癲癇的診斷與治療(2015指南版)

1、癲癇的診斷及治療重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作(epileptic seizure)短暫性腦功能障礙腦神經(jīng)元過度同步放電癲癲 癇癇(epilepsy)慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 癲癇-概念 癲癇-概念癲癲 癇癇(epilepsy)癲癇綜合征癲癇綜合征(epilepsy)癲癇性腦病癲癇性腦病(epilepsy) 是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病。有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復(fù)病。有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復(fù)癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。 按照傳統(tǒng)，

2、臨床出現(xiàn)兩次（間隔至少按照傳統(tǒng)，臨床出現(xiàn)兩次（間隔至少2424小時(shí)）非小時(shí)）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)就可確診為癲癇。誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)就可確診為癲癇。指由一組特定的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變組成的癲指由一組特定的臨床表現(xiàn)和腦電圖改變組成的癲癇疾患（即腦電臨床綜合征）。癇疾患（即腦電臨床綜合征）。診斷癲癇綜合征的對(duì)于治療選擇、判斷預(yù)后等方診斷癲癇綜合征的對(duì)于治療選擇、判斷預(yù)后等方面具有一定指導(dǎo)意義。面具有一定指導(dǎo)意義。指由頻繁癲癇發(fā)作和指由頻繁癲癇發(fā)作和/ /或癲癇樣放電造成的進(jìn)行或癲癇樣放電造成的進(jìn)行性神經(jīng)精神功能障礙或退化，如認(rèn)知、語(yǔ)言、性神經(jīng)精神功能障礙或退化，如認(rèn)知、語(yǔ)言、感覺、運(yùn)動(dòng)及行為等方面。損傷

3、可為全面性或感覺、運(yùn)動(dòng)及行為等方面。損傷可為全面性或具有選擇性，且可表現(xiàn)出不同嚴(yán)重程度。它是具有選擇性，且可表現(xiàn)出不同嚴(yán)重程度。它是一組癲癇疾患的總稱。一組癲癇疾患的總稱。癲癇-病因分類特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）隱源性癲癇（繼發(fā)性癲癇）除了可能的遺傳易感性之外，沒有其他潛在的除了可能的遺傳易感性之外，沒有其他潛在的病因。除了癲癇發(fā)作之外，沒有結(jié)構(gòu)性腦部病病因。除了癲癇發(fā)作之外，沒有結(jié)構(gòu)性腦部病變和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。通常有年齡依變和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。通常有年齡依賴性。賴性。癲癇發(fā)作是由一個(gè)或多個(gè)可辨認(rèn)的結(jié)構(gòu)性腦部癲癇發(fā)作是由一個(gè)或多個(gè)可辨認(rèn)的結(jié)構(gòu)性腦部病變引起。

4、病變引起。推測(cè)病因也是癥狀性的，但以目前檢查手段無推測(cè)病因也是癥狀性的，但以目前檢查手段無法明確病因。也與年齡相關(guān)，但通常沒有定義法明確病因。也與年齡相關(guān)，但通常沒有定義明確的腦電明確的腦電- -臨床特征。臨床特征。癲癇-發(fā)病機(jī)制遺傳學(xué)機(jī)制已克隆離子通道蛋白基因電活動(dòng)異常神經(jīng)元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移生化學(xué)機(jī)制抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)異常電生理機(jī)制癲癇-發(fā)病機(jī)制腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致發(fā)作癲癇發(fā)作的起源癲癇病理灶(lesion)致癇灶(seizure focus)腦電圖上出現(xiàn)癇性放電部位癲癇-影響因素年齡：病因、外顯率不同睡眠內(nèi)環(huán)境：內(nèi)分泌、代謝改變腦功能狀態(tài)：睡眠-覺醒狀態(tài)環(huán)境因

5、素癲癇-影響因素遺傳因素 某些癲癇即是遺傳性疾病高熱驚厥和結(jié)節(jié)性硬化 癲癇患病的一致性在單卵雙生為57%，雙卵雙生為9%遺傳使癥狀性癲癇的閾值下降癲癇患者不同年齡組常見病因新生兒及嬰兒期新生兒及嬰兒期成人期成人期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育畸形等質(zhì)發(fā)育畸形等特發(fā)性（與遺傳因素有關(guān)）、先天特發(fā)性（與遺傳因素有關(guān)）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等發(fā)育異常等海馬硬化、頭顱外傷、腦腫瘤、中海馬硬化、

6、頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等。樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等。兒童以及青春期兒童以及青春期老年期老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等。變性病等。癲癇-診斷方法 確定癲癇及癲癇綜合確定癲癇及癲癇綜合征的類型征的類型確定癲癇發(fā)作的類型確定癲癇發(fā)作的類型確定病因確定病因確定發(fā)作性事件是否確定發(fā)作性事件是否為癲癇發(fā)作為癲癇發(fā)作五個(gè)步驟確定殘障和共患病確定殘障和共患病涉及發(fā)作性事件的鑒別，包括誘發(fā)性癲癇發(fā)作和涉及發(fā)作性事件的鑒別，包括誘發(fā)性癲癇發(fā)作和非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的鑒別。傳統(tǒng)上，臨床出現(xiàn)兩非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的鑒別。傳統(tǒng)上，臨床出現(xiàn)兩次（間隔至少次（間隔至少

7、2424小時(shí)）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)就可小時(shí)）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)就可診為癲癇。診為癲癇。癲癇的鑒別診斷不同年齡段常見的非癲癇性發(fā)作新生兒及嬰兒期新生兒及嬰兒期呼吸異常（窒息發(fā)作呼吸異常（窒息發(fā)作/ /屏氣發(fā)作）、運(yùn)屏氣發(fā)作）、運(yùn)動(dòng)異常（抖動(dòng)或震顫動(dòng)異常（抖動(dòng)或震顫/ /良性肌陣攣良性肌陣攣（0-20-2歲）歲）學(xué)齡前期（學(xué)齡前期（2-62-6歲）歲）驚跳反應(yīng)驚跳反應(yīng)/ /點(diǎn)頭痙攣點(diǎn)頭痙攣/ /異常眼球活動(dòng)、代異常眼球活動(dòng)、代謝性疾?。ǖ脱侵x性疾病（低血糖/ /低血鈣低血鈣/ /低血鎂低血鎂/vitB6/vitB6缺乏）缺乏） 睡眠障礙（夜驚癥睡眠障礙（夜驚癥/ /睡行癥睡行癥/ /夢(mèng)魘）、習(xí)夢(mèng)魘

8、）、習(xí)慣性陰部摩擦、驚跳反應(yīng)、腹痛、注意慣性陰部摩擦、驚跳反應(yīng)、腹痛、注意力缺陷、暈厥力缺陷、暈厥癲癇的鑒別診斷不同年齡段常見的非癲癇性發(fā)作成人期成人期（大于（大于1818歲）歲）暈厥、癔病發(fā)作、偏頭痛及頭痛、暈厥、癔病發(fā)作、偏頭痛及頭痛、舞蹈癥、發(fā)作性睡病、短暫性腦缺舞蹈癥、發(fā)作性睡病、短暫性腦缺血發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、老年血發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、老年猝倒、多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀猝倒、多發(fā)性硬化發(fā)作性癥狀學(xué)齡期學(xué)齡期（6-186-18歲）歲）暈厥、偏頭痛及頭痛、抽動(dòng)癥、發(fā)暈厥、偏頭痛及頭痛、抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙、精神心理行為異常作性運(yùn)動(dòng)障礙、精神心理行為異常（焦慮（焦慮/ /恐懼恐懼/

9、/暴怒）、睡眠障礙暴怒）、睡眠障礙癲癇的治療及預(yù)后癲癇的處理原則需診斷明確合理選擇治療方案：有原則的個(gè)體化治療恰當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期治療：足療程保持規(guī)律健康的生活方式明確治療目標(biāo)癲癇發(fā)作的即刻處理原則癲癇發(fā)作的即刻處理原則1、明確癲癇發(fā)作的診斷；2、嚴(yán)密觀察生命體征，記錄發(fā)作形式，頭偏一側(cè)；3、注意保護(hù)，防止意外傷害；4、積極尋找原因，發(fā)作時(shí)間超過5分鐘按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理。癲癇的藥物治療癲癇的藥物治療癲癇的外科治療癲癇的外科治療生酮飲食生酮飲食癲癇的治療方法癲癇的藥物治療癲癇的藥物治療？癲癇的藥物治療傳統(tǒng)的AEDs對(duì)GTCS和部分性發(fā)作有效可加重失神和肌陣攣性發(fā)作治療量和中毒量接近，兒童不宜應(yīng)用副作用：皮

10、疹；齒齦增生；面容粗糙巨幼紅細(xì)胞性貧血時(shí)需加服葉酸癲癇藥物治療苯妥英鈉三環(huán)類化合物適于復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)性GTCS可加重失神和肌陣攣性發(fā)作對(duì)肝酶有自身誘導(dǎo)作用故需漸加大劑量副作用：頭暈、共濟(jì)失調(diào)、剝脫性皮炎、粒細(xì)胞減少、肝功損害癲癇藥物治療卡馬西平傳統(tǒng)的AEDs傳統(tǒng)的AEDs脂肪酸類，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶廣譜：GTCS及GTCS合并失神的首選也適于部分性發(fā)作副作用：致死性肝??；血小板減少癲癇藥物治療丙戊酸鈉傳統(tǒng)的AEDs阻止癇性電活動(dòng)的傳導(dǎo)廣譜、起效快、小兒首選對(duì)GTCS及單純、復(fù)雜部分性發(fā)作有效對(duì)發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用半衰期長(zhǎng)，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)副作用：鎮(zhèn)靜、多動(dòng)、認(rèn)知障礙癲癇藥物治療苯巴比妥新

11、型的AEDs癲癇藥物治療托吡酯新型的AEDs癲癇藥物治療左乙拉西坦新型的AEDs癲癇藥物治療奧卡西平癲癇藥物治療癲癇藥物治療癲癇手術(shù)治療u藥物治療失敗的且可以確定致癇部位的難治性癲癇；藥物治療失敗的且可以確定致癇部位的難治性癲癇；u有明確病灶的癥狀性癲癇；有明確病灶的癥狀性癲癇；u同時(shí)還需要判定切除手術(shù)后是否可能產(chǎn)生永久性功同時(shí)還需要判定切除手術(shù)后是否可能產(chǎn)生永久性功能損害以及這種功能損害對(duì)患者生活質(zhì)量的影響；能損害以及這種功能損害對(duì)患者生活質(zhì)量的影響；u姑息性手術(shù)主要可以用于一些特殊的癲癇性腦病和姑息性手術(shù)主要可以用于一些特殊的癲癇性腦病和其它一些不能行切除性手術(shù)的患者。其它一些不能行切除性

12、手術(shù)的患者。癲癇手術(shù)治療u切除性手術(shù)：病灶切除術(shù)、致癇灶切除術(shù)、（多）腦葉切除性手術(shù)：病灶切除術(shù)、致癇灶切除術(shù)、（多）腦葉切除性、大腦半球切除術(shù)、選側(cè)性海馬切除性、大腦半球切除術(shù)、選側(cè)性海馬- -杏仁核切除術(shù)；杏仁核切除術(shù)；u離斷性手術(shù)：?jiǎn)文X葉或多腦葉離斷術(shù)、大腦半球離斷術(shù)；離斷性手術(shù)：?jiǎn)文X葉或多腦葉離斷術(shù)、大腦半球離斷術(shù)；u姑息性手術(shù)：胼胝體切開術(shù)、多處軟膜下橫切術(shù)、腦皮姑息性手術(shù)：胼胝體切開術(shù)、多處軟膜下橫切術(shù)、腦皮層電凝熱灼術(shù)；層電凝熱灼術(shù)；u立體定向放射治療術(shù)：致癇灶放射治療、傳導(dǎo)通路放射立體定向放射治療術(shù)：致癇灶放射治療、傳導(dǎo)通路放射治療；治療；u立體定向射頻毀損術(shù)：致癇灶放射治療、

13、傳導(dǎo)通路放射立體定向射頻毀損術(shù)：致癇灶放射治療、傳導(dǎo)通路放射治療；治療；u神經(jīng)調(diào)控手術(shù)：利用植入性和非植入性技術(shù)手段，依靠神經(jīng)調(diào)控手術(shù)：利用植入性和非植入性技術(shù)手段，依靠調(diào)節(jié)電活動(dòng)或化學(xué)遞質(zhì)的手段，來達(dá)到控制或減少癲癇發(fā)調(diào)節(jié)電活動(dòng)或化學(xué)遞質(zhì)的手段，來達(dá)到控制或減少癲癇發(fā)作的目的。作的目的。癲癇生酮飲食 難治性兒童癲癇難治性兒童癲癇 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體I I缺陷癥缺陷癥 丙酮酸脫氫酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥患有脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)和氧化障礙的疾病者患有脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)和氧化障礙的疾病者（1 1）治療前全面臨床和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：在開始生）治療前全面臨床和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：在開始生酮飲食前，需要詳細(xì)的病史和檢查，特

14、別是患兒的酮飲食前，需要詳細(xì)的病史和檢查，特別是患兒的飲食習(xí)慣，給予記錄存檔，以評(píng)價(jià)發(fā)作類型、排除飲食習(xí)慣，給予記錄存檔，以評(píng)價(jià)發(fā)作類型、排除生酮飲食的禁忌證生酮飲食的禁忌證癲癇生酮飲食（2 2）選擇合理食物開始治療：首先禁食）選擇合理食物開始治療：首先禁食24-4824-48小時(shí)，小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征及微量血糖、血酮、尿酮，若血糖低監(jiān)測(cè)生命體征及微量血糖、血酮、尿酮，若血糖低于于2.2mmol/L2.2mmol/L或血酮大于或血酮大于3.0 3.0 mmolmmol/L/L，開始予生酮，開始予生酮飲食。食譜中攝入食物中的脂肪飲食。食譜中攝入食物中的脂肪/ /（蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)+ +碳水化碳水化合

15、物）比例由合物）比例由4 4：1 1。（3 3）正確處理治療初期常見問題：早期常見的副）正確處理治療初期常見問題：早期常見的副作用包括：低血糖、過分酮癥、酮癥不足、惡心作用包括：低血糖、過分酮癥、酮癥不足、惡心/ /嘔吐、困倦或嗜睡、癲癇發(fā)作增加或無效等，需要嘔吐、困倦或嗜睡、癲癇發(fā)作增加或無效等，需要對(duì)癥處理。對(duì)癥處理。 癲癇生酮飲食（4 4）隨訪：在開始的階段應(yīng)與家屬保持較密切的）隨訪：在開始的階段應(yīng)與家屬保持較密切的聯(lián)系，穩(wěn)定后聯(lián)系，穩(wěn)定后3 36 6月隨訪一次。隨訪的項(xiàng)目包括對(duì)月隨訪一次。隨訪的項(xiàng)目包括對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，根據(jù)身高、體重和年齡調(diào)整患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，根據(jù)身高、體重和年齡調(diào)整食物熱量和成分，檢測(cè)副作用，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室食物熱量和成分，檢測(cè)副作用，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查。 （5 5）停止生酮飲食：如果無效，應(yīng)逐漸降低生酮）停止生酮飲食：如果無效，應(yīng)逐漸降低生酮飲食的比例，所有攝入食物中的脂肪飲食的比例，所有攝入食物中的脂肪/ /（蛋白質(zhì)