咯血的診斷思路與鑒別

1、關(guān)于咯血的診斷思路與鑒別現(xiàn)在學習的是第一頁，共35頁概念：概念： 喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血?？谇豢┏龇Q為咯血。 少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。 大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。道，造成窒息死亡。現(xiàn)在學習的是第二頁，共35頁咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：一、與口腔、鼻腔出血的鑒別：一、與口腔、鼻腔出血的鑒別： 1、鑒別時應(yīng)先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出、鑒別時應(yīng)先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。血灶

2、。 2、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；血灶； 3、鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混、鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感用鼻咽鏡檢查即可確診?；颊咴谘什坑挟愇锔杏帽茄淑R檢查即可確診。現(xiàn)在學習的是第三頁，共35頁咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：咯血應(yīng)與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：二、與嘔血鑒別：二、與嘔血鑒別： 嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于

3、食管、胃與十二指腸。見于食管、胃與十二指腸。 咯血與嘔血應(yīng)據(jù)病史、體征與其他檢查進行鑒別?？┭c嘔血應(yīng)據(jù)病史、體征與其他檢查進行鑒別。現(xiàn)在學習的是第四頁，共35頁 咯血與嘔血的鑒別： 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因 肺結(jié)核、肺結(jié)核、 肺癌、肺梗肺癌、肺梗 消化性潰瘍、胃癌消化性潰瘍、胃癌 支擴、二尖瓣狹窄支擴、二尖瓣狹窄 肝硬化、急性胃炎肝硬化、急性胃炎出血先兆出血先兆 喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出嘔出出血顏色出血顏色 鮮紅鮮紅 暗紅，棕褐色咖啡渣樣，暗紅，棕褐色咖啡渣樣， 有時呈鮮紅色有時呈鮮紅色 血中混合物血

4、中混合物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 無，若咽下血液無，若咽下血液 有，呈柏油樣，有，呈柏油樣， 較多時可有較多時可有 嘔血停止后數(shù)天可持續(xù)數(shù)日嘔血停止后數(shù)天可持續(xù)數(shù)日 出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有血絲痰數(shù)日常有血絲痰數(shù)日 無痰無痰現(xiàn)在學習的是第五頁，共35頁病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制1.支氣管疾?。褐夤芗膊。簐 (1)常見原因：支擴、肺癌、肺結(jié)核、慢支常見原因：支擴、肺癌、肺結(jié)核、慢支等等v（2）少見原因：支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、）少見原因：支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍、支氣管內(nèi)異物。支氣管黏膜非特異

5、性潰瘍、支氣管內(nèi)異物。v（3）發(fā)生機制：主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石）發(fā)生機制：主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石使得支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，使得支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致?；蝠つは卵芷屏阉隆，F(xiàn)在學習的是第六頁，共35頁病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制2.肺部疾病肺部疾病v （1）常見的有：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫）常見的有：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫v （2）少見原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生）少見原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血沉著癥、肺出血-腎炎綜合征腎炎綜合征 肺炎引起的咯血常見于肺炎球菌肺炎、肺炎引

6、起的咯血常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可痰中帶血。團菌肺炎，支原體肺炎有時也可痰中帶血。現(xiàn)在學習的是第七頁，共35頁v肺結(jié)核是我國引起咯血最常見的原因肺結(jié)核是我國引起咯血最常見的原因 發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型、和干酪性發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型、和干酪性肺炎，急性血性播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺炎，急性血性播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。v咯血機制：咯血機制： 結(jié)核病變使得毛細血管通透性增加，血液滲出，導結(jié)核病變使得毛細血管通透性增加，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；致痰中帶血或小血塊； 如病變

7、累及小血管使管壁破潰可引起中等量出血；如病變累及小血管使管壁破潰可引起中等量出血； 如空洞壁動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)如空洞壁動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。出血，甚至危及患者生命?，F(xiàn)在學習的是第八頁，共35頁病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制3.心血管疾病心血管疾病v（1）原因）原因 較常見于二尖瓣狹窄，其次是先較常見于二尖瓣狹窄，其次是先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，肺栓塞、肺血管炎、高血壓病動脈高壓，肺栓塞、肺血管炎、

8、高血壓病等。等。v（2）機制：多因肺淤血造成肺泡壁或支氣）機制：多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。氣管靜脈曲張破裂所致?，F(xiàn)在學習的是第九頁，共35頁病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制4.其他：其他：v （1）血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、）血液病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再障血友病、再障v （2）某些急性傳染?。撼鲅獰帷⒎纬鲅停┠承┘毙詡魅静。撼鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病鉤端螺旋體病v （3）風濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)）風濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、性紅斑性狼瘡、Wegener

9、病、白塞病病、白塞病v（4）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)在學習的是第十頁，共35頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.年齡年齡v（1）兒童：慢性咳嗽伴少量咯血與低色素）兒童：慢性咳嗽伴少量咯血與低色素性貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。性貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。v（2）青壯年咯血：常見于肺結(jié)核、支擴、）青壯年咯血：常見于肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄。v（3）40歲以上有長期吸煙史（紙煙歲以上有長期吸煙史（紙煙20支支/日日*20年以上）年以上）-肺癌肺癌現(xiàn)在學習的是第十一頁，共35頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.咯血量咯血量v（1）?。┬?量：每日（量：每日（24小時）

10、咯血量小時）咯血量100mlv（2）中等量：）中等量：100500ml/日日v（3）大）大 量：量： 500ml /日以上或一次咯血日以上或一次咯血100500mlv 大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支擴和慢性肺膿腫。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支擴和慢性肺膿腫。v 支氣管肺癌大量咯血少見，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷支氣管肺癌大量咯血少見，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性。性。v 慢支和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常有劇烈慢支和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常有劇烈咳嗽。咳嗽?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共35頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.顏色和性狀顏色和性狀v（1）鮮紅色）鮮

11、紅色 ：見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾：見于肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、出血性疾病、肺動脈高壓等所致的咯血。病、肺動脈高壓等所致的咯血。v（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。v（3）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。v（4）暗紅色：二尖瓣狹窄）暗紅色：二尖瓣狹窄v（5）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭。）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭。v（6）粘稠暗紅色痰：肺梗死。）粘稠暗紅色痰：肺梗死。現(xiàn)在學習的是第十三頁，共35頁伴隨癥狀伴隨癥狀v1.伴發(fā)熱伴發(fā)熱 ：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫

12、、流行：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌。管肺癌。v2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌支氣管肺癌v3.伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎v4.伴膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺伴膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染。其中干性支氣管擴張結(jié)核繼發(fā)細菌感染。其中干性支氣管擴張僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共35頁伴隨癥狀伴隨癥狀v5.皮膚黏膜出血：血液病、風濕病、流行性皮膚黏膜出血：血液病

13、、風濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。v6.伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌v7.伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。肺梗死。v8.伴心臟癥狀：心臟瓣膜病、肺梗死等。伴心臟癥狀：心臟瓣膜病、肺梗死等?，F(xiàn)在學習的是第十五頁，共35頁現(xiàn)在學習的是第十六頁，共35頁問診要點問診要點v1.確定是否咯血確定是否咯血v2.發(fā)病年齡及咯血性狀發(fā)病年齡及咯血性狀v3.伴隨癥狀伴隨癥狀v4.個人史個人史現(xiàn)在學習的是第十七頁，共35頁病例分析病例分析v李李，男，男，58歲，工程師。歲，工程師。主訴

14、：咳嗽、咯痰主訴：咳嗽、咯痰2個月，間斷咯血個月，間斷咯血1個半月。個半月?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯白粘痰。個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯白粘痰。 1個半月前出現(xiàn)咯血，個半月前出現(xiàn)咯血，為痰中帶鮮紅色血絲，為痰中帶鮮紅色血絲， 半個月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約半個月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約14-15口。外院口。外院查胸部查胸部CT（后有）。當?shù)蒯t(yī)院予抗炎、止血治療，效果不佳。半個月前出現(xiàn)低（后有）。當?shù)蒯t(yī)院予抗炎、止血治療，效果不佳。半個月前出現(xiàn)低熱，午后為著，伴胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。門診查血常規(guī)：熱，午后為著，伴胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。門診

15、查血常規(guī)：WBC 6.0109/L N 65% Hb 76g/L. 動脈血氣動脈血氣pH7.47 PO2 90mmHg PCO229mmHg. ECG示房早，短陣房速。示房早，短陣房速。患者自發(fā)病以來二便正常，精神差，睡眠可。患者自發(fā)病以來二便正常，精神差，睡眠可。 既往：體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘。既往：體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘。 入院查體：入院查體：T：36.5 P：80次次/分分 R：18次次/分分 Bp：110/60mmHg。貧血貌，右肺呼吸音低，右下肺少許濕羅音，胸骨左緣三、四肋間可聞及貧血貌，右肺呼吸音低，右下肺少許濕羅音，胸骨

16、左緣三、四肋間可聞及/6級收縮期吹風樣雜音。腹及四肢（級收縮期吹風樣雜音。腹及四肢（-） 。 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共35頁病例分析病例分析v入院后輔助檢查：入院后輔助檢查：、血常規(guī)：、血常規(guī)： WBC總數(shù)及分類正常，總數(shù)及分類正常，Hb59-69g/L，大小不等，大小不等，PLT正常，正常，Ret 4.53%（ ）。）。 尿、便常規(guī)正常。尿、便常規(guī)正常。 ESR24mm/第一小時末。第一小時末。、血生化：、血生化：TBIL47.6mol/L（） ALB34.2g/L（） 3 3、動脈血氣：動脈血氣：pH7.48 PO2 65mmHg PCO232mmHg 4 4、腫瘤標志物：、腫瘤標志物：C

17、EACEA、CA19-9CA19-9、SCCSCC、NSENSE、細胞角蛋白、細胞角蛋白1919片段均在片段均在 正常范圍。正常范圍。 5 5、痰涂片找抗酸桿菌三次均（、痰涂片找抗酸桿菌三次均（- -） 痰培養(yǎng)三次：白假絲酵母菌。痰培養(yǎng)三次：白假絲酵母菌。6 6、血清鐵、血清鐵5.6mol/L5.6mol/L（）, ,葉酸正常，維生素葉酸正常，維生素B12 77pmol/LB12 77pmol/L（）。）。 7 7、肺功能：限制性通氣功能正常，彌散功能正常。、肺功能：限制性通氣功能正常，彌散功能正常。8 8、腹部、腹部B B超：肝回聲欠均勻超：肝回聲欠均勻, ,脾臟不大。脾臟不大。9 9、AS

18、OASO、RFRF正常，正常，IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM正常。正常。1010、ANAANA、ENAENA譜（譜（- -） 現(xiàn)在學習的是第十九頁，共35頁病例分析病例分析現(xiàn)在學習的是第二十頁，共35頁病例分析病例分析現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共35頁病例分析病例分析現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共35頁病例分析病例分析入院前一個月現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共35頁病例分析病例分析入院第三天現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共35頁病例分析病例分析入院第三天現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共35頁病例分析病例分析入院第三天現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共35頁病例分析病例分析 1.確定是否咯血確定是否咯血是是 2.發(fā)

19、病年齡及咯血性狀發(fā)病年齡及咯血性狀 58歲歲 痰中帶鮮紅色血絲，痰中帶鮮紅色血絲， 半個月后變?yōu)樘抵袔а雮€月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約塊，每日約14-15口口 。 3.伴隨癥狀伴隨癥狀 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰 、 低熱、胸悶、心悸、乏力、納差、盜低熱、胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦汗、消瘦 。 4.個人史個人史 不嗜煙酒不嗜煙酒 工程師工程師 ， 體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘，姐妹均患哮喘 現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共35頁病例分析病例分析v治療：入院后先予來立信抗炎及止血等對癥處治療：入院后先予來立信抗炎及止血等對癥處 理，理，

20、后加四聯(lián)抗結(jié)核治療后加四聯(lián)抗結(jié)核治療，無明顯效果。，無明顯效果。入院第二天入院第二天.Hb69g/L 入院一個月入院一個月. Hb73g/L v診斷困難，需盡快行肺活檢！診斷困難，需盡快行肺活檢！肺臟開胸活檢結(jié)果肺臟開胸活檢結(jié)果:病理：少許肺組織，肺泡內(nèi)可見散在泡沫細胞，伴含病理：少許肺組織，肺泡內(nèi)可見散在泡沫細胞，伴含鐵血黃素，肺泡間隔無明顯增寬，可見少許血管，未見著變，另有骨骼肌鐵血黃素，肺泡間隔無明顯增寬，可見少許血管，未見著變，另有骨骼肌及凝血塊。及凝血塊。 v術(shù)后體溫升高，加強抗感染治療，體溫下降，但仍咯血。間斷予輸血及血漿治療術(shù)后體溫升高，加強抗感染治療，體溫下降，但仍咯血。間斷予輸血及血漿治療。因高度懷疑。因高度懷疑ANCA陰性血管炎，且既往治療無效，故加用陰性血管炎，且既往治療無效，故加用GCS治療，數(shù)日治療，數(shù)日后患者咯血減輕，胸悶憋氣緩解，精神、食欲改善，血后患者咯血減輕，胸悶憋氣緩解，精神、食欲改善，血Hb回升?；厣?現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共35頁入院半個月現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共35頁病例分析病例分析入院一個月后現(xiàn)在學習的是第三十頁，共35頁病例分析病例分析入院一個月后現(xiàn)在學習的是第三十一頁，