異位妊娠完整版

1、1 掌握異位妊娠的定義和護(hù)理診斷 熟悉異位妊娠的病因病理、輔助檢查 掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 了解異位妊娠治療的新進(jìn)展 定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。兩者含義稍有不同。 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一 也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系宮頸、殘宮頸、殘角角、宮角處妊娠宮角處妊娠異位妊娠異位妊娠 宮外孕宮外孕輸卵管、卵巢、輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔闊韌帶、腹腔等處妊娠等處妊娠病因 輸卵管炎癥 輸卵管周圍炎 輸卵管扭曲、狹窄 蠕動(dòng)減弱 受精卵中 途著床輸卵管粘膜炎 官腔變窄、堵塞 中途受阻病因 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失敗

2、其他：腫瘤壓迫、輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥 病理病理 輸卵管輸卵管 流產(chǎn)流產(chǎn) 破裂破裂 輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠 輸卵管峽部妊娠輸卵管峽部妊娠 發(fā)生在發(fā)生在6周左右周左右 發(fā)生在妊娠發(fā)生在妊娠8-12周周 輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠 發(fā)生在發(fā)生在8-12周周 輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠 3-4個(gè)月才破裂個(gè)月才破裂 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠 “陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕” 輸卵管妊娠的子宮變化 子宮子宮 宮體宮體: : 稍大稍大 內(nèi)膜內(nèi)膜: : 蛻膜化蛻膜化 增生期改變?cè)錾诟淖?腺體高度增生，呈鋸齒狀腺體高度增生，呈鋸齒狀 Arias-StellaArias-Stella

3、反應(yīng)反應(yīng) 腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀 分泌期改變分泌期改變 細(xì)胞核濃染，參差不齊細(xì)胞核濃染，參差不齊 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 1. 停經(jīng)停經(jīng)史：史：7080% ，一般，一般1-2月月 2. 腹痛腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹肛門墜脹 肩胛放射痛肩胛放射痛 3. 陰道流血陰道流血：不規(guī)則，少，：不規(guī)則，少， 可伴蛻膜管型或碎片可伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥與休克：與陰道流血量不成比例暈厥與休克：與陰道流血量不成比例 5. 腹部包塊腹部包塊部位部位流產(chǎn)流產(chǎn)/ /破裂破裂出血多少出血多少時(shí)間長(zhǎng)短時(shí)間長(zhǎng)短 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征：體征： 1. 一般

4、情況：一般情況： T T、P P、BPBP、貧血、貧血貌貌 休克休克體征體征2. 2. 腹部檢查：腹部檢查： 腹膜刺激征腹膜刺激征 移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音 下腹壓痛包塊下腹壓痛包塊 3.3. 婦科婦科檢查：檢查： 附件壓痛包塊附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸后穹窿飽滿觸 宮頸舉痛宮頸舉痛 子宮漂浮子宮漂浮 子宮不對(duì)稱子宮不對(duì)稱 體征一般情況：一般情況： 腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而 細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí) 間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38C。腹部

5、檢查：腹部檢查： 下腹壓痛、反跳痛下腹壓痛、反跳痛 移動(dòng)性濁音（出血量移動(dòng)性濁音（出血量500ml) 腹部包塊腹部包塊 盆腔檢查盆腔檢查: 陰道陰道 后穹隆飽滿、觸痛后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖擺痛或舉痛宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一主要體征之一 子宮稍大變軟子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊子宮一側(cè)或后方觸及包塊 子宮有漂浮感子宮有漂浮感輔助檢查 HCG測(cè)定 測(cè)定尿HCG或血HCG, 作為早期診斷異位妊娠的重要方法。 血HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助檢查陰道后穹隆穿刺 陰道后穹隆穿刺 ： 是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人 超聲檢查：對(duì)異

6、位妊娠有診斷價(jià)值。輔助檢查 陰道后穹隆穿刺 若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為血腹癥存在。 若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。 因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺輔助檢查 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查 異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查輔助檢查子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮，組織送病檢 目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)治 療v期待療法v藥物治療 化學(xué)藥物治療 中藥治療v手術(shù)療法 根治手術(shù) 切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)

7、 保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)期待療法 疼痛輕微，出血少 隨診可靠； 無(wú)發(fā)生破裂證據(jù) 血HCG 1000U/L且繼續(xù)下降 輸卵管妊娠包塊直徑3cm、或未觸及無(wú)腹腔內(nèi) 出血藥物療法化學(xué)藥物治療 條件： 無(wú)藥物治療禁忌癥 未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠直徑4cm、 無(wú)明顯內(nèi)出血 血HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落吸收。 MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡） 監(jiān)測(cè)： 治療

8、第4、7天測(cè)血HCG ，若下降15%,重復(fù)治療。 每周復(fù)查- HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。 B超中藥治療 活血化瘀，止血消癥 手術(shù)療法指征 生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者 期待療法或藥物治療禁忌癥者保守手術(shù) （1）適應(yīng)癥 有生育要求女性。 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者 （2）手術(shù)方式 妊娠物擠出術(shù)（傘部） 輸卵管切開(kāi)取胚術(shù) 輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）根治手術(shù) 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，開(kāi)腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子宮角部楔形切除

9、腹腔鏡 穿刺輸卵管，吸出囊液，注入藥物。 切開(kāi)輸卵管，吸出胚胎，注入藥物 常用藥物MTX病 例 介 紹一般資料姓名：李冬林姓名：李冬林性別：女性別：女年齡：年齡：2020歲歲職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民婚姻：未婚婚姻：未婚民族：漢族民族：漢族籍貫：黃巖籍貫：黃巖文化程度：初中文化程度：初中醫(yī)療費(fèi)用支付：其它社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付：其它社會(huì)保險(xiǎn)住址：浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)洪家住址：浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)洪家街道釵洋村街道釵洋村住院號(hào)：住院號(hào)：00263762入院時(shí)間：入院時(shí)間：2014-12-07 19:04入院診斷：異位妊娠入院診斷：異位妊娠資料收集時(shí)間：資料收集時(shí)間：2014-12-07資料來(lái)源：患者本人資料

10、來(lái)源：患者本人資料可靠程度：高資料可靠程度：高入院類型：急診入院類型：急診入院方式：平車入院方式：平車 入院處置：按常規(guī)入院處置：按常規(guī)主要病情 主訴：停經(jīng)51天，陰道出血伴腹痛一天。 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲，7/30天，量中等，色暗紅，不伴痛經(jīng)及血塊，末次月經(jīng)2014-10-16，性狀同平時(shí)?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，量少，色紅，伴下腹痛，為持續(xù)性隱痛，不劇，無(wú)放射痛，休息后能緩解，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)尿頻尿急等不適，自以為月經(jīng)來(lái)潮，未予重視，未就診。5小時(shí)前腹痛加劇，為持續(xù)性刺痛，無(wú)明顯放射痛，無(wú)惡心嘔吐無(wú)頭昏頭痛，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)腹瀉、便血等。急診于我院就診，查

11、HCG1500mIU/ml，B超示子宮右后方異?；芈晠^(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)宮外孕包塊破裂伴出血可能 既往史：既往體健。無(wú)手術(shù)史，無(wú)過(guò)敏史。 個(gè)人史：生于四川，3年前來(lái)臺(tái)州務(wù)工，否認(rèn)其他外地居住史，初中文化，農(nóng)民，個(gè)性開(kāi)朗。 婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0. 家族史：父母健在，有一弟，體健否認(rèn)家族性兩系三代內(nèi)有遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。體格檢查 查體：體溫：36.9 脈搏：151次/分 呼吸：24次/分 血壓：118/73mmHg 意識(shí)清楚，自主體位，體重59.0，身高158cm?？茩z查 外陰：外陰發(fā)育無(wú)畸形，已婚未產(chǎn)式，陰毛呈倒三角形分布。 陰道：陰道通暢，黏膜光滑，無(wú)畸形，內(nèi)有

12、少量血性分泌物，無(wú)腫塊及贅生物。 子宮頸：子宮頸光滑，質(zhì)軟，無(wú)接觸性出血，舉痛明顯。 子宮：壓痛明顯，觸診不清 附件：壓痛明顯，觸診不清 其他：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未及腫大輔助檢查 子宮附件B超：子宮右后方異?；芈晠^(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)，宮外孕包塊破裂伴出血可能。 HCG人絨毛膜促性腺激素1500.00mIU/ml. PTAPTT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1:20，凝血酶原時(shí)間：14.4秒，活化部分凝血活酶時(shí)間：29.6秒。 急診血常規(guī)急診血型鑒定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.18*1012/L,血紅蛋白：95g/L,血小板計(jì)數(shù)：424*109/L病情經(jīng)過(guò) 2012-12-07：患者因停經(jīng)51天，陰道出血伴腹痛1天來(lái)院就診。

13、急診查HCG1500mIU/ml,B超示子宮右后方異?；芈晠^(qū)伴絮狀低弱回聲區(qū)，宮外孕包塊破裂伴出血可能。故急診擬“異位妊娠”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查予當(dāng)日19；30送入手術(shù)室。在全麻下行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù)，術(shù)畢予22:00送回病房。意識(shí)清醒，面色蒼白，頭暈，無(wú)惡心嘔吐，受壓皮膚完整，切口敷料干潔，尿管暢，色清。腹腔引流管暢，引出血性液體，無(wú)陰道出血。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、鼻塞吸氧8小時(shí)。 2014-12-08：患者訴切口周圍輕壓痛，NRS評(píng)分1分，無(wú)反跳痛。腹部切口敷料干潔，無(wú)明顯滲血，滲液。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，肛門已排氣。查HCG：2388.97mIU/ml.遵醫(yī)囑予改二級(jí)護(hù)理

14、和半流質(zhì)飲食。查血紅蛋白35g/L，遵醫(yī)囑予以輸血2U。輸血過(guò)程中有發(fā)熱癥狀，予暫停第二袋。 2014-12-09：患者主訴無(wú)明顯疼痛，腹部切口愈合好，無(wú)明顯紅腫滲出。左下腹引流管引出少許血性液體。復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白偏低，予多糖鐵復(fù)合膠囊，健脾生血顆粒，輸血，補(bǔ)鉀及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。梅毒螺旋體抗體滴度：1:320；遵醫(yī)囑予芐星青霉素肌注，患者無(wú)不適。 2014-12-10：患者主訴無(wú)腹痛腹脹，無(wú)頭暈乏力，復(fù)查HCG：747.53mIU/ml.血紅蛋白66g/L. 2014-12-11：患者切口愈合情況好，陰道無(wú)出血。HCG：429.73mIU/ml.遵醫(yī)囑予以今日出院，并進(jìn)行出院宣教。一、

15、健康感知健康管理型態(tài) 自覺(jué)健康狀態(tài)：良好 既往病史：無(wú) 家族史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 吸煙喝酒：無(wú) 藥物依賴：無(wú) 環(huán)境中危險(xiǎn)因素：無(wú) 遵從醫(yī)護(hù)計(jì)劃/健康指導(dǎo)：配合 尋求促健康的行為：有 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)二、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài) 膳食種類：術(shù)前禁食，術(shù)后6小時(shí)改流質(zhì)。12-08：半流質(zhì) 飲食習(xí)慣：無(wú)殊 進(jìn)食方式：正常 咀嚼困難：無(wú) 吞咽困難：無(wú)三、排泄型態(tài) 排便：大便5天未解，開(kāi)塞露塞肛后解黃色成形軟便一次 排尿：留置尿管6小時(shí)，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，無(wú)尿頻尿急等不適。 引流：腹腔引流管五、睡眠休息型態(tài) 睡眠狀況：良好 休息后是否精力充沛：良好 輔助睡

16、眠：無(wú)四、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) 生活自理能力：手術(shù)當(dāng)天需家屬協(xié)助料理生活。術(shù)后第一天生活恢復(fù)自理。 輔助用具：無(wú) 軀體活動(dòng)：正常 心肺功能：正常六、認(rèn)知感知型態(tài) 疼痛：腹部脹痛 視力：正常 聽(tīng)力：正常 味覺(jué)：正常 記憶力:良好 注意力：正常 語(yǔ)言能力：正常 定向力：正常七、自我感知自我概念 對(duì)自我的看法：樂(lè)觀，目前對(duì)自己的健康狀態(tài)有點(diǎn)了解 情緒：平穩(wěn)八、角色關(guān)系型態(tài) 就業(yè)情況：農(nóng)民 家庭關(guān)系：和睦 社會(huì)交際情況：正常 角色適應(yīng)：尚可 經(jīng)濟(jì)狀況：一般，能支付醫(yī)藥費(fèi)九、性生殖型態(tài) 性生活：未婚有性生活史 生育史：無(wú)十、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) 過(guò)去一年內(nèi)重要生活事件：無(wú) 支持系統(tǒng)：自身支持 對(duì)疾病和住院反應(yīng)：樂(lè)觀

17、 家庭應(yīng)對(duì)：能滿足十一、價(jià)值信仰型態(tài) 宗教信仰：佛教術(shù)前護(hù)理診斷1、疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹、包塊破裂、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)有關(guān)（12-7）2、組織灌注不足：與包塊破裂出血、陰道流血有關(guān)。（12-7）3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛有關(guān)（12-7）4、恐懼：與疾病突發(fā)及擔(dān)心手術(shù)治療愈后有關(guān)。（12-7）5、知識(shí)缺乏：與不了解異位妊娠相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（12-7）術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛有關(guān)。（12-7）2、排泄型態(tài)的改變：與灌腸、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。（12-7）3、體溫過(guò)高：與手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。（12-8）4、自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、術(shù)后麻醉、心電監(jiān)護(hù)、吸氧有關(guān)。

18、（12-7） 5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與出血及手術(shù)后攝入下降有關(guān)。(12-8)6、知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后恢復(fù)、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)（12-9）7、潛在并發(fā)癥：感染、失血性休克。（12-8）術(shù)前護(hù)理措施1、疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹、包塊破裂有關(guān)（12-7）預(yù)期目標(biāo)：1-2天內(nèi)患者疼痛程度減輕。措施 對(duì)患者表示安慰，向其解釋引起疼痛的原因 指導(dǎo)患者掌握放松緊張情緒的技巧，分散注意力，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)。 密切觀察患者血壓、脈搏、面色等情況，檢查陰道出血情況。 盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)。評(píng)價(jià)：1天后患者主訴疼痛較之前減輕。術(shù)前護(hù)理措施2、組織灌注不足：與包塊破裂、腹腔內(nèi)出血、陰道流血有關(guān)。（12-7）預(yù)期

19、目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，出血得到控制。措施 密切監(jiān)測(cè)生命體征，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 觀察出血情況，注意血象變化。 醫(yī)囑予開(kāi)通靜脈通路，交叉配血，輸血補(bǔ)液治療。評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，出血得到控制。術(shù)前護(hù)理措施3、自理能力低下：與腹腔出血、疼痛有關(guān)（12-7）預(yù)期目標(biāo)：患者在家屬的協(xié)助下基礎(chǔ)生活能滿足。措施 密切監(jiān)測(cè)生命體征，協(xié)助患者取舒適體位。 囑家屬陪伴患者，為患者提供幫助。 盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，用平車送入手術(shù)室。評(píng)價(jià)：患者病情尚可，在家屬的協(xié)助下基礎(chǔ)生活能滿足。術(shù)前護(hù)理措施4、恐懼：與疾病突發(fā)及擔(dān)心手術(shù)治療愈后有關(guān)。（12-7）預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)情緒轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，能配合治療。措施 積極主動(dòng)向患者及

20、家屬交談，了解患者病情，告知其相關(guān)疾病知識(shí)。 對(duì)病人的疑問(wèn)及時(shí)給予明確的解答，消除其顧慮，使其產(chǎn)生信任感。 囑患者家屬陪伴患者，給予支持。評(píng)價(jià)：1天后患者較為樂(lè)觀，對(duì)自身疾病大概了解，能配合治療。術(shù)前護(hù)理措施5、知識(shí)缺乏：與缺乏異位妊娠相關(guān)知識(shí)及手術(shù)配合有關(guān)。（12-7）預(yù)期目標(biāo)：患者1-2天內(nèi)了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)。措施 評(píng)估病人文化程度，接受能力，講解疾病的大概原因、臨床表現(xiàn)、治療方案。 告知各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)。 講解術(shù)前禁食時(shí)間，以及術(shù)后飲食的種類。 講解術(shù)后留置導(dǎo)尿管的目的及注意事項(xiàng)。 強(qiáng)調(diào)術(shù)后勤翻身重要性及下床“三步曲”評(píng)價(jià)：患者了解疾病及手術(shù)配合相關(guān)知識(shí)。術(shù)后護(hù)理措施1、疼痛

21、：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛有關(guān)（12-7）預(yù)期目標(biāo)：患者術(shù)后1-2天內(nèi)疼痛減輕或消失。措施 評(píng)估疼痛的程度，指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如深呼吸、看電視轉(zhuǎn)移注意力。 加強(qiáng)心理護(hù)理，消除其緊張情緒。 囑患者取舒適臥位，如半臥位，減少傷口疼痛。 保持引流管的通暢，無(wú)堵塞。觀察量、顏色、性質(zhì)。評(píng)價(jià)：患者術(shù)后第1天自訴疼痛減輕，NRS評(píng)分1分。術(shù)后護(hù)理措施2、排泄型態(tài)的改變：與灌腸、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。（12-7）預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后拔除尿管患者能自解小便。措施 鼓勵(lì)患者勤翻身，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，肛門排氣。 保持尿管通暢，勿折、無(wú)拔，觀察尿的顏色、量及性質(zhì)。 尿管拔除后，囑患者飲水2000ml以上，進(jìn)食易消化食物。評(píng)價(jià)：停

22、尿管后患者能自行排尿，無(wú)不適感。術(shù)后護(hù)理措施3、體溫過(guò)高：與手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、輸血反應(yīng)有關(guān)。（12-8）預(yù)期目標(biāo)：患者切口無(wú)紅腫，體溫能得到有效控制，逐漸降 至正常范圍。措施 ： 臥床休息，取舒適體位。 溫水擦浴，及時(shí)更換衣物，保持切口敷料、皮膚干潔，防受涼。 醫(yī)囑予暫停輸?shù)诙?，予抗過(guò)敏治療。 密切監(jiān)測(cè)體溫及脈搏變化。評(píng)價(jià)：患者切口敷料干潔，愈合良好，復(fù)測(cè)體溫正常。術(shù)后護(hù)理措施4、自理能力低下：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、術(shù)后麻醉、心電監(jiān)護(hù)、吸氧有關(guān)。（12-7）預(yù)期目標(biāo)：1-2天內(nèi)患者在協(xié)助下基礎(chǔ)生活得到滿足； 2-3天內(nèi)患者能自主下床活動(dòng)，生活能自理。措施 ： 加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)了解患者

23、所需并提供幫助。 24小時(shí)家屬陪伴，協(xié)助做好生活護(hù)理。將呼叫鈴及所需物品放在隨手可得的地方。 囑患者在床上進(jìn)行肢體鍛煉，翻身等活動(dòng)。 遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)、停腹腔引流管、尿管，方便其下床活動(dòng)。評(píng)價(jià)：術(shù)后第1天，患者在協(xié)助下基礎(chǔ)生活能得到滿足。 術(shù)后第2天，患者自主下床活動(dòng)，生活能自理。術(shù)后護(hù)理措施5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與出血、手術(shù)后貧血攝入下降有關(guān)。(12-8)預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)良好，體重?zé)o明顯下降。措施 ： 告知患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要性。 囑患者多進(jìn)食含鐵豐富食物如動(dòng)物內(nèi)臟、海帶等改善貧血治療。 醫(yī)囑予補(bǔ)血、補(bǔ)鉀及補(bǔ)液對(duì)癥治療。評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)良好，體重?zé)o明顯下降。術(shù)后護(hù)理措施6、知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后恢復(fù)、

24、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)（12-9）預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬知道術(shù)后活動(dòng)及恢復(fù)相關(guān)知識(shí)并配合。措施 ： 告知患者及家屬要注意保持傷口干潔，個(gè)人衛(wèi)生。 告知患者每周要測(cè)HCG，直至正常。 告知患者梅毒的隔離措施，要雙方共同治療，并充分治療后多次復(fù)查。 患者如有生育要求，囑其3個(gè)月后做輸卵管造影檢查。評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)良好，體重?zé)o明顯下降。術(shù)后護(hù)理措施7、潛在并發(fā)癥：感染：與腹腔引流管及留置導(dǎo)尿管有關(guān)。（12-8）預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，血象正常，住院期間無(wú)感染發(fā)生。措施 ： 保持床單位整潔、舒適。注意個(gè)人衛(wèi)生。 每天做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，消毒尿道口。 講解腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管護(hù)理的注意事項(xiàng)，并妥善固定，保持通暢。觀察量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)傾倒。并多飲水每日量在2