

8、診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。v（二）對(duì)癥治療?？晌酢?yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。v（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 v 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir）,臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍 ,療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg,每日兩次吸入。 v2.離子通道M2阻滯劑:目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥,不建議單獨(dú)使用。 2021/3/2714v（四）中

9、醫(yī)藥治療。v1.疫毒犯肺,肺失宣降v癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。v治法:清熱宣肺v參考處方:v桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草v水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服一次。v加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。v中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。2021/3/2715v2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫v癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語(yǔ)。v治法:清肺解毒,扶正固脫v參考處方:v 炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩v 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參v水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服

10、或鼻飼一次。v加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉;口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。 v中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。 2021/3/2716v（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng),給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。 2021/3/2717（六）重癥患者的治療。v 重癥患者應(yīng)入院治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。v1.呼吸功

11、能支持:v（1）機(jī)械通氣:重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。2021/3/2718v無(wú)創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者,早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。v有創(chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。2021/3/2719v（2）體外膜氧合（ECMO）:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用ECMO。v（3）其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí),可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。v2.

12、其他治療:在呼吸功能支持治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療;預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。2021/3/2720六、其它v嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定。2021/3/27212021/3/2722v男男,87歲歲 v入院日期入院日期2013-2-26v死亡日期死亡日期2013-3-4v診斷診斷:1.重癥肺炎重癥肺炎 :急性呼吸窘迫綜合急性呼吸窘迫綜合征征 ;2. 慢性氣管炎慢性氣管炎;3.高血壓病

13、高血壓病v患者因患者因“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周周,發(fā)熱發(fā)熱3天天”入院。入院。 2021/3/2723v患者入院后患者入院后,給予頭孢曲松給予頭孢曲松+左氧氟沙星左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療達(dá)菲抗感染治療,給予氧療、解痙平喘、給予氧療、解痙平喘、化痰止咳化痰止咳,以及支持治療。以及支持治療。v患者病情仍然進(jìn)行性加重患者病情仍然進(jìn)行性加重,出現(xiàn)呼吸衰竭出現(xiàn)呼吸衰竭,于于2月月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣,亞亞胺培南胺培南+莫西沙星莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后達(dá)菲抗感染等治療后,患者病情仍進(jìn)行性加重。于患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月月4日中班日中班搶救無(wú)效死亡。搶救無(wú)效死亡。 2

14、021/3/27242021/3/27252021/3/27262021/3/27272021/3/27282021/3/27292021/3/2730病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽(yáng)性陽(yáng)性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-2021/3/2731病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.117）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性

15、（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-2021/3/2732病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.01）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽(yáng)性陽(yáng)性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-2021/3/2733v男男,27歲歲v入院時(shí)間入院時(shí)間2013-03-04 v死亡時(shí)間死亡時(shí)間2013-03-10v診斷診斷:重癥肺炎重癥肺炎:呼吸衰竭呼吸衰竭I型型v患者因患者因“發(fā)熱發(fā)熱5天天,咳嗽咳嗽2天。天?！比朐喝朐?021/3/2734vT:39

16、.40 P:100次次/分分 R:20次次/分分;Bp:120/80mmHgv神志清神志清,口唇紅潤(rùn)口唇紅潤(rùn),氣管居中氣管居中,頸靜脈無(wú)怒頸靜脈無(wú)怒張張,兩肺叩診呈清音兩肺叩診呈清音,聽診呼吸音粗聽診呼吸音粗,右肺右肺可聞及濕羅音可聞及濕羅音, 心律齊心律齊,各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟腹平軟,無(wú)壓痛無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸肝脾肋下未觸及及,雙下肢無(wú)水腫。雙下肢無(wú)水腫。2021/3/2735v入院后予以頭孢曲松針入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染阿奇霉素抗感染治療治療,止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。3月月6日日出現(xiàn)氣急出現(xiàn)氣急,呼吸窘迫呼吸窘迫,無(wú)法

17、平臥。查體無(wú)法平臥。查體:口唇口唇發(fā)紺發(fā)紺,呼吸呼吸30次次/分分,SPO262%,雙肺呼吸音雙肺呼吸音粗粗,右肺可及少量濕羅音右肺可及少量濕羅音,心率心率132次次/分分,請(qǐng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。2021/3/2736v急查血示急查血示:肌酸激酶肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(快速）快速）:47U/L,乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶:2327U/L,中性粒中性粒細(xì)胞細(xì)胞:1.41*109/L,淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞:0.19*109/L,紅紅細(xì)胞細(xì)胞:4.69*1012/L,白細(xì)胞白細(xì)胞:1.64*109/L,中性中性細(xì)胞百分比細(xì)

18、胞百分比:86%,淋巴細(xì)胞百分比淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。v積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持,達(dá)菲、舒普深、達(dá)菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療可樂必妥抗感染治療,甲強(qiáng)龍抗炎甲強(qiáng)龍抗炎;沐舒坦、喘定沐舒坦、喘定解痙、平喘解痙、平喘,奧美拉唑保護(hù)胃黏膜奧美拉唑保護(hù)胃黏膜,糾正水電解質(zhì)糾正水電解質(zhì)紊亂。紊亂。2021/3/2737v后予克倍寧針后予克倍寧針+斯沃針?biāo)刮轴?激素抗炎激素抗炎,丙球蛋白、白蛋白及其他丙球蛋白、白蛋白及其他對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫,血氧飽和度進(jìn)行性下降血氧飽和度進(jìn)行性下降,請(qǐng)五官科給予氣管切開處理。請(qǐng)五官科給予氣管切開

19、處理。v專家會(huì)診專家會(huì)診,根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素磷霉素針針,ICU會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。3月月10日中午日中午11:30突然出現(xiàn)心率下降至突然出現(xiàn)心率下降至37次次/分分,律不齊律不齊,心電監(jiān)護(hù)儀提示心電監(jiān)護(hù)儀提示:血壓血壓70/35mmHg,氧飽和度氧飽和度42%,給予腎上腺素、多巴胺升壓、給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救,12:10分患者搶分患者搶救無(wú)效救無(wú)效,宣布患者死亡。宣布患者死亡。2021/3/27382021/3/27392021/3/

20、27402021/3/27412021/3/27422021/3/27432021/3/27442021/3/2745病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽(yáng)性陽(yáng)性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-2021/3/2746v心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) :心肌酶譜升高心肌酶譜升高,心率快心率快, 心輸出低心輸出低, 低低血壓休克血壓休克v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng):呼吸窘迫、呼竭呼吸窘迫、呼竭 v泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng):腎功能受損腎功能受損, 血肌酐升高

21、血肌酐升高 v神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): 意識(shí)障礙、昏迷意識(shí)障礙、昏迷v消化系統(tǒng)消化系統(tǒng):肝功受損肝功受損 , 黃疸升高黃疸升高v血液系統(tǒng)血液系統(tǒng):白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高/ 降低降低 、血小板下降、貧血、血小板下降、貧血;膿毒血癥膿毒血癥2021/3/2747病例匯報(bào)一例H7N9流感病毒感染患者的救治472021/3/2748病 史 v主訴:發(fā)熱6天,呼吸困難2天加重1天v35歲,女性,家庭主婦v2013年3 3月月1313日日出現(xiàn)發(fā)熱,T高達(dá)40v偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛v3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療v3月18日無(wú)緩解,伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診482021/3/27493月1

22、8日胸片492021/3/2750既 往 史v抑郁癥病史兩年,口服氯氮平v肥胖(165cm 90kg165cm 90kg, ,體重指數(shù)體重指數(shù): :3333)v家禽等接觸史:發(fā)病前4天曾到 菜場(chǎng)購(gòu)買活雞502021/3/2751入院查體l 鎮(zhèn)靜 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗,左下肺聞及少量濕羅音l 心臟、腹部查體(-)512021/3/2752病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)l中年女性l高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白細(xì)胞減低,淋巴細(xì)胞減低l輕度肝功能異常l肌酸激酶升高l發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)l冬春交替時(shí)節(jié)522021/3/2753入院診斷入院診斷v重癥肺炎v急性呼吸窘迫綜合征v病毒性