胸腔境在胸外科中的應用

1、電視胸腔鏡手術電視胸腔鏡手術在胸外科疾病診治中的應用進展在胸外科疾病診治中的應用進展n n1910年年 瑞典內科教授瑞典內科教授Jacobaeus 硬質膀胱鏡硬質膀胱鏡 分離胸膜腔粘連分離胸膜腔粘連 人工氣胸治療肺結核人工氣胸治療肺結核 胸膜和肺表面疾病的診斷胸膜和肺表面疾病的診斷n90年代年代 電視胸腔鏡電視胸腔鏡 電視胸腔鏡外科（電視胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）n1991年年 Lewis和和Wakabayashi 肺大皰和惡性胸水肺大皰和惡性胸水n1992年年 Roviaro 肺癌肺葉切除術肺癌肺葉切除術概念概念nVAT

2、S只是一種新技術（只是一種新技術（new technique），而并非是一種新），而并非是一種新手術（手術（new operation）n胸腔鏡微創(chuàng)手術胸腔鏡微創(chuàng)手術VATS 通過電視屏幕操作通過電視屏幕操作,不需或輕微撐不需或輕微撐開肋骨開肋骨n胸腔鏡輔助小切口手術胸腔鏡輔助小切口手術VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通過小切口直視手術，術中主要通過小切口直視手術，術中撐開肋骨撐開肋骨胸腔鏡設備胸腔鏡設備胸腔鏡設備胸腔鏡設備傳統(tǒng)開胸手術相比傳統(tǒng)開胸手術相比nVATS手術切口小手術切口小n不切斷胸壁大塊肌肉不切斷胸壁大塊肌肉n術中出血少術中出血少n術

3、后患者疼痛輕術后患者疼痛輕n肩部活動障礙輕肩部活動障礙輕n恢復快恢復快n符合美容要求符合美容要求n住院時間短住院時間短簡單操作簡單操作n定位、打孔定位、打孔n置鏡探查置鏡探查n分離粘連分離粘連n修補、切除修補、切除n止血、沖洗止血、沖洗n放胸管、關胸放胸管、關胸胸外科應用胸外科應用氣胸的治療氣胸的治療n探查探查n大皰切除大皰切除n粘連粘連胸腺增生的手術治療胸腺增生的手術治療小胸腺腫瘤的手術治療小胸腺腫瘤的手術治療肺減容術肺減容術VATS成為肺癌診治的重要手段之一成為肺癌診治的重要手段之一n早期肺癌的手術切除、淋巴結清掃早期肺癌的手術切除、淋巴結清掃n肺轉移瘤切除、診斷肺轉移瘤切除、診斷n部分晚

4、期肺癌的姑息性手術治療部分晚期肺癌的姑息性手術治療n胸腔積液的診斷和處理胸腔積液的診斷和處理n肺弧立性結節(jié)的診斷性切除肺弧立性結節(jié)的診斷性切除n肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流n肺癌縱隔淋巴結活檢分期肺癌縱隔淋巴結活檢分期n甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形支氣管成形術術一一VATS肺楔形切除術肺楔形切除術 1.適應癥適應癥n良性周圍型肺結節(jié)。良性周圍型肺結節(jié)。n早期周圍型肺癌（早期周圍型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐），因心肺功能差不能耐受開胸或肺葉切除手術者。受開胸或肺葉切除手術者。 Shannib等報道，胸腔鏡肺楔形

5、切除術在等報道，胸腔鏡肺楔形切除術在30例有例有重度肺功能損害的、重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應用，死亡率只期肺癌患者中應用，死亡率只有有3%。n孤立的周圍型肺轉移瘤。孤立的周圍型肺轉移瘤。n同時有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側同時有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側胸腔。胸腔。n腫瘤位于肺外周腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑帶，直徑1cm的腫瘤術中不的腫瘤術中不難發(fā)現。難發(fā)現。n對部位較深的腫瘤，待肺萎陷后對部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動感知腫塊。用卵園鉗在肺表面滑動感知腫塊。n可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對側操作孔下，從

6、此操住并送至對側操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。作孔伸入一手指直接觸摸。對于估計術中定位困難，位于肺實質內的較小對于估計術中定位困難，位于肺實質內的較小腫瘤，可于術前腫瘤，可于術前CT引導下行腫瘤穿刺定位，并引導下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導線，用作術中向導留置金屬導線，用作術中向導。3腫瘤切除腫瘤切除n用卵園鉗在腫瘤附近用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園將肺提起，另一卵園鉗在預計切割部位鉗在預計切割部位（腫瘤下（腫瘤下2-3cm）預）預先夾陷肺組織并試驗先夾陷肺組織并試驗切割縫合器放置角度切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認，合器，夾閉后確認，然后

7、擊發(fā)。然后擊發(fā)。 EZ454腫瘤取出腫瘤取出 惡性腫瘤自小切口取惡性腫瘤自小切口取出均應置于標本袋內，出均應置于標本袋內，以免切口種植。以免切口種植。ETS 45二、二、VATS肺葉切除術肺葉切除術爭議爭議:n手術操作難度大手術操作難度大n淋巴結清掃問題淋巴結清掃問題n患者的預后是否能達到開胸手術的效果患者的預后是否能達到開胸手術的效果 1.適應征適應征nI期肺癌期肺癌 在技術上可行，淋巴結清掃及在技術上可行，淋巴結清掃及5年生存率年生存率與傳統(tǒng)開胸手術無顯著差異與傳統(tǒng)開胸手術無顯著差異n偶然性偶然性N2 ？2肺動脈的處理肺動脈的處理 用內鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀用內鏡分離鉗提起血管外膜，剪

8、刀局部剪開外膜形成一小口，然后用直角局部剪開外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開外膜。從近心端向遠心端，電凝釣切開外膜。從近心端向遠心端，順序分離出肺動脈及至所需切除肺葉的順序分離出肺動脈及至所需切除肺葉的分支。分支。n體外結扎法：體外打體外結扎法：體外打結，推結器將線結推結，推結器將線結推入胸腔結扎入胸腔結扎n釘合切割器釘合切割器n鈦夾和扣夾鈦夾和扣夾3支氣管的處理支氣管的處理 n肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及淋巴結切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動淋巴結切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動脈。脈。n

9、支氣管處理使用內鏡閉合器或切割縫合支氣管處理使用內鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用器，釘長選用30mm，釘腿長選用，釘腿長選用3.5mm，對較粗支氣管或主支氣管，選，對較粗支氣管或主支氣管，選用用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管合支氣管(Ethicon EZ 或或 ETS)。4淋巴結清掃淋巴結清掃n應遵守腫瘤外科原則，應遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋徹底切除肺門縱隔淋巴結。巴結。n淋巴結切除常采用電淋巴結切除常采用電凝，用內鏡分離鉗提凝，用內鏡分離鉗提起淋巴結邊緣軟組織，起淋巴結邊緣軟組織，或在淋巴結上縫線牽或在淋巴結上縫線牽引，或用內鏡引，或用內鏡A

10、llis鉗鉗牽引。牽引。5一起釘合肺葉切除手術一起釘合肺葉切除手術（simultaneously stapled lobectomy）n將肺葉的肺根部正常結構肺動脈、肺靜脈、支將肺葉的肺根部正常結構肺動脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。 Lewis等等1992年首先報道了在胸腔鏡下進年首先報道了在胸腔鏡下進行一起釘合肺葉切除術，在最初的行一起釘合肺葉切除術，在最初的38例報告中例報告中肺門結構愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)肺門結構愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。生。n用用60mm釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門部釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門

11、部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍遠心端。肺根部，第二次在其稍遠心端。中轉開胸的指征中轉開胸的指征1）術中發(fā)現鏡下難以控制的出血）術中發(fā)現鏡下難以控制的出血2）術中發(fā)現腫大淋巴結與肺門結構緊密）術中發(fā)現腫大淋巴結與肺門結構緊密 粘粘 連連3）術中發(fā)現肺門血管因病變而解剖變異，）術中發(fā)現肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖無法正常解剖4）發(fā)現病變非）發(fā)現病變非I期肺癌期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難）肺裂未發(fā)育，解剖困難三、三、 肺癌胸腔鏡診斷和分期肺癌胸腔鏡診斷和分期 胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且

12、能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導下完成各壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結組織檢查等，其在肺癌診斷和分切除，淋巴結組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。期中占有不可替代的作用。 主要體現在不明性質的肺內結節(jié)、或肺部彌主要體現在不明性質的肺內結節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結節(jié)診治，漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結評估等。肺門縱隔淋巴結評估等。1.惡性胸腔積液惡性胸腔積液診斷：診斷： 胸腔穿刺或經皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔穿刺或經皮

13、胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術已成為常規(guī)方法，而此胸腔積液，胸腔鏡手術已成為常規(guī)方法，而此部分病人中部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對胸腔積液的診斷率接近胸腔鏡對胸腔積液的診斷率接近100%。治療：治療： 原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結節(jié)的切除和燒原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。膜粘連等。2.性質不明肺結節(jié)性質不明肺結節(jié)n以前多采用經皮針吸活檢的辦法來明確以前多采用經皮針吸活檢的辦法來明確診斷診斷nCT引導下經皮針吸活檢細胞學診斷的陽引導下經皮針吸

14、活檢細胞學診斷的陽性率約性率約80%左右左右n假陰性率高達假陰性率高達60%n如此高的假陰性率對于如果能早期診斷如此高的假陰性率對于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。而能治愈的肺癌病例是不能接受的。n對于全身情況良好能耐受手術的病例，針吸活對于全身情況良好能耐受手術的病例，針吸活檢僅使約檢僅使約10%的患者避免了手術，因為如果的患者避免了手術，因為如果針吸活檢結果為惡性，需進一步手術治療；如針吸活檢結果為惡性，需進一步手術治療；如果針吸活檢結果為非特異性良性，也需手術切果針吸活檢結果為非特異性良性，也需手術切除進一步活檢。除進一步活檢。n因此，對于患者全身情況良好的肺周圍結節(jié)，因此，對于患者全身情況良好的肺周圍結節(jié)，術前經皮活檢只能是一種昂貴的、對指導患者術前經皮活檢只能是一種昂貴的、對指導患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。目前多數學者主張對此類性質不明的肺周目前多數學者主張對此類性質不明的肺周圍小結節(jié)首選胸腔鏡切除活檢圍小結節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由理由:（1）胸腔