生命體征的觀察與護(hù)理PPT課件

1、生命體征生命體征的觀察與護(hù)理的觀察與護(hù)理 洱源縣人民醫(yī)院護(hù)理部 目的要求目的要求1了解對(duì)生命體征觀察的重要性2熟悉生命體征的生理變化和異常變化3掌握T.P.R.BP的正確測(cè)量及記錄方法4掌握高熱病人的護(hù)理生命體征的觀察與護(hù)理生命體征的觀察與護(hù)理v概述v第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理v第二節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理v第三節(jié) 血壓的觀察與護(hù)理v第四節(jié) 呼吸的觀察與護(hù)理概述v定義v重要性與意義生命體征(vitalsigns) 體溫、脈搏、呼吸、血壓是生命維持的基本征候，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，合稱(chēng)為生命體征 l生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo) l正常人生命體征

2、在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯觀察生命體征l了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況l了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)l掌握生命體征的觀察和異常時(shí)的護(hù)理,是臨床護(hù)理中重要的內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理體溫的觀察與護(hù)理v體溫的分類(lèi) v正常體溫及其生理性變化v異常體溫的觀察與護(hù)理v體溫的測(cè)量體溫(temperature) 體核溫度(core temperature)體表溫度(shell temperature) 人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。指身體內(nèi)部的溫度，又稱(chēng)為體核溫度(core temperature)

3、較高且相對(duì)穩(wěn)定身體表層的溫度稱(chēng)為體表溫度(shell temperature)，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。相對(duì)恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件。 正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化v體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié)v正常體溫及生理變化體溫的產(chǎn)生體溫的調(diào)節(jié)熱的產(chǎn)生與散失正常體溫生理變化三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量維持體溫，并不斷地以熱能的形式散發(fā)到體外供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量糖、脂肪蛋白質(zhì)o2氧化氧化Co2,水水含氮產(chǎn)物含氮產(chǎn)物釋放釋放能能量量化化學(xué)學(xué)能能ATP轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化能量能

4、量利用利用肌肉收縮肌肉收縮神經(jīng)興奮神經(jīng)興奮消化吸收消化吸收腺體分泌腺體分泌合成生長(zhǎng)合成生長(zhǎng)其它其它熱熱能能維持體溫維持體溫50%50%產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱與散熱 v產(chǎn)熱過(guò)程 人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。v散熱過(guò)程 人體以物理方式散熱。產(chǎn)產(chǎn)熱熱產(chǎn)熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌散熱散熱主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄人體的散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)體溫的調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié) 體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié) 行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)方式 外周溫度感受器 中樞溫度感受器 為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包

5、括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元稱(chēng)為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞 下丘腦前部散熱中樞下丘腦后部產(chǎn)熱中樞 散熱中樞散熱中樞，興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增增加出汗和加速呼加出汗和加速呼吸吸，通過(guò)水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；降低細(xì)胞代降低細(xì)胞代謝謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動(dòng)減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過(guò)多產(chǎn)熱中樞產(chǎn)熱中樞，興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱，其生理作用：血管收縮血管收縮，減少輻射散熱；減少減少出汗

6、出汗，通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組提高組織代謝率織代謝率，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)時(shí)增加產(chǎn)熱 控制產(chǎn)熱與散控制產(chǎn)熱與散熱，將體溫維熱，將體溫維持在一個(gè)持在一個(gè)調(diào)定調(diào)定點(diǎn)點(diǎn)，約，約37調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱中樞產(chǎn)熱中樞散熱中樞散熱中樞正常體溫正常體溫發(fā)熱發(fā)熱 過(guò)低過(guò)低正常體溫及其生理變化正常體溫及其生理變化 正常體溫正常體溫 v臨床上測(cè)量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn) 正常成人不同部位的平均溫度及范圍正常成人不同部位的平均溫度及范圍 部位部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口腔口腔 37.0 36.337.2 直腸直腸 37

7、.5 36.537.7 腋窩腋窩 36.5 36.037.0 生理變化v年齡v性別v晝夜因素v其他新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng) 兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人 老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人 女性體溫平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平上升，體溫可上升02-03 經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高 正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng) 清晨26時(shí)最低，午后2-8時(shí)最高，但波動(dòng)范圍不超過(guò)平均數(shù)上下05這種規(guī)律性的變化與機(jī)體晝夜活動(dòng)的生物節(jié)律有關(guān)，因而使機(jī)體的代謝、血液循環(huán)、

8、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化 體溫增高 體溫下降 日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高 安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降 異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫的觀察與護(hù)理v體溫過(guò)高體溫過(guò)高 定義定義 發(fā)熱原因發(fā)熱原因 發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷 發(fā)熱過(guò)程及癥狀發(fā)熱過(guò)程及癥狀 熱型熱型 伴隨癥狀伴隨癥狀 護(hù)理措施護(hù)理措施 v體溫過(guò)低體溫過(guò)低 定義定義 原因原因 臨床分度臨床分度 癥狀癥狀 護(hù)理措施護(hù)理措施生命體征 21 李老太，75歲。發(fā)熱2日。測(cè)體溫397，皮膚潮紅，脈搏加快，已用藥物退熱。 1.應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲 ( ) A.白開(kāi)水 B.茶水 C.果汁

9、水 D.糖鹽水 E.礦泉水 2.病人大量出汗時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理措施是 （ ） A.評(píng)估出入量 B.擦干汗液，更換衣服 C.測(cè)體溫 D.寫(xiě)護(hù)理記錄單 E.降低室溫 3.退熱時(shí)，為防止發(fā)生虛脫應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú) ( ) A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn) B.脈細(xì)數(shù)、四肢濕冷、出汗 C.頭暈、出汗、疲倦 D.脈搏、呼吸漸慢，出汗 E.脈速、面部潮紅、頭暈定義 體溫過(guò)高體溫過(guò)高(hyperthermia) 由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，又稱(chēng)為發(fā)熱 (fever，pyrexia) 發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱常見(jiàn)，主要由病原體引起。見(jiàn)于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。由病原體

10、以外的各種物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收等 發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷 （以口腔溫度為例） 375-379 380-38939.0-40.9410以上 發(fā)熱過(guò)程及癥狀發(fā)熱過(guò)程及癥狀 體溫上升期 退熱期 高熱持續(xù)期 特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱體溫上升可方式：驟升漸升驟升體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，多見(jiàn)于肺炎、瘧疾等。漸升是指體溫逐漸上升，多見(jiàn)于傷寒等患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥特點(diǎn)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1，脈搏增加1015次/min）頭痛、頭暈、食欲

11、不振、全身不適、軟弱無(wú)力，尿量減少持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周 特點(diǎn)散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降退熱方式驟退漸退驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降大量出汗喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時(shí)處理 熱型熱型(fevertype) 稽留熱(continuedfever(continuedfever) 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則熱 體溫持續(xù)在39-40左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1。多見(jiàn)于肺炎、傷寒等體溫在39以上，24小時(shí)體溫差在1以上，最低體溫仍高于正常水平

12、。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等。多見(jiàn)于瘧疾等 體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等熱型什么是熱型？將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀就稱(chēng)為熱型?；魺岢趶垷衢g歇熱不規(guī)則熱體溫持續(xù)在體溫持續(xù)在39-4039-40左左右、右、日差不超過(guò)日差不超過(guò)11達(dá)數(shù)日達(dá)數(shù)日或數(shù)周?；驍?shù)周。多見(jiàn)于肺炎、傷寒等多見(jiàn)于肺炎、傷寒等體溫在正常以上，體溫在正常以上，2424小時(shí)體溫差在小時(shí)體溫差在11以上。以上。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等化膿性疾病等高熱

13、與正常體溫交替高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、間歇數(shù)小時(shí)、1 1天、天、2 2天不等。天不等。多見(jiàn)于瘧疾等多見(jiàn)于瘧疾等體溫變化不規(guī)則，體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。持續(xù)時(shí)間不定。多見(jiàn)于流行性感冒、多見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等腫瘤性發(fā)熱等發(fā)熱的型態(tài)發(fā)熱的型態(tài)伴隨癥狀伴隨癥狀v寒戰(zhàn)v淋巴結(jié)腫大v出血現(xiàn)象v肝、脾腫大v結(jié)膜充血v單純皰疹v關(guān)節(jié)腫痛v意識(shí)障礙發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見(jiàn)于化膿性細(xì)菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。 局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血

14、病等。常見(jiàn)于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。 v見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。見(jiàn)于流行性出血熱、斑疹傷寒等。 見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。 見(jiàn)于風(fēng)濕熱、敗血癥等。 頭痛和抽搐，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染護(hù)理1、資料收集2、降溫 39以下 39以上 3953、飲食調(diào)理 營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì) 飲水25003000ml，心要時(shí)輸液。4、保持清潔和舒適 口腔 、頭發(fā) 、皮膚的護(hù)理5、觀察病情 發(fā)熱情況 6小時(shí) 4小時(shí) 3天 2次 降溫效果 降溫后30min測(cè)體溫6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理8、健康教育 體溫體

15、溫過(guò)低過(guò)低(hypothermia)(hypothermia) 體溫在350以下稱(chēng)為體溫過(guò)體溫過(guò)低低 原原 因因 v散熱過(guò)多散熱過(guò)多：長(zhǎng)時(shí)期暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過(guò)多；在寒冷環(huán)境中大量 飲酒，使血管過(guò)度擴(kuò)張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對(duì)外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失v產(chǎn)熱減少：產(chǎn)熱減少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭，末梢循環(huán)不良，使機(jī)體產(chǎn)熱減少v體溫調(diào)節(jié)中樞受損：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血 分度v輕度： 320 350v中度 300 320v重度 300 v致死溫度：230 250癥癥

16、 狀狀 v發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂v晚期可能出現(xiàn)昏迷 護(hù)理措施護(hù)理措施 v收集資料v密切觀察生命體征和病情變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)T 1次，注意R、P、BP的變化 v去除病因，采取保暖措施，提高室溫在2426；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機(jī)體溫度 v心理護(hù)理和積極宣教v隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備 體溫的測(cè)量體溫的測(cè)量v體溫計(jì)的種類(lèi)和構(gòu)造v體溫計(jì)的消毒和檢查v測(cè)體溫的方法體溫計(jì)的種類(lèi)和構(gòu)造v玻璃水銀體溫計(jì)玻璃水銀體溫計(jì)v電子體溫計(jì)電子體溫計(jì)v可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)v感溫膠片感溫膠片電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) v采用電子感溫探頭來(lái)測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度直接

17、由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測(cè)溫準(zhǔn)確，靈敏度高v有醫(yī)院用電子體溫計(jì)和個(gè)人用電子體溫計(jì)兩種。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染v個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶 可棄式體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)v為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去v其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測(cè)溫度體溫計(jì)的清潔消毒體溫計(jì)的清潔消毒法法 v目的目的 保持體溫計(jì)的清潔，防止體溫計(jì)引起的交叉感染 v常用消毒劑常用消毒劑 70乙醇、0.1過(guò)氧乙酸、或其他消毒液v消毒方法消毒方法 采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液

18、浸泡體溫計(jì)。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機(jī)每周消毒一次體溫計(jì)的清潔消毒法體溫計(jì)的清潔消毒法v單獨(dú)使用單獨(dú)使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨(dú)浸泡，使用時(shí)取出用清水沖凈擦干 v集體測(cè)溫：集體測(cè)溫： 消毒液浸泡消毒液浸泡5 5分鐘分鐘清水擦干3030分鐘分鐘清水擦干備用體溫計(jì)的檢查體溫計(jì)的檢查法法 v目的目的 為保證測(cè)量的正確性，使用中的體溫計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性的檢查 v方法方法 甩表35以下同時(shí)放入40（3640）水中3分鐘后取出讀表 相差相差0.2 0.2 ，包括，包括0.2 0.2 水銀柱自動(dòng)下降水銀柱自動(dòng)下降 玻璃管有裂縫玻璃管有裂縫體溫的測(cè)量方法體溫的測(cè)量方法v目的 v評(píng)估v用物準(zhǔn)備

19、v操作步驟及要點(diǎn)操作步驟及要點(diǎn)v注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v體溫的繪制及記錄體溫的繪制及記錄v一般情況v 30分鐘內(nèi)有無(wú)影響體溫的生理因素存在用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 體溫測(cè)量盤(pán)內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計(jì)、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表 檢查體溫計(jì)的數(shù)目及有無(wú)破損，體溫計(jì)的汞柱是否在35.0以下操作步驟及要點(diǎn)操作步驟及要點(diǎn)v口溫測(cè)量法口溫測(cè)量法 v腋下測(cè)溫法腋下測(cè)溫法v直腸測(cè)溫法直腸測(cè)溫法口溫測(cè)量法口溫測(cè)量法 v將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測(cè)3 3分鐘分鐘 v放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌

20、下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血血 ，勿用牙咬體溫計(jì)，勿用牙咬體溫計(jì) 腋下測(cè)溫法腋下測(cè)溫法 v擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘 v腋下有汗，有助于散熱，影響所測(cè)體溫準(zhǔn)確性v小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助夾緊 直腸測(cè)溫直腸測(cè)溫法法 v協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 v潤(rùn)滑肛表水銀端，輕插入肛門(mén)3-4cm，測(cè)量3分鐘 v用20%肥皂液潤(rùn)滑v嬰幼兒、危重患者測(cè)溫時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計(jì)測(cè)口溫測(cè)肛溫測(cè)腋溫特點(diǎn)最方便，但易引起交感染準(zhǔn)確，但不方便安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位舌下熱窩肛門(mén)內(nèi)34cm腋窩時(shí)間3

21、5min3min810min適應(yīng)嬰幼兒、精神異?？诒鞘中g(shù)、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)測(cè)體溫方法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v不宜測(cè)口溫v不宜測(cè)肛溫不宜測(cè)肛溫v不宜測(cè)腋溫不宜測(cè)腋溫v復(fù)測(cè)體溫復(fù)測(cè)體溫v不慎咬破體溫計(jì)不慎咬破體溫計(jì)v甩體溫計(jì)甩體溫計(jì)v嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不合作者，剛進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后測(cè)溫v腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗塞者，坐浴或灌腸者須待30分鐘后測(cè)溫v局部有傷口、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應(yīng)擦干后再測(cè)溫；沐浴后須待30分鐘后測(cè)溫v發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)，應(yīng)在病床旁監(jiān)測(cè)，

22、必要時(shí)做肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查 v應(yīng)立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出 用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂體溫的繪制及記錄體溫的繪制及記錄 v將測(cè)量后的體溫用藍(lán)筆繪制在體溫單上。符號(hào)為： 口溫“” 腋溫“” 肛溫“”，相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連 v物理或藥物降溫30分鐘后所測(cè)溫度，用紅圈“”表示，繪制在降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的溫度符號(hào)用藍(lán)線相連 第二節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理v定義v正常脈搏及其

23、生理性變化v異常異常脈搏的觀察與護(hù)理v脈搏的測(cè)量 脈脈 搏（搏（pulse） 隨著心臟有節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動(dòng)脈上可出現(xiàn)的搏動(dòng) 正常脈搏及其生理性變化正常脈搏及其生理性變化v正常脈搏及其生理變化正常脈搏及其生理變化v 由于心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降動(dòng)脈管壁彈性回縮。v 大動(dòng)脈管壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳布，產(chǎn)生了脈搏。正常脈搏及其生理變化正常脈搏及其生理變化 對(duì)脈搏的評(píng)估主要從v脈率v脈律v脈搏的強(qiáng)弱v動(dòng)脈壁的情況 三個(gè)方面進(jìn)行觀察脈脈 率率（pulse

24、 rate） v即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)v正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4：15：1v成人為60-100次/分。v脈率可隨年齡、性別、活動(dòng)和情緒等因素變動(dòng)。v嬰幼兒比成人快，老年人稍慢，v同齡女性比男性稍快，v進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)可出現(xiàn)暫時(shí)性增快v休息睡眠禁食時(shí)較慢 脈脈 律律（pulse rhythm） v指脈搏的節(jié)律性v反應(yīng)了左心室的收縮情況v正常的脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 v不規(guī)律的脈律稱(chēng)為心律不脈律稱(chēng)為心律不齊齊脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 v指診脈時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)v取決于動(dòng)脈的充盈度和脈壓的大小v正常的脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱相等 動(dòng)脈壁的情況v正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有彈性v動(dòng)脈脈搏的

25、傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈壁的情況密切相關(guān)，彈性越大傳導(dǎo)越慢 異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏的觀察與護(hù)理v異常脈搏的觀察異常脈搏的觀察 脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常v護(hù)理護(hù)理脈率異常脈率異常 v速脈速脈(tachycardia)(tachycardia) v緩脈緩脈(bradycardia(bradycardia) ) 成人脈率超過(guò)100次/分，又稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。多見(jiàn)發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和大出血的患者。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10次/分，兒童則增加15次/分 成人脈率低于60次/分，又稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯的患者 節(jié)律異常節(jié)律異常二聯(lián)律三聯(lián)律間歇脈脈搏短絀間歇脈間歇脈

26、(intermittent pulse)(intermittent pulse) 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，亦稱(chēng)過(guò)早波動(dòng)或期前收縮。常見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)可偶爾出現(xiàn)間歇脈 v 即每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱(chēng)二聯(lián)律，后者稱(chēng)三聯(lián)律v發(fā)生機(jī)制 是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。二聯(lián)律二聯(lián)律(bigeminy) 、三聯(lián)律、三聯(lián)律( trigeminy)正常脈搏正常脈搏間隔脈間隔脈二聯(lián)律二聯(lián)律三聯(lián)律三聯(lián)律脈搏節(jié)律示意圖每隔一

27、個(gè)正常每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)次過(guò)早搏動(dòng)每隔兩個(gè)正常每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)次過(guò)早搏動(dòng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 是心臟異位是心臟異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。出現(xiàn)。常見(jiàn)于常見(jiàn)于各種心臟病或洋各種心臟病或洋地黃中毒的患者。地黃中毒的患者。v指在規(guī)律或不規(guī)律指在規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔中的脈搏間隔中漏去漏去一一次搏動(dòng)，脈律發(fā)生不次搏動(dòng)，脈律發(fā)生不規(guī)則，不均勻。規(guī)則，不均勻。v 在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽(tīng)診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，亦稱(chēng)脈搏短絀。v 多見(jiàn)于心房纖顫的

28、患者。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，可以消失。v發(fā)生機(jī)制 是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周?chē)艿牟珓?dòng)，造成脈率低于心率 絀脈絀脈 (pulse deficit)強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常 v洪脈洪脈(bounding pulse)(bounding pulse) 脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，多見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。當(dāng)心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則導(dǎo)致脈搏強(qiáng)而大v絲脈絲脈(thready(thready pulse) pulse) 脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，亦稱(chēng)細(xì)脈，多見(jiàn)于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。當(dāng)心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大，或動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，則導(dǎo)致脈搏弱而小v交替交替脈脈(alternans(alternans pulse) pulse) 脈搏搏動(dòng)節(jié)律正常，但強(qiáng)弱不一交替出現(xiàn)，多見(jiàn)于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者。當(dāng)心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)時(shí)，則引起脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，為心肌損害的一種表現(xiàn) 動(dòng)脈壁異常動(dòng)脈壁異常 v由于動(dòng)脈壁變硬失去彈性