輸血安全與根本原因分析

1、高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院輸血安全與根本原因分析輸血安全與根本原因分析高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “每年約44000-98000美國(guó)人因醫(yī)療行為而死亡位居當(dāng)年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人數(shù))高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院James Reason 瑞士乳酪理論( Swiss Cheese Model )高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院The iceberg model of accidents

2、 and near-miss event1/600,000Fatalities1/30,0001/30,000ABO incompatible ABO incompatible transfusiontransfusion1/12,000 incorrect units 1/12,000 incorrect units administeredadministered ? Near Miss Events Near Miss Events高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)行RCARCA的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)- -異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則 SAC SAC 結(jié)果死亡極重度傷害重度傷害中度

3、傷害無(wú)傷害或輕度傷害頻率數(shù)週1 11 1223 33 3一年數(shù)次1 11 12 23 34 41-2年一次1 12 22 23 34 42-5年一次1 12 23 34 44 45年以上22333 34 44 4高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis(Root Cause Analysis；RCA)RCA)n為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等n以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用n醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院應(yīng)用臨床過(guò)程中的警訊事件(Sent

4、inel) 、不良事件(Adverse event),甚至跡近錯(cuò)誤(Near Miss)事件調(diào)查.n根本結(jié)構(gòu)是屬于反應(yīng)式(reactive)質(zhì)化(qualitative)的處理分析技術(shù),補(bǔ)充量化資料不足,輔助掌握實(shí)際的情況與決定對(duì)策.高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 通報(bào)系統(tǒng)與 RCA 執(zhí)行程序概念事故通報(bào)系統(tǒng)事件通報(bào)系統(tǒng)事故事件RCA系統(tǒng)原因特殊原因根本原因改善行動(dòng)高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院根本原因分析根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA )( Root Cause Analysis ,RCA )n針對(duì)警訊事件用來(lái)找出造成執(zhí)行效能變異最基本或根本原因的程序n需在45

5、天內(nèi)完成RCA報(bào)告n主要做系統(tǒng)及流程問(wèn)題探討而非個(gè)人問(wèn)題高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院RCARCA的優(yōu)缺點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n焦點(diǎn)集中于系統(tǒng)流焦點(diǎn)集中于系統(tǒng)流程而非探討個(gè)人問(wèn)程而非探討個(gè)人問(wèn)題題nRCARCA以質(zhì)化分析方式以質(zhì)化分析方式在沒(méi)有數(shù)據(jù)資料的在沒(méi)有數(shù)據(jù)資料的情況下可以充分配情況下可以充分配揮根本原因探討的揮根本原因探討的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n能夠很清楚的辨識(shí)能夠很清楚的辨識(shí)系統(tǒng)上或組織上的系統(tǒng)上或組織上的問(wèn)題問(wèn)題, ,并強(qiáng)調(diào)及建議并強(qiáng)調(diào)及建議流程設(shè)計(jì)上的改善流程設(shè)計(jì)上的改善對(duì)策對(duì)策, ,以防范未來(lái)的以防范未來(lái)的事件或事故再發(fā)生事件或事故再發(fā)生n缺點(diǎn)缺點(diǎn)n當(dāng)當(dāng)RCARCA分析確認(rèn)事故分析確認(rèn)事故根本

6、原因后根本原因后, ,不太可不太可能再去驗(yàn)證通過(guò)能再去驗(yàn)證通過(guò)RCARCA發(fā)掘出的根本原因發(fā)掘出的根本原因就是事故的肇因就是事故的肇因. .nRCARCA的準(zhǔn)確性也可能的準(zhǔn)確性也可能會(huì)受到專業(yè)人員個(gè)會(huì)受到專業(yè)人員個(gè)人過(guò)去處理事故經(jīng)人過(guò)去處理事故經(jīng)驗(yàn)的偏見(jiàn)驗(yàn)的偏見(jiàn), ,以及以及RCARCA分析深度與當(dāng)下盛分析深度與當(dāng)下盛行的看法等偏見(jiàn)所行的看法等偏見(jiàn)所影響影響. .高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)行RCARCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘的主要目標(biāo)是要發(fā)掘n發(fā)生什么事?n事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?n如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 : RCARCA工具箱工具箱 RCARCA進(jìn)行步驟

7、進(jìn)行步驟 RCARCA查核表查核表 事件流程時(shí)間表事件流程時(shí)間表 探索近端原因及其潛在原因探索近端原因及其潛在原因 列出有問(wèn)題的系統(tǒng)或程序列出有問(wèn)題的系統(tǒng)或程序 近端原因系統(tǒng)圖近端原因系統(tǒng)圖 根本原因檢查表根本原因檢查表 根本原因?qū)Σ邤M定表根本原因?qū)Σ邤M定表 RCARCA專區(qū)專區(qū) 定義及執(zhí)行步驟定義及執(zhí)行步驟 RCA工具箱 建議及改善措施建議及改善措施 學(xué)習(xí)案例分享學(xué)習(xí)案例分享 研考品管組研考品管組 醫(yī)務(wù)企管室醫(yī)務(wù)企管室 高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院.tw/rde/ten_ps/ps_.ht.tw/rde/ten_ps

8、/ps_.htm m高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院第四階段發(fā)展改善行動(dòng) (Develop an action plan )進(jìn)行階段進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn) 問(wèn)為什么/如何引起第二階段 尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效第一階段組RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院RCA RCA 執(zhí)行程序執(zhí)行程序nWhat 分清發(fā)生了什么事情nWhy 為什么會(huì)發(fā)生nHow 剖析原因擬定對(duì)策nAction 執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制n專案小組專案小組n事件描述事件描述n事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表n比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范n相關(guān)文獻(xiàn)分析

9、相關(guān)文獻(xiàn)分析n辨識(shí)近端原因辨識(shí)近端原因n測(cè)量近端原因測(cè)量近端原因n確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因n建議改善方案建議改善方案高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖WHAT界定問(wèn)題 ?問(wèn)題描述法事件發(fā)生事故發(fā)生品質(zhì)工具運(yùn)用品質(zhì)工具運(yùn)用WHY找原因 ?HOW剖析原因擬定改善對(duì)策ACTION執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制流程圖/魚骨圖 /因果樹流程解構(gòu)法( SIPOC )管制表或管制計(jì)劃防止高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院RCARCA應(yīng)用實(shí)務(wù)案例應(yīng)用實(shí)務(wù)案例n輸血錯(cuò)誤案例n事件類別: 輸血錯(cuò)誤n時(shí)間: X月 X日下午2點(diǎn)n提報(bào)單位: A 病房n發(fā)生地點(diǎn): XXXn事件描述: 甲護(hù)士輸錯(cuò)了別床病人之

10、血袋高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 :品質(zhì)工具運(yùn)用問(wèn)題描述品質(zhì)工具運(yùn)用問(wèn)題描述問(wèn) 題 描 述 表_時(shí) 間過(guò) 程 內(nèi) 容 界 定 _09： 00病 人Hb7.9g/dl， 當(dāng) 日 依 醫(yī) 囑 準(zhǔn)備 給 于 輸PackedRBC2U之 O型 血 液 ， 主 護(hù)護(hù) 士 甲 通 知 血 庫(kù) 要 領(lǐng) 血 。 10： 00血 袋 由 轉(zhuǎn) 送 中 心 人 員 送 回 病 房 ， 並 由 正 在 護(hù) 理 站 的 護(hù) 士 乙 與 護(hù) 士 丙 Double check RBC 2U（ 第 一 次Double check） 一 起 核 對(duì) 後 立 即 將 血 袋 放 入 準(zhǔn) 備 室 溫 血 機(jī) 開 始 溫 血 ， 護(hù)

11、 士 乙 並 前 去 口 頭 告 知 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 血 已 經(jīng) 回 來(lái) 。 10： 15過(guò) 了15分 鐘 ， 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 準(zhǔn) 備 要 開 始 輸 血 ， 於 是 請(qǐng) 護(hù) 士 乙 協(xié) 助 核 對(duì)PackedRBC2U之O型 血 品 與 病 人 之 正 確 性 後 （ 第 二 次Double check） 為 病 人 掛 上 第 一 袋PackedRBC。 護(hù) 士 丙 於 今 日 準(zhǔn) 備 進(jìn) 行 溫 血 機(jī) 保 養(yǎng) ， 因 溫 血 機(jī) 只 剩 一 袋 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 之 病 人 血 袋 ， 於 是 先 請(qǐng) 護(hù) 士 甲 將 該 血 袋PackedRBC暫 放 於? 血 機(jī) 旁 的

12、彎 盆 。 11： 10 病 人 第 一 袋 血 輸 完 ， 護(hù) 士 甲 正 於 隔 壁 病 房 打 針 ， 於 是 護(hù) 士 乙 及 護(hù) 士 丙 先 協(xié) 助 核 對(duì) 彎 盆 內(nèi) 血 品 正 確 後 輸 入 第 二 袋 血 （ 第 三 次Double check） ， 但 忘 記 通 知 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 。 12： 40 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 工 作 後 回 準(zhǔn) 備 室 看 見(jiàn) 溫 血 機(jī) 內(nèi) 仍 放 著 一 袋Packed RBC， 他 以 為 是 原 先 已 經(jīng) 和 護(hù) 士 乙 核 對(duì) 過(guò) 由 彎 盆 放 回 溫 血 機(jī) 的 第 二 袋 血 ， 所 以 自 從 溫 血 機(jī) 拿 取 此 血

13、袋 ， 未 做Double check 直 接 到 病 床 邊 掛 上 血 袋 。 12： 43 病 人 出 現(xiàn) 不 適 癥 狀 ， 主 護(hù) 護(hù) 士 甲 發(fā) 現(xiàn) 輸 血 錯(cuò) 誤 ， 立 即 停 止 輸 血 ， 並 換 上N/S， check vital sign： TPR 37（ 96 24、 BP 150/90mmHg， 緊 急 通 知 醫(yī) 師 和 護(hù) 理 長(zhǎng) ， by order給 于vena solu-cortef IV use， 並 依 醫(yī) 囑 留 取CBC 、 U/A 及 Check vital sign q4h 並 通 知 血 庫(kù) 、 輸 血 委 員 會(huì) 及 病 安 委 員 會(huì) 。

14、 - 高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 :品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/ /魚骨魚骨圖圖/ /因果樹因果樹 輸輸血血案案例例流流程程圖圖 步驟一 / 9：00 開立醫(yī)囑 / 核對(duì)醫(yī)囑 步驟二 / 9：03 主護(hù)護(hù)士甲備血及電話通知轉(zhuǎn)送中心步驟五 / 10：05 乙及丙護(hù)士簽收及核對(duì)血品，並通知主護(hù)護(hù)士甲兩袋血品已送到步驟六 / 10：07 將二袋血品放入溫血機(jī)步驟 11 / 11：13 護(hù)士乙及丙完成核對(duì)血品後至床邊 Double check 開始輸?shù)诙?，但未告知甲護(hù)士步驟七 / 10：15 主護(hù)護(hù)士甲、護(hù)士乙於準(zhǔn)備適合對(duì)血品、血型.等步驟 12 / 12：40 護(hù)士甲不知護(hù)士乙及丙已

15、經(jīng)協(xié)助掛第二袋血，見(jiàn)到溫血機(jī)中剩有一袋血品，以為是他病人的血袋及取出血袋步驟 13 / 12：42 護(hù)士甲自行到病床邊將血品掛上步驟三 / 9：10 轉(zhuǎn)送人員至血庫(kù)領(lǐng)血步驟四 / 10：00 轉(zhuǎn)送人員將血品送回護(hù)理站步驟八 / 10：18 護(hù)士甲及乙完成核對(duì)血品後至床邊開始輸?shù)谝淮襟E十 / 11：10 護(hù)士甲的病人第一袋血輸完，由護(hù)士乙及護(hù)士丙協(xié)助核對(duì)彎盆內(nèi)血品正確後輸入第二袋血步驟九 / 10：23 護(hù)士丙請(qǐng)護(hù)士甲取出剩下的一袋血放入彎盆準(zhǔn)備保養(yǎng)溫血機(jī)步驟 14 / 12：43 護(hù)士甲發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤緊急通知醫(yī)師級(jí)主管處置高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 :品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/

16、 /魚骨魚骨圖圖/ /因果樹因果樹輸輸血血錯(cuò)錯(cuò)誤誤案案例例改改良良式式魚魚骨骨圖圖 溝通不良為為何何造造成成輸輸血血錯(cuò)錯(cuò)誤誤 步驟 9步驟 11步驟 12步驟 13人員方法他人協(xié)助掛血後未有代理事項(xiàng)完成之後的溝通交班方式溫血作業(yè)無(wú)明確法規(guī)遵循方法溫血作業(yè)規(guī)範(fàn)不明確無(wú)溫血機(jī)保養(yǎng)與操作作業(yè)規(guī)定方法護(hù)士甲從溫血機(jī)拿錯(cuò)血袋人員教育訓(xùn)練不足護(hù)士甲個(gè)人疏失乎護(hù)士甲溫血知識(shí)不足護(hù)士甲未遵守作業(yè)規(guī)範(fàn)方法教育訓(xùn)練不足人員護(hù)士甲個(gè)人疏失乎護(hù)士乙未口頭告知護(hù)士甲已掛第二袋血高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院 :品質(zhì)工具品質(zhì)工具運(yùn)用流程解構(gòu)圖運(yùn)用流程解構(gòu)圖 Supplier Input Process Output Cus

17、tomer 來(lái)源 當(dāng)時(shí)輸入狀況 實(shí)際規(guī)定/ 需求 作業(yè)內(nèi)容 當(dāng)時(shí)結(jié)果 作業(yè)要求結(jié)果 顧客人：護(hù)士丙決定保養(yǎng)溫血機(jī)機(jī)：溫血機(jī)物：血品法：簡(jiǎn)易溫血規(guī)範(fàn) 法：簡(jiǎn)易溫血規(guī)範(fàn)並無(wú)相關(guān)保養(yǎng)作業(yè)規(guī)定 步驟 9：保養(yǎng)溫血機(jī) 護(hù)士甲將血袋放入彎盆後離去 法：無(wú)相關(guān)規(guī)定保養(yǎng)溫血機(jī)對(duì)以存入之血袋處理方式 護(hù)士甲在其他病人床邊 人：護(hù)士乙丙代理甲輸血物：血品法：掛血規(guī)範(fàn) 法：應(yīng)由主護(hù)甲親自掛血並二人Doublecheck 後輸血 步驟 11： 由其他護(hù)士協(xié)助第二袋血輸血 護(hù)士乙丙正確完成第二代輸血，但未告知護(hù)士甲 法：無(wú)非主護(hù)士掛血之相關(guān)交接溝通方式規(guī)定 輸血錯(cuò)誤輸血錯(cuò)誤 SIPOCSIPOC高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總

18、醫(yī)院 :管制表管制表與管制計(jì)劃與管制計(jì)劃項(xiàng)次 系統(tǒng)原因 改善行動(dòng) 負(fù)責(zé)人 開始時(shí)間 完成日期 1. 輸血作業(yè)流程繁複 1.傳送血品的人員建議由血庫(kù)之相關(guān)人員擔(dān)任,如此病房 護(hù)護(hù)理理部部 93.10.26 93.12.31 包括由轉(zhuǎn)送人員送 護(hù)理人員再拿到血品時(shí)可以直接與血庫(kù)之相關(guān)人員確認(rèn) 病病人人安安全全 血及由各病房護(hù)理 血袋之正確性,一有發(fā)現(xiàn)血品有問(wèn)題時(shí)可以立即與血庫(kù) 小小組組負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人 人員自行溫血等作業(yè) 做確認(rèn)及更換。 2.建議由血庫(kù)做統(tǒng)一溫血,除減少輸血之複雜性外(降低護(hù) 理人員在溫血前即由 2 位人員核對(duì)一次血品,溫血後而忽 略再由 2 人核對(duì)之情況發(fā)生),亦可獲得較佳之溫血品質(zhì)

19、。 3.以上兩項(xiàng)建議先與血庫(kù)溝通討論再提報(bào)行政會(huì)議決定 2. 無(wú)溫血機(jī)保養(yǎng)時(shí)間的 制定 SOP,規(guī)定溫血機(jī)之保養(yǎng)作業(yè)規(guī)範(fàn)（包括血袋溫血中不 護(hù)護(hù)理理部部品品管管 93.10.26 93.11.05 作業(yè)規(guī)範(fàn) 得執(zhí)行保養(yǎng)) 委委員員會(huì)會(huì) 3. 血袋溫血作業(yè)規(guī)範(fàn)不 依據(jù) EMB 資料查證,制定須溫血後再輸血病人之適應(yīng)癥（非 血血庫(kù)庫(kù)組組長(zhǎng)長(zhǎng) 93.10.26 93.12.20 詳細(xì) 每位病人血袋皆須溫血),納入 SOP 中,並公告及安排宣導(dǎo)訓(xùn)練 護(hù)護(hù)理理長(zhǎng)長(zhǎng) 4. 未建立非主護(hù)護(hù)士掛 將現(xiàn)行 SOP 之內(nèi)容中由 2 位護(hù)理人員核對(duì)血品之作業(yè)步 護(hù)護(hù)理理部部品品管管 93.10.26 93.11.0

20、5 血之相關(guān)作業(yè)規(guī)定 驟修改為由 2 位護(hù)理人員至病床旁核對(duì)血品、病人-,原 委委員員會(huì)會(huì)督督導(dǎo)導(dǎo) 則上其中 1 位護(hù)理人員應(yīng)為主護(hù)護(hù)士,並公告 sop 及安排宣 導(dǎo)教育。 5. 教育訓(xùn)練不足 1.將輸血之授課納入於新進(jìn)人員之課程中 護(hù)護(hù)理理部部教教育育 93.10.26 93.12.20 2.將輸血安全教學(xué)光碟架設(shè)於院內(nèi)網(wǎng)路，使全院護(hù)理同 訓(xùn)訓(xùn)練練委委員員會(huì)會(huì) 仁可上網(wǎng)學(xué)習(xí)。 督督導(dǎo)導(dǎo) 管制表管制表高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院報(bào)告大綱n專案小組專案小組n事件描述事件描述n事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表n比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范n相關(guān)文獻(xiàn)分析相關(guān)文獻(xiàn)分析n辨識(shí)近端原因辨識(shí)近端原因

21、n測(cè)量近端原因測(cè)量近端原因n確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因n建議改善方案建議改善方案高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院專案小組n組織成員：組織成員：n小組長(zhǎng)：病檢部李正華主任小組長(zhǎng)：病檢部李正華主任n輔導(dǎo)員：病安委員會(huì)執(zhí)行秘書黃鴻基代主任輔導(dǎo)員：病安委員會(huì)執(zhí)行秘書黃鴻基代主任n小組成員：小組成員：n病檢部曾主任暉華、病檢部李正華主任、急診病檢部曾主任暉華、病檢部李正華主任、急診外科黃主任豐締、護(hù)理部王外科黃主任豐締、護(hù)理部王 督促、醫(yī)務(wù)企管督促、醫(yī)務(wù)企管室黃鴻基代主任、血庫(kù)陳嘉文技師、醫(yī)務(wù)企管室黃鴻基代主任、血庫(kù)陳嘉文技師、醫(yī)務(wù)企管室研考品管組李曉蕙專員室研考品管組李曉蕙專員n執(zhí)行干事：研考品管組黃執(zhí)行干

22、事：研考品管組黃 助理助理 n開會(huì)時(shí)間：開會(huì)時(shí)間：9595年年4 4月月2 2日至日至9595年年4 4月月1212日日n開會(huì)次數(shù)：開會(huì)次數(shù)：2 2次次高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院事件描述n事件摘要事件摘要n事件類別：輸血相關(guān)事件事件類別：輸血相關(guān)事件n發(fā)生時(shí)間：發(fā)生時(shí)間：9595年年2 2月月2727日日1313時(shí)時(shí)1515分分n發(fā)生地點(diǎn)：血庫(kù)發(fā)生地點(diǎn)：血庫(kù)n問(wèn)題描述：?jiǎn)栴}描述：n1.1.血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）吸取錯(cuò)誤檢體，造成血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）吸取錯(cuò)誤檢體，造成病人輸錯(cuò)血。（警訊事件病人輸錯(cuò)血。（警訊事件 (sentinel (sentinel event)event)）n2.2.血庫(kù)醫(yī)檢師（乙）

23、未依血庫(kù)醫(yī)檢師（乙）未依SOPSOP操作合血，操作合血，造成發(fā)錯(cuò)血品，但為血庫(kù)醫(yī)檢師（丙）及造成發(fā)錯(cuò)血品，但為血庫(kù)醫(yī)檢師（丙）及時(shí)攔下。（跡近錯(cuò)失時(shí)攔下。（跡近錯(cuò)失(near miss)(near miss)）高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（1）時(shí)時(shí) 間間事事 件件95/02/27病人診斷：急性腹主動(dòng)脈剝離合并破裂，于急救室處置時(shí)血病人診斷：急性腹主動(dòng)脈剝離合并破裂，于急救室處置時(shí)血壓偏低，準(zhǔn)備緊急手術(shù)并開立備、領(lǐng)血醫(yī)囑，備領(lǐng)血壓偏低，準(zhǔn)備緊急手術(shù)并開立備、領(lǐng)血醫(yī)囑，備領(lǐng)血Packed RBC 4個(gè)單位，其入院紀(jì)錄血型不詳。個(gè)單位，其入院紀(jì)錄血型不詳。13:14急診開立領(lǐng)取急診

24、開立領(lǐng)取4個(gè)單位個(gè)單位 packed RBCs，血庫(kù)于，血庫(kù)于13：14簽收。簽收。13:15急診部下午急診部下午1點(diǎn)點(diǎn)14分送來(lái)分送來(lái)1支病人林支病人林賓的備領(lǐng)血檢體至血庫(kù)賓的備領(lǐng)血檢體至血庫(kù)，同時(shí)另有其他，同時(shí)另有其他3支急件備領(lǐng)血檢體待處理。血庫(kù)醫(yī)檢師（甲支急件備領(lǐng)血檢體待處理。血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）第一次操作該檢體血型檢驗(yàn)時(shí)，因吸取的檢體不足，再次）第一次操作該檢體血型檢驗(yàn)時(shí)，因吸取的檢體不足，再次吸取此病人的檢體時(shí)，誤吸取另一病人吸取此病人的檢體時(shí)，誤吸取另一病人B型的血液檢體，導(dǎo)致型的血液檢體，導(dǎo)致此次檢驗(yàn)結(jié)果為此次檢驗(yàn)結(jié)果為B型，而誤將型，而誤將B型血發(fā)給林型血發(fā)給林賓。賓。高雄榮民總

25、醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（2）時(shí)時(shí) 間間事事 件件13:16輸血前，輸血前，BUN：22 mg/dL；Creat：1.9 mg/dL。13:51急診護(hù)士接獲血庫(kù)發(fā)出血型報(bào)告為急診護(hù)士接獲血庫(kù)發(fā)出血型報(bào)告為B血型，當(dāng)時(shí)血壓值血型，當(dāng)時(shí)血壓值51/34mmHg。14:05急診護(hù)士接獲血庫(kù)發(fā)出急診護(hù)士接獲血庫(kù)發(fā)出Pack RBC 4個(gè)單位，依輸血流程查個(gè)單位，依輸血流程查核血袋及血票無(wú)誤后核血袋及血票無(wú)誤后(舊病歷病人基本資料血型欄未記載舊病歷病人基本資料血型欄未記載)，立即輸上第一袋血并予以加溫。立即輸上第一袋血并予以加溫。14:06血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）因在第一次血型檢驗(yàn)時(shí)，曾懷疑該病人血

26、血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）因在第一次血型檢驗(yàn)時(shí)，曾懷疑該病人血型可能為型可能為O型。但因該病例為緊急備領(lǐng)血，并且手上有多支型。但因該病例為緊急備領(lǐng)血，并且手上有多支備領(lǐng)血檢體待處理，所以沒(méi)有進(jìn)行確認(rèn)下就發(fā)出血品。但事備領(lǐng)血檢體待處理，所以沒(méi)有進(jìn)行確認(rèn)下就發(fā)出血品。但事后覺(jué)得不妥，而再重驗(yàn)血型，才發(fā)現(xiàn)為后覺(jué)得不妥，而再重驗(yàn)血型，才發(fā)現(xiàn)為O型。并立即通知急型。并立即通知急診部急救室終止輸血并將未輸完的血袋送回。診部急救室終止輸血并將未輸完的血袋送回。高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（3）時(shí)時(shí) 間間事事 件件14:07血庫(kù)來(lái)電告知病人血型可能是血庫(kù)來(lái)電告知病人血型可能是O+型，護(hù)理人員立即將輸血

27、管型，護(hù)理人員立即將輸血管路關(guān)閉，改為路關(guān)閉，改為N/S滴注，醫(yī)師予滴注，醫(yī)師予IV push Allermin、Decadron各各1Amp、及抽血重驗(yàn)血型。當(dāng)時(shí)共輸入、及抽血重驗(yàn)血型。當(dāng)時(shí)共輸入120-125ml B型血液，因血壓偏低故先至檢驗(yàn)室領(lǐng)用緊急用血型血液，因血壓偏低故先至檢驗(yàn)室領(lǐng)用緊急用血4個(gè)個(gè)單位。單位。14:38血庫(kù)更正報(bào)告，病人血型為血庫(kù)更正報(bào)告，病人血型為O+。14:38因病人需緊急輸血，所以又申領(lǐng)紅血球及血漿各因病人需緊急輸血，所以又申領(lǐng)紅血球及血漿各8單位，同時(shí)單位，同時(shí)請(qǐng)班長(zhǎng)于血庫(kù)等候領(lǐng)用。請(qǐng)班長(zhǎng)于血庫(kù)等候領(lǐng)用。14:43病人入手術(shù)室。病人入手術(shù)室。高雄榮民總醫(yī)院高

28、雄榮民總醫(yī)院事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（4）時(shí)時(shí) 間間事事 件件14:59另一發(fā)血之血庫(kù)醫(yī)檢師（乙），因不知前述情況，在協(xié)助血另一發(fā)血之血庫(kù)醫(yī)檢師（乙），因不知前述情況，在協(xié)助血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）發(fā)血時(shí)，未依發(fā)血庫(kù)醫(yī)檢師（甲）發(fā)血時(shí)，未依發(fā)血SOP流程操作，就先將血流程操作，就先將血品發(fā)出、擬留下血條事候補(bǔ)做交叉試驗(yàn)。這時(shí)幸被另一前來(lái)品發(fā)出、擬留下血條事候補(bǔ)做交叉試驗(yàn)。這時(shí)幸被另一前來(lái)協(xié)助血庫(kù)醫(yī)檢師（丙）察覺(jué)，及時(shí)攔下發(fā)出血品，避免了林協(xié)助血庫(kù)醫(yī)檢師（丙）察覺(jué)，及時(shí)攔下發(fā)出血品，避免了林姓病人發(fā)生第二次輸血錯(cuò)誤。姓病人發(fā)生第二次輸血錯(cuò)誤。23:23輸血后，輸血后，BUN：27 mg/dL；Creat：1.

29、9 mg/dL；T. Bil：3.5 mg/dL。病人腎功能開始異常，血清膽紅素升高。病人腎功能開始異常，血清膽紅素升高。95/02/2810:45BUN：36 mg/dL；Creat：2.7 mg/dL；T. Bil：2.7 mg/dL。95/03/0104:39BUN：42 mg/dL；Creat：3.2 mg/dL；T. Bil：1.3 mg/dL。高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（5）時(shí)時(shí) 間間事事 件件95/03/13 病人腎功能恢復(fù)正常。病人腎功能恢復(fù)正常。95/03/22 95/02/28日之后無(wú)輸血紀(jì)錄，病人自日之后無(wú)輸血紀(jì)錄，病人自55病房出院。病房出院。高雄榮

30、民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范( (一一) ) 比對(duì)血庫(kù)制訂之備領(lǐng)血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范比對(duì)血庫(kù)制訂之備領(lǐng)血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1.1.對(duì)無(wú)對(duì)無(wú)ABOABO血型基本資料檢體，血庫(kù)醫(yī)檢師目前血型基本資料檢體，血庫(kù)醫(yī)檢師目前未進(jìn)行覆驗(yàn)其未進(jìn)行覆驗(yàn)其ABOABO血型。血型。2.2.醫(yī)檢師對(duì)于需領(lǐng)血病人未依照醫(yī)檢師對(duì)于需領(lǐng)血病人未依照SOPSOP進(jìn)行交叉試進(jìn)行交叉試驗(yàn)，相配合者方進(jìn)行發(fā)血。驗(yàn)，相配合者方進(jìn)行發(fā)血。3.3.目前血庫(kù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未明示多支檢體處理過(guò)程目前血庫(kù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未明示多支檢體處理過(guò)程之注意事項(xiàng)。之注意事項(xiàng)。（二）（二） 比對(duì)血庫(kù)交叉試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范發(fā)現(xiàn)比對(duì)血庫(kù)交叉試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范發(fā)現(xiàn)：1.

31、 1. 醫(yī)檢師未依照醫(yī)檢師未依照SOPSOP進(jìn)行交叉試驗(yàn)，即進(jìn)行發(fā)進(jìn)行交叉試驗(yàn)，即進(jìn)行發(fā)血品步驟。血品步驟。高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(I)nIn 1990, approximately 41% of transfusion In 1990, approximately 41% of transfusion related deaths reported to the FDA were acute related deaths reported to the FDA were acute hemolytic transfusion reactions.hemolytic

32、 transfusion reactions.nSazamaSazama K, Transfusion 1990;30:583-590 K, Transfusion 1990;30:583-590nAccording to the FDA Center for Biologics According to the FDA Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-Evaluation and Research (CBER), 189 transfusion-related deaths were r

33、eported during the period related deaths were reported during the period 1999-2001. The major etiologies of these deaths 1999-2001. The major etiologies of these deaths were bacterial contamination (15.4%), acute were bacterial contamination (15.4%), acute hemolytic transfusion reaction (14.3%), and

34、 hemolytic transfusion reaction (14.3%), and transfusion related lung injury (TRALI) (12.7%).transfusion related lung injury (TRALI) (12.7%).n/cber/meetings.htm/cber/meetings.htm (2001) (2001)高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(II)n檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤(35,922(35,922次缺失，次缺失，40.8%)

35、40.8%)nPhysicianPhysicians order misseds order missednOrders misinterpretedOrders misinterpretednDonor/recipient misidentifiedDonor/recipient misidentifiednWrong container used for collectionWrong container used for collectionnSpecimen container/requisition Specimen container/requisition misidentifi

36、edmisidentifiednSpecimen mishandledSpecimen mishandlednWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(III)n檢驗(yàn)分析的錯(cuò)誤檢驗(yàn)分析的錯(cuò)誤(3,727(3,727次缺失，次缺失，4.2%)4.2%)nABO/RhABO/Rh performed incorrectly performed incorrectlynAntibody detection perfo

37、rmed Antibody detection performed incorrectlyincorrectlynCross-match procedure performed Cross-match procedure performed incorrectlyincorrectlynBlood testing incomplete on Blood testing incomplete on component releasecomponent releasenWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S

38、12-S161997;107:S12-S16高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(IV)n檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤(48,389(48,389次缺失，次缺失，55%)55%)nResults misinterpretedResults misinterpretednResults misidentifiedResults misidentifiednTranscription errorTranscription errornResults on wrong patientResults on wrong patientnResults sent to wrong phy

39、sicianResults sent to wrong physiciannResults not charted correctlyResults not charted correctlynTurn-around time exceededTurn-around time exceedednPhysician not notified of problemPhysician not notified of problem高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(V)n檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤(48,389(48,389次缺失，次缺失，55%) 55%) Cont.Cont

40、.nBlood component administered improperlyBlood component administered improperlynComponent date expiredComponent date expirednPatient or component misidentifiedPatient or component misidentifiednBaseline vital signs not recordedBaseline vital signs not recordednPatient not observed during transfusio

41、nPatient not observed during transfusionnPatient not observed after transfusionPatient not observed after transfusionnWenz et al Am J Clin PatholWenz et al Am J Clin Pathol 1997;107:S12- 1997;107:S12-S16S16高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院辨識(shí)近端原因n病人入院時(shí)，病人資料檔無(wú)血型基本資料，病人入院時(shí)，病人資料檔無(wú)血型基本資料，檢驗(yàn)人員無(wú)比對(duì)參考依據(jù)。檢驗(yàn)人員無(wú)比對(duì)參考依據(jù)。n醫(yī)檢師執(zhí)行備領(lǐng)血作業(yè)時(shí)，一次處理數(shù)位醫(yī)檢師執(zhí)行備領(lǐng)血作業(yè)時(shí)，一次處理數(shù)位病人的多支檢體，易造成錯(cuò)誤。病人的多支檢體，易造成錯(cuò)誤。n醫(yī)檢師接獲領(lǐng)血單時(shí)，未依照醫(yī)檢師接獲領(lǐng)血單時(shí)，未依照SOPSOP進(jìn)行交進(jìn)行交叉試驗(yàn)即發(fā)出血品。叉試驗(yàn)即發(fā)出血品。高雄榮民總醫(yī)院高雄榮民總醫(yī)院測(cè)量近端原因n血庫(kù)備血檢體有無(wú)基本血型之統(tǒng)計(jì)現(xiàn)況：血庫(kù)備血檢體有無(wú)基本血型之統(tǒng)計(jì)現(xiàn)況：調(diào)查時(shí)間為調(diào)查時(shí)間為3/10-3/273/10-3/27。n調(diào)查結(jié)果：調(diào)查結(jié)果：n3/10-3/273/10-3/27總件數(shù)總件數(shù)10281028件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有鍵件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有鍵入基本血型占入基本血型占74.12%74.12%、