2020年ESMO局部結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南

1、2020年ESMO局部結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南結(jié)腸癌（CRC）的風(fēng)險(xiǎn)因素可分為生活方式或行為特征和遺傳因素兩大類(lèi)。應(yīng)根據(jù)CRC個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整篩查試驗(yàn)。年齡被認(rèn)為是散發(fā)性結(jié)腸癌的主要 不可變危險(xiǎn)因素：近70%患者年齡為65歲以上，40歲之前散發(fā)性結(jié)腸癌很 罕見(jiàn)，有研究顯示，40-44歲年齡組發(fā)病率有所增加。以下任一種疾病都被認(rèn)為是結(jié)腸癌的高危人群，必須積極篩查，若有遺傳性 癌癥綜合征，需要進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。A有腺瘤、結(jié)腸癌、炎癥性腸病病史（克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）。A有明顯結(jié)腸癌或腺瘤家族史。a一種遺傳性癌癥綜合征（占所有CRC的2%5% ）,如家族性腺瘤性息肉 ?。?% ）、林奇綜合征（遺傳性非息肉性

2、大腸癌）（2%4%）、Turcot綜合 征、黑斑息肉綜合征和MUTYH相關(guān)息肉病。01篩查原則一推薦要點(diǎn)腫瘤處于早期和可治愈階段時(shí)，逐步地篩查有助于腫瘤預(yù)防和早期診斷，對(duì) 于平均風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)遵循歐洲和美國(guó)CRC篩查循證指南。結(jié)腸鏡檢查A結(jié)腸鏡檢查雖具有侵入性，但在診斷和治療方面均有優(yōu)勢(shì)。A與其他檢查相比，結(jié)腸鏡檢查具有高敏感性和特異性，推薦一般風(fēng)險(xiǎn)男性 和女性進(jìn)行進(jìn)行完整的結(jié)腸鏡檢查II, B。最佳年齡為5074歲V, D,陰 性結(jié)果重復(fù)檢查的最佳時(shí)間間隔為1。年HI, C。a對(duì)于拒絕結(jié)腸鏡檢查的人群，每510年進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查（FS ） 可能是一種可替代選擇UL B。推薦與每年一次的糞

3、便隱血試驗(yàn)（FOBT）結(jié) 合使用，以減少右伴結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)in, BoA其他侵襲性檢查包括膠囊內(nèi)鏡檢查不推薦用于篩查IV。非侵襲性檢查a建議年齡50歲以上且未參加結(jié)腸鏡篩查的一般風(fēng)險(xiǎn)男性和女性進(jìn)行非結(jié) 腸鏡檢查。最佳檢測(cè)頻率為每年一次，不遲于每三年一次LB。檢查結(jié)果陽(yáng) 性時(shí)，必須盡早進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查L(zhǎng)A。a在現(xiàn)有檢測(cè)中，糞便免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT ）在腺瘤和癌癥的檢出率和陽(yáng)性預(yù) 測(cè)方面優(yōu)于高分辨率愈創(chuàng)木脂糞便隱血測(cè)試UH o其他新型方法包括基于 DNA的檢測(cè)或使用其他標(biāo)記物的檢測(cè)（例如，M2-PK ）,目前缺乏試驗(yàn)性 能的正式比較，與其他試驗(yàn)的整合需要監(jiān)測(cè)。PnsIM KcrtcMig last

4、VCakxitocuw附patcdoaxony In 1 toZyturs02診斷一推薦要點(diǎn)A在沒(méi)有緊急腫瘤切除適應(yīng)證的情況下，推薦采用全結(jié)腸鏡檢查來(lái)確診結(jié)腸 癌并排除同期腫瘤。若不能進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，左半結(jié)腸鏡聯(lián)合CT結(jié)腸鏡檢查是一種可選方案I , A。a若在手術(shù)前或手術(shù)中沒(méi)有進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，則應(yīng)在腫瘤切除后3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查IV, Boa在確定最終治療方案之前，必須進(jìn)行全面體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生物化學(xué)檢查、血清CEA3LA。a胸腔、腹腔和盆腔CT（腔內(nèi)靜脈注射造影劑）是評(píng)價(jià)CRC進(jìn)展的首選放 射學(xué)方法IL B。03局部結(jié)腸癌的管理A內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)足以實(shí)現(xiàn)非侵

5、入性切除（結(jié)腸癌原位癌，即上皮內(nèi)或粘 膜內(nèi)）腺癌IV, B。a需病理學(xué)家和外科醫(yī)生對(duì)息肉浸潤(rùn)性癌（pT1）進(jìn)行細(xì)致觀察。要求手術(shù)切除 淋巴結(jié)的高危特征包括淋巴管或靜脈侵犯、3級(jí)分化、明顯（1級(jí)）的腫瘤出 芽IV, B。a鑒于復(fù)發(fā)率低、耐受性高以及內(nèi)科治療相似的結(jié)果，無(wú)禁忌證時(shí)，專(zhuān)業(yè)技 術(shù)可行的情況下，可以安全地進(jìn)行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)L C。A阻塞性結(jié)直腸癌可采用一期或兩期手術(shù)治療方式。0401生活方式與GC風(fēng)險(xiǎn)病理學(xué)報(bào)告A標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)/病理報(bào)告應(yīng)包括標(biāo)本描述、手術(shù)過(guò)程、腫瘤位置和大小、肉眼 可見(jiàn)的腫瘤穿孔、組織學(xué)類(lèi)型和分級(jí)、延伸至腸壁和鄰近器官、腫瘤距切除 邊緣的距離（近端、遠(yuǎn)端和放射狀）、是否存

6、在癌結(jié)節(jié)、淋巴管和/或神經(jīng)周?chē)?侵犯、腫瘤出芽、切除和受累區(qū)域淋巴結(jié)的位置和數(shù)量、MMR/MSI狀態(tài)和 其他器官受累情況IV, A。05風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A輔助治療的選擇方案應(yīng)與患者進(jìn)行充分討論，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，化療的預(yù)期 獲益和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮在內(nèi)。a結(jié)腸癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合TNM分期、MMR/MSI狀態(tài)和采樣淋巴 結(jié)數(shù)(+/- 12)進(jìn)行評(píng)估III, A。All期腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的微調(diào)，應(yīng)考慮其他臨床病理特征，例如組織學(xué)亞型、 分級(jí)、淋巴管或靜脈或周?chē)窠?jīng)侵犯、淋巴炎癥反應(yīng)、累及切除邊緣和血清 CEA 等HI, Aoa僅患者年齡對(duì)是否接受輔助治療無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，必須結(jié)合潛在獲益、潛在復(fù) 發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、與生物學(xué)年

7、齡相關(guān)的預(yù)期壽命和開(kāi)發(fā)癥綜合考慮。一般來(lái)說(shuō)，氟尿 嗑呢土奧沙利柏的治療獲益似乎有限，毒性可能性更高。a MSI/MM R狀態(tài)是輔助治療決策中唯一有效的分子標(biāo)記物，應(yīng)在II期結(jié)直 腸癌中確定MSI/MMR狀態(tài)；III期結(jié)直腸癌中，MMR狀態(tài)僅限于檢測(cè)和 識(shí)別林奇綜合征IV, A。a根據(jù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的建議，在開(kāi)始使用含氟噫嚏的輔助治療方案之前，強(qiáng)烈建 議迸行DPD基因分型或表型分型皿,A。A由于缺乏對(duì)化療獲益的預(yù)測(cè)價(jià)值，基因表達(dá)特征不建議用于常規(guī)治療的指 導(dǎo)；雖然其在預(yù)測(cè)化療獲益方面的作用尚不明確，但臨床醫(yī)生和患者可能會(huì) 考慮用來(lái)補(bǔ)充中等風(fēng)險(xiǎn)II期疾病的臨床病理信息UL Ca可考慮Immurwsere

8、TM與TNM評(píng)分聯(lián)合使用，以改善早期結(jié)腸癌患者的預(yù)后，從而調(diào)整II期甚至低風(fēng)險(xiǎn)in期患者的化療決策過(guò)程in, c,但預(yù)測(cè) 化療是否獲益仍不明確。06治療選擇III期疾病A氟尿嗑咤或卡培他濱+奧沙利鉗是III期結(jié)腸癌輔助治療的基礎(chǔ)方案I, A。A基于IDEA研究，綜合考慮病理風(fēng)險(xiǎn)特征、開(kāi)發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，III期結(jié)腸 癌CAPOX輔助治療方案的治療時(shí)長(zhǎng)可調(diào)整為3個(gè)月或6個(gè)月I, A或6個(gè) 月的FOLFOX方案I, A。a基于IDEA研究，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)亞組進(jìn)一步改善的治療方案需謹(jǐn)慎選擇：3個(gè)月 CAPOX方案（T13N1）,6個(gè)月CAPOX方案（T4或N2）或6個(gè)月FOLFOX 方案（T1-3 N1或T

9、4或N2）,因?yàn)檫@是基于IDEA事后分析,交互分析無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異V。a對(duì)于不適合或不能耐受奧沙利笆的患者，卡培他濱或LV5FU2持續(xù)輸注6個(gè)月是可接受的輔助治療方案L A。Stage IIIII期疾病A對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)II期結(jié)腸癌患者,建議進(jìn)行隨訪I, A。A對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)（非M M R/MSI +除pT4或經(jīng)評(píng)估的 12淋巴結(jié)的任何危險(xiǎn) 因素）患者，推薦使用6個(gè)月氟尿嗑唉I, B。AH期高危患者（pT4或12個(gè)淋巴結(jié)或多個(gè)中等危險(xiǎn)因素，不論MSI狀態(tài) 如何）可考慮加用奧沙利鉗L C。a高風(fēng)險(xiǎn)II期結(jié)腸癌患者可考慮使用3個(gè)月CAPOX方案，IDEA匯總分析顯示，3個(gè)月CAPOX和FOLFOX方案對(duì)比6個(gè)月顯示非劣效性II, Bo07輔助化療時(shí)機(jī)A盡快開(kāi)始輔助化療至關(guān)重要,最好不要遲于手術(shù)后8周I, A。08隨訪Up to 3 years after surgery Clinical and CEA assessment every 3 to 6 months a)est-atxlominal-pe<vlc CT scan every 6 to 12 months Colonoscopy every 3 to 5 years starting 1 year after surgery3to5 years after surgery Cl