心力衰竭(好) - 副本

1、心力衰竭（Heart Failure）內(nèi)科教研室1、掌握心力衰竭的定義、病因、病理生理和臨床類型。2、掌握慢性心力衰竭的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和判斷心力衰竭程度的標(biāo)準(zhǔn)，慢性心衰的治療原則，藥物的合理應(yīng)用。3、了解慢心衰的機(jī)制、并發(fā)癥、非洋地黃類正性肌力藥的應(yīng)用及治療指南。4、掌握急性左心衰的概念、臨床表現(xiàn)、搶救方法。5、了解急性左心衰病因和發(fā)病機(jī)制。目的和要求主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 病 例癥狀： 患者53歲，有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、氣短，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體：血壓110/80mmHg，重病容

2、，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，心尖部可聞級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，下肢明顯凹陷性水腫。病 例1.主要診斷2.進(jìn)一步檢查3.主要的治療措施 定 義 各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。-心力衰竭心功能不全（cardiac dysfunction） v 心功能不全:在理論上是一個更廣泛的概

3、念無臨床癥狀+有臨床癥狀v 心力衰竭=有臨床癥狀的心功能不全 心室功能的決定因素心室功能的決定因素每搏輸出量每搏輸出量前前負(fù)荷負(fù)荷收縮性收縮性心輸出心輸出量量心率心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好瓣膜功能完好后后負(fù)荷負(fù)荷病因( (一一) )基本病因基本病因 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1. 心肌病變 （1）缺血性心肌損害 冠心病或心梗是 引起心力衰竭的最常見的原因 （2）心肌炎和心肌病 （3）心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病最常見n2、心臟負(fù)荷過重n（1）壓力負(fù)荷過重 見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺

4、動脈瓣狹窄等左右心室射血阻力增加的疾病。n（2）容量負(fù)荷過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、 左右心或動靜脈分流性先天性心血管病、 貧血、甲亢（二）誘因（二）誘因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房顫最多見n血容量增加 如攝鹽過多，靜脈輸液過多、過快等n過度體力勞累或情緒激動n治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃或降壓藥物n原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死、合并甲亢或貧血病理生理（一）代償機(jī)制（二）心室重塑（三）舒張功能不全（四）體液因子的改變（一）代償機(jī)制1. Frank-Starling Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心臟前負(fù)荷增加使心臟舒

5、張末容積增加，心排血量增加。 1.Frank-Starling機(jī)制(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE增加(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活：腎素、A-II和ALD均增多。2. 神經(jīng)體液機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)元去甲腎上腺素心率增快血管收縮細(xì)胞凋亡心臟重塑1受體（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活腎血流量降低腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活血管緊張素II 醛固酮膠原纖維增多，心肌間質(zhì)纖維化、血管管腔狹窄3. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增

6、加）向心性肥大離心性肥大（二）心室重塑n心肌重塑心肌重塑（myocardial remodelingmyocardial remodeling ）：心肌細(xì)胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表達(dá)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原蛋白過量堆積，心肌纖維化臨床：心肌重量、心室容量增加，心室形態(tài)球形變 “ （三）舒張功能不全n主動舒張功能障礙 能量不足 鈣離子不能及時的被肌漿網(wǎng)回攝及泵出細(xì)胞外 主動舒張功能障礙n被動舒張功能障礙 心室順應(yīng)性下降及充盈障礙 肺循環(huán)高壓及肺淤血 主要見于心室肥厚：高血壓及肥厚性心肌?。ㄋ模w液因子的改變1. 精氨酸加壓素（arginine vasopression,AVP） 腦垂體分泌AVP心

7、房牽張受體敏感性下降抗利尿周圍血管收縮水潴留后負(fù)荷增加2. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)心房壓力增高ANP心室壓力增高BNP擴(kuò)張血管增加排鈉對抗腎上腺素、RAS等的水鈉潴留3、內(nèi)皮素n血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，很強(qiáng)的收縮血管作用n血漿內(nèi)皮素水平與肺動脈壓力升高相關(guān)n實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：內(nèi)皮素受體拮抗劑可以對抗內(nèi)皮素的血流動力學(xué)效應(yīng)并減輕心肌肥厚，明顯改善慢性心衰動物近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)皮素受體4、細(xì)胞因子n轉(zhuǎn)化生長因子- 心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等能表達(dá)肽類

8、生長因子，在調(diào)節(jié)心力衰竭的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變中起著重要作用。n炎性細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子-（TNF- ） 可能參與慢性心力衰竭的病理生理過程 心力衰竭的臨床分型 1、發(fā)生速度 急性 慢性 2、發(fā)生部位 左心 右心 全心 3、收縮還是舒張 收縮性 舒張性 4、有無癥狀 無癥狀性 充血性心力衰竭的類型n一、左心衰、右心衰和全心衰n左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。以肺循環(huán)淤血為特征。n單純右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。n左心衰-肺動脈高壓-右心負(fù)荷增加-右心衰-全心衰心力衰竭的類型n二、急性和慢性心衰n急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，

9、使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化 肺水腫 心源性休克n慢性心衰一般有一個緩慢過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與心力衰竭的類型三、收縮性和舒張性心衰收縮性心衰 收縮功能障礙，心排血量下降，并有阻性充血的表現(xiàn)舒張性心衰 高血壓及冠心病的某一階段，收縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血第一節(jié) 慢性心力衰竭n發(fā)病率日益增高n是各種不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥n我國過去以心臟瓣膜病為主，但近年來其所占比例已經(jīng)下降，而高血壓和冠心病的比例占據(jù)主要位置慢性心力衰竭的預(yù)后Framingham的研究（的研究（1948

10、年年1988年）：年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為年，女性為5.4年。年。n美國心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬n據(jù)我國50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半流行病學(xué)流行病學(xué)n患病率高n死亡率高n醫(yī)療費(fèi)用更高臨床表現(xiàn)1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫 （一）左心功能不全呼吸困難呼吸困難w 表現(xiàn)：表現(xiàn)：（1 1） 勞力性呼吸困難勞力

11、性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀隨體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解隨體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解機(jī)制機(jī)制：心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈減少；心室充盈減少；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。（2 2）. . 端坐呼吸端坐呼吸心衰病人平臥時，呼吸困難心衰病人平臥時，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難位以減輕呼吸困難機(jī)制：機(jī)制：端坐時，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時，膈肌下移，胸腔增大，通氣改

12、善；端坐時，膈肌下移，胸腔增大，通氣改善；端坐時，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。端坐時，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。（3 3）. .夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解端坐后咳喘緩解機(jī)制：機(jī)制：平臥后，胸腔容積減少，不利平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣，于通氣，入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加，氣管收縮，氣道阻力增加，入睡后，中樞敏感性降低，對入睡后，中樞敏感性降低，對缺氧不敏感，當(dāng)缺氧不敏感，當(dāng)PO2PO2分壓明顯降分壓明顯降低時才引起中樞的反應(yīng)。低時才引起中樞的反應(yīng)

13、。n （4 4）急性肺水腫）急性肺水腫 n 是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，n 是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式n 急性左心衰（見急性心衰一節(jié)）。 咳嗽、咳痰、咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致?？人裕洪_始常于夜間發(fā)生，坐位或立 位時可減輕。咳痰：常為白色泡沫狀痰，肺水腫時 可為粉紅色泡沫狀痰?？┭河袝r痰中帶血絲，偶有大咯血。心排血量（CO）不足為主的癥狀（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌： 由于CO、器官、組織灌注不足及代償性心率所致。（2）少尿、腎功能損害： CO腎血流量減少少尿。長期腎血流量減少，可出現(xiàn)BUN、血Cr并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂

14、部位）、哮鳴音：由于肺毛細(xì)血管壓，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）。（二）右心功能不全1. 癥狀 消化道癥狀：胃腸道及、食欲不振、惡心、嘔吐 肝區(qū)疼痛肝臟淤血引起腹脹 腎臟癥狀： 呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。 單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困難。2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 肝臟腫大下肢水腫 （三）全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血，使左心衰的肺淤 血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現(xiàn)很少見：如肺動

15、脈瓣狹窄、ASD等。3.擴(kuò)張型心肌等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭。 此時肺淤血不很嚴(yán)重，左心衰主要為心排血量所致臨床表現(xiàn)。輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)，尿常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，肝功能，甲狀腺功能 2.肌鈣蛋白 3.腦鈉素（BNP）n癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP400 BNP400 ngng/L/L）n急性呼吸困難病因評估（心力衰竭還是肺部疾?。┘毙院粑щy病因評估（心力衰竭還是肺部疾?。﹏治療指導(dǎo)治療指導(dǎo)n預(yù)后評估預(yù)后評估診斷方法新進(jìn)展診斷方法新進(jìn)展腦利尿鈉肽腦利尿鈉肽(BNP)(BNP)和和N-N-末端腦利尿鈉肽前體末端腦利尿鈉肽前體(NT-(NT-proBN

16、PproBNP) ) 輔助檢查（二）心電圖1.心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等2.PtfV120輕至中度心功能受損-1620中至重度損害-1015極重?fù)p害-10 (2)無氧閾值 呼氣中的C02的增長超過了氧耗量的增長 標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn) 低說明心功能愈差 （五）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查n漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈n測定各部位的壓力及血液含氧量n心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP） 直接反映左心室功能n正常CI2.5L/（min.m2）;PCWP12mmHg參參 數(shù)數(shù)正常值正常值臨床意義臨床意義中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP）6 1 2 c m H2O（0.591.18KPa）血容

17、量過多，右心衰竭血容量過多，右心衰竭肺動脈壓（肺動脈壓（PAP）1 2 3 0 / 4 1 3 m m H g（1.64.0/0.531.73KPa）肺動脈高壓，左房衰竭，肺動脈高壓，左房衰竭，左心衰竭左心衰竭肺毛細(xì)血管楔嵌壓肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）612mmHg（0.81.6KPa）肺淤血，左心衰竭肺淤血，左心衰竭心搏量（心搏量（SV）6070ml前負(fù)荷不足前負(fù)荷不足,心動過速，心動過速， 心搏指數(shù)（心搏指數(shù)（SI）4151ml/m2心包填塞，心肌收縮力心包填塞，心肌收縮力，心排阻力心排阻力心排血量（心排血量（CO）56L/min正性肌力藥物作用，正性肌力藥物作用，心心力衰竭力衰竭心排指

18、數(shù)（心排指數(shù)（CI）2.64.0L/（minm2）收縮力減低，收縮力減低，心力衰竭心力衰竭射血分?jǐn)?shù)（射血分?jǐn)?shù)（EF）0.50.6心室收縮功能心室收縮功能增高增高 降低降低診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)n慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D級n病因診斷NYHA分級：主要適用于慢性心力衰竭。級：“動也不喘”級：“不動不喘”級：“動則氣喘”級：“不動也喘”美國美國ACC/AHA公布

19、的慢性心衰診斷治公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法療指南提出心衰分期方法(2001) A期期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 B期期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。 D期期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。6分鐘步行試驗(yàn)n重度心功能不全 15

20、0mn中度心功能不全 150-425mn輕度心功能不全 426-550mn本試驗(yàn)除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。（二）心力衰竭鑒別診斷 1. 支氣管哮喘支氣管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘 病史病史 高血壓高血壓 慢性心臟瓣膜病慢性心臟瓣膜病 有慢阻肺或支氣管哮喘有慢阻肺或支氣管哮喘 過敏史過敏史 無無 有有 年齡年齡 老年人老年人 青年人多見青年人多見 癥狀和體征癥狀和體征 肺部干濕羅音肺部干濕羅音,粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 哮鳴音、白色粘痰哮鳴音、白色粘痰 緩解緩解 端坐位端坐位,強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管有效強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管有效 咳出白色粘痰咳出白色粘痰,對支氣

21、管擴(kuò)對支氣管擴(kuò) 張劑有效張劑有效 2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時，由 于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，UCG可確診。3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎(chǔ)心臟病體征可資鑒別。 （2）非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學(xué)已學(xué)。治 療治療目標(biāo) 防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展； 緩解癥狀，提高運(yùn)動耐量； 改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率（一）一般治療1.病因治療病因治療 基礎(chǔ)病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制， 通過介入或冠狀動脈旁路手術(shù)改善冠心 病心肌缺

22、血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。 消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素2.生活方式管理生活方式管理1.健康教育2.體重管理3.飲食管理 控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰5g/日中度3g/日重度30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別 治療（治療（ManagementManagement）急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵燃毙苑嗡[是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵?（一）搶救措施 （二）確定并治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療 （一）基本處理（一）基本處理1. 病人取坐位病人取坐位，兩腿下垂2.2. 高流量氧氣吸入高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure