醫(yī)院感染管理核心制度管理辦法(修改20某.11.11)

1、醫(yī)院感染管理核心制度(修改骨二科感染管理核心制度1、 醫(yī)院感染管理制度2、 醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度3、 醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度4、 醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度5、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度6、 消毒隔離制度7、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度8、 一次性醫(yī)用無菌物品管理制度9、 消毒藥械管理制度10、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度11、 無菌技術(shù)操作規(guī)范12、 重點部門和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度13、 生物安全管理制度14、 醫(yī)療廢物管理制度15、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度16、 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度17、 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度18、醫(yī)院感染管理

2、組織體系及責(zé)任制一、醫(yī)院感染管理制度（一）為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，安徽省實施醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染感染管理工作。 （二）建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。 （三）感染管理辦公室人員定期或不定期深入各科病房及重點科室，做空氣、物體表面、工作人員手等的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。（四）定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記上報院內(nèi)感染病例，降低漏報率。 （五）分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險

3、因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8以內(nèi)。 （六）與檢驗科微生物室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。 （七）加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作知識和意義，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 （八）擬定工作計劃并認(rèn)真落實。 （九）協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 （十）對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理辦法實施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度。（一）

4、培訓(xùn)目的1.提高醫(yī)院感染管理專職人員的專業(yè)水平；2.提高醫(yī)院工作人員對醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識，增強醫(yī)院感染的防范意識，提高遵守、落實醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和制度的自覺性，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二） 培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；2.醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；3.醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；4.國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進展。（三） 專職人員的崗位培訓(xùn)1.認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握國家和安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會等有關(guān)醫(yī)院感染的各項法規(guī)、規(guī)章、制度等，參加安徽省醫(yī)院感染管理的崗前培訓(xùn)并取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。2.每年每

5、人參加省級以上培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會等不少于2次。3.閱讀專業(yè)雜志、書籍等，提高自己的專業(yè)水平、及時了解醫(yī)院感染管理的新技術(shù)、新近展。（四） 全院性培訓(xùn)1.各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士，具體監(jiān)督本科室各項醫(yī)院感染工作。由專職人員對他們進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于1次。2.在醫(yī)務(wù)部、科教科和護理部的協(xié)助下，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識講座。如醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防及控制、抗感染藥物的合理應(yīng)用、多重耐藥性的控制、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、消毒藥械的正確使用及無菌技術(shù)操作等。每年集中培訓(xùn)不少于2次，并納入醫(yī)院繼續(xù)教育管理。3.分科室培訓(xùn)，根據(jù)各科室特點

6、，針對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行分別培訓(xùn)。（五） 培訓(xùn)組織及方式1.在醫(yī)務(wù)部、科教科和護理部等部門的協(xié)助下，由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士的集中培訓(xùn)及全院性集中培訓(xùn)。2.各科室由科主任負(fù)責(zé)組織科內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，由兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士具體實施。（每月科室學(xué)習(xí)不少于一次，每年將按照科室學(xué)習(xí)記錄及簽名統(tǒng)計保證每位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識不少于規(guī)定學(xué)時）3.通過醫(yī)院感染通訊等進行有關(guān)知識的宣教和信息通報。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度1.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥

7、性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2.床位醫(yī)生必須對每例住院病人實施住院全過程感染監(jiān)控，負(fù)責(zé)及時準(zhǔn)確填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，掌握各類感染環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表應(yīng)參照安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會病歷書寫規(guī)范中醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表填寫規(guī)定，由床位醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查找感染源、感染途徑，做好感染病例的登記工作，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報感染管理科。4、病區(qū)監(jiān)控員與感染管理科的人員保持聯(lián)系，積極配合院感管理人員定期到病房進行前瞻性調(diào)查對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，回顧性調(diào)查作為補充，并在以上監(jiān)測的基礎(chǔ)上每年開展1-2項目標(biāo)性監(jiān)測。5、確診為傳染病

8、的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。四、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的的監(jiān)測、上報與控制制度1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)科、護理部等管理部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，發(fā)生以下情形時醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)上報至縣衛(wèi)計委：（1）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要

9、求，在2小時內(nèi)向縣衛(wèi)計委報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定進行報告。5、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度 （1）科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。 （2）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理。 （3）分管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。 （4）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管

10、理。五、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3、及時制定和更新懷遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院抗菌藥物分級分類表，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。4、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對照分級分類表，明確副主任醫(yī)師以上對所有藥品有處方權(quán)；主治醫(yī)師對限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán)；醫(yī)師對非限制使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級使用抗菌藥物，但僅限于1

11、天用量。5、每季度必須對臨床使用金額前20位抗生素進行購藥金額排序和用藥頻度排序，進行合理用藥分析、評價、監(jiān)控，并進行宏觀調(diào)控，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。6、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)50%，監(jiān)控評價率必須達到100%。7、培訓(xùn)臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢。8、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。臨床應(yīng)用中要求做到：一、堅持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則：1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。 2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 3、制訂個體化的給藥方

12、案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時間、途徑。 4、密切觀察病人有無正常菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。 5、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗菌藥物的費用支出。6、加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測。接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%， 二、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識，在堅持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥，必要時應(yīng)邀請負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。六、消毒隔離制度

13、 為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范及安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理辦法實施細(xì)則制定本制度。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3.醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應(yīng)隔離，并設(shè)有隔離標(biāo)志。高危

14、險區(qū)域各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內(nèi)部布局應(yīng)明確劃分為“三區(qū)”。4.消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。更換消毒劑時，必須對容器進行消毒滅菌處理。5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體需注明日期、時間、責(zé)任人，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無菌稀釋液等）應(yīng)注明開啟日期、時間、責(zé)任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。6.無菌物品每天檢查一次，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)標(biāo)明開啟日期、時間、責(zé)任人，在24小時內(nèi)使用；如果無菌包被醫(yī)務(wù)人員多次接觸可能存在污染，應(yīng)重新消毒。盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽。嚴(yán)禁使用

15、過期無菌物品。7.一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。8.連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化瓶中用無菌水。9.治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。 10.病房應(yīng)通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子、門把手等，每日擦拭。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。12.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。 13.傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄

16、物、用過的物品及傳染病人的出院、轉(zhuǎn)科后的終末消毒，應(yīng)當(dāng)按中華人民共和國傳染病防治實施細(xì)則和醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出傳染病區(qū)，也不得給他人使用。14.非傳染病科疑診傳染病時，患者應(yīng)在隔離室觀察。確診傳染病時應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)科。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度 為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實性、可比性，特做如下規(guī)定及要求：1、各科室對此項監(jiān)測工作，按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單。2、各重點科室每季度監(jiān)測結(jié)果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因

17、分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。3、各科室對此項監(jiān)測工作，要務(wù)真求實，對不合格項目應(yīng)如實上報。避免單純追求合格率而虛報、作假、走形式。對作假者經(jīng)核實將進行重罰。4、檢驗科（細(xì)菌室）保證對全院各科室監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應(yīng)，并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準(zhǔn)確、中和劑添加正確、報告結(jié)果規(guī)范。5、檢驗科（細(xì)菌室）對各科室送檢的采樣標(biāo)本有不合格，采樣不規(guī)范，申請單填寫不符合要求的，有權(quán)拒絕接收標(biāo)本。6、感染管理科對全院重點科室的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作負(fù)責(zé)監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應(yīng)積極主動配合，對在隨機抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進

18、行的，將納入醫(yī)院感染考核，給予扣1分處罰。7、科室監(jiān)測時間具體安排重點科室（部門）：如：手術(shù)室、血透室、ICU、新生兒科、產(chǎn)房、感染疾病科、內(nèi)鏡室、檢驗科、血庫、供應(yīng)室、導(dǎo)管室、口腔科等。監(jiān)測時間：每季度一次。（3月、6月、9月、12月的15日左右）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，隨時監(jiān)測8、各科室（部門）監(jiān)測項目、監(jiān)測時限、采樣方法、評價（合格）標(biāo)準(zhǔn)，詳見消毒技術(shù)規(guī)范。八、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度1.醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2.醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)

19、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證有關(guān)內(nèi)容。3.每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識。 4.醫(yī)院采購供應(yīng)部門應(yīng)建立出入庫登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、

20、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，經(jīng)辦人姓名等。 5.物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物品架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距天花板50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用科室。 6.臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。 7.使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄（發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果等），報告相關(guān)部門及時處理。 8.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告有關(guān)監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。 9.使

21、用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例處理。 10.醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和用后處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。11、對骨科內(nèi)固定器材等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品有可追溯性，器械的條形碼應(yīng)貼在病歷上。九、消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2.感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關(guān)制

22、度及專人負(fù)責(zé)，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。4.使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科和藥械科。5.禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。十、手衛(wèi)生管理制度（一）、 手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 （二）、全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。 1、 設(shè)置流動水洗手。 2、 重點部門如 ICU、手術(shù)室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室配備非手觸式水龍頭。3、 提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，禁止

23、將洗手液直接添加到未使用完的出液器中。4、 應(yīng)配備干手物品或設(shè)施避免二次污染 5、 應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。 （三）、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室配備合格的外科手消毒設(shè)施 1、配置洗手池，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式，水龍頭數(shù)量不少于手術(shù)間數(shù)量，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒。 2、配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用 3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品每日清潔與消毒。 4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內(nèi)使用。 5、配備干手物品，擦手毛巾滅菌后使用，每次用后進行清潔消毒 。6、配備計時裝置。 （四）、全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消

24、毒劑指征及方法。 （五）、手術(shù)室、產(chǎn)房、手術(shù)人員遵循外科手消毒原則，嚴(yán)格掌握外科手消毒方法及注意事項 （六）、每季度對重點部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。 （七）、感染管理科至少每年開展一次手衛(wèi)生全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手和手消毒的效果。 （八）、感染管理科每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行監(jiān)督檢查，提高手衛(wèi)生依從性。 （九）、手消毒效果應(yīng)達到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。 附：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 洗手是

25、預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法之一。為加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1.醫(yī)務(wù)人員須增強手衛(wèi)生意識，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關(guān)知識，保證洗手與手消毒效果；2.手衛(wèi)生設(shè)施：采用流動水洗手，醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、導(dǎo)管室、治療室等重點部門采用非手觸式水龍頭開關(guān)；用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥；配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。3.醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，

26、接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。洗手的步驟： 在流動水下，使雙手充分淋濕。 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為。 掌心相對，手指并攏，相互揉搓； 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； 掌心相對，雙手交叉指縫相

27、互揉搓； 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行； 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚；4.醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。5.醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)

28、當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6.醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。7.外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：a.洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；b.取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應(yīng)清潔指甲下的污垢；c.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；d.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。進行外科手消毒時，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手

29、消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8. 醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2,，外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2,。十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期。2、凡進入病員屏障結(jié)構(gòu)的一切診療操作時，要盡量減少人員流動，嚴(yán)禁作引起灰塵飛揚的活動。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不

30、得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部。不觸及容器口邊緣及內(nèi)面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應(yīng)重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內(nèi)，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。污染敷料應(yīng)放入感染性垃圾桶內(nèi)。無菌持物鉗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：持物鉗罐

31、、持物鉗（鑷）。4 無菌持物鉗（鑷）置于大口有蓋無菌干罐內(nèi)，二者大小適宜，每罐只能放一把無菌鉗（鑷），4h更換一次。5 取放無菌持物鉗（鑷）時，先檢查有效消毒時間，打開罐蓋，手持鉗上端兩個環(huán)部或鑷子的上1/3處，將鉗（鑷）端閉合，不可觸及罐口緣。6 使用時保持鉗端向下，用后將鉗（鑷）端閉合放回持物鉗罐中，持物鉗污染或疑有污染時不可再放回罐內(nèi)。7 遠(yuǎn)處取物時應(yīng)連同持物鉗罐一并移至操作地點。8 無菌持物鉗只能夾取無菌物品，不作他用。夾取油紗布時使用專用無菌持物鉗。無菌容器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：無菌容器、持物鉗。 4 檢查

32、無菌容器標(biāo)記、滅菌日期。5 取物時，打開容器蓋，平移離開容器，內(nèi)面朝上置穩(wěn)妥處或手上。 6 取物時無菌持物鉗及無菌物品不可觸及容器口緣。7 取出物品后立即蓋嚴(yán)容器，由近端向遠(yuǎn)端或由一側(cè)向?qū)?cè)蓋上，避免手臂跨越無菌區(qū)并注明啟用時間。已取出的物品即使未用也不可放回。 8 從貯槽中取物時，應(yīng)將蓋子完全打開，避免物品觸及邊緣而污染。 9 手持無菌容器(如換藥碗)時，應(yīng)托住容器底部，手不可觸及容器內(nèi)面及及口緣。取用無菌溶液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：無菌溶液、無菌容器、消毒液、棉簽、彎盤。4 擦去無菌溶液瓶外面灰塵，核對標(biāo)簽，檢查無

33、菌溶液瓶有無破損，瓶蓋有無松動，藥液有效期及有無變質(zhì)。5 準(zhǔn)備好盛放無菌溶液的無菌容器。6 開啟瓶蓋，用拇指與食指或兩手拇指將橡膠塞邊緣向上翻起拉出瓶塞，手不可觸及瓶口和橡皮塞下部。7 瓶簽朝手心，倒少許溶液沖洗瓶口，（若為消毒液，勿需沖洗瓶口）從原處倒出所需溶液于容器中，塞進瓶塞。8 以碘伏棉簽從瓶口端向上消毒瓶塞后蓋好瓶塞，注明開瓶日期及時間，打開過的無菌溶液24h內(nèi)有效。9 已倒出的無菌溶液不可再倒回瓶中。無菌包使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：方盤、無菌包、持物鉗。4 查對無菌包名稱、滅菌日期及滅菌標(biāo)記。如包布潮

34、濕、封口散開或過期者不能使用。5 將無菌包置清潔干燥平坦處，解開系帶卷起放在包布下。6用手打開外層包布，先揭開包布外角，再揭左右角，最后揭開內(nèi)角，不可觸及包布內(nèi)面，保持手臂不跨越無菌區(qū)。7 用無菌持物鉗按順序打開內(nèi)層包布，取出所需物品后按原折痕包好。8 用手包好外層包布，將系帶橫向扎好，注明開包日期、時間，24小時后重新消毒。9如欲將包內(nèi)物品全部取出，可將包托在手上打開，另一手將包布四角抓住，穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放在無菌區(qū)內(nèi)。10 在打開無菌包的過程中如疑有污染需重新滅菌。無菌盤標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、布局合理。3 用物準(zhǔn)備：治療盤、無菌治療巾包

35、、無菌持物鉗及容器、無菌溶液。4 治療盤清潔干燥置寬敞處。5 按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,打開無菌治療巾包，用無菌持物鉗取一治療巾放治療盤內(nèi)。6 兩手捏住治療巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上,或雙手捏住治療巾長邊中點拉開，治療巾呈雙折鋪于治療盤上，上層扇型折疊,邊緣向外，保持內(nèi)面無菌。7 放入無菌物品后,展開扇型折疊層，蓋住物品。上、下層邊緣對齊蓋好,開口處向上反折兩次，兩側(cè)邊緣向下反折一次，備用。8 記錄鋪盤日期及時間，保持無菌盤清潔干燥,有效時限不超過4h。戴無菌手套標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 護士準(zhǔn)備：著裝整潔、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。2 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞。3用物準(zhǔn)備：一次性無菌手套。

36、4 洗凈擦干雙手，核對手套號碼及滅菌有效期，檢查包裝是否完好。5 拆開無菌手套外包裝，取出內(nèi)包裝平放清潔干燥處。6 掀開內(nèi)包裝紙，捏住手套反折面同時提起兩只手套，對準(zhǔn)五指先戴好一只手套。7 再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺內(nèi)面，同法戴好。調(diào)整手套位置。8 將手套反折部扣套在工作衣袖外面。9 脫手套時一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下。再以脫下手套的手插入手套內(nèi)面，將其翻轉(zhuǎn)脫下。注意污染面不可接觸皮膚。10 將脫下的手套集中處理，洗手。準(zhǔn)備無菌器械臺標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1 評估病人：了解病情，手術(shù)部位、范圍、類別。2 護士準(zhǔn)備：著裝整潔，剪指甲、洗手，戴口罩帽子。3 用物準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備相應(yīng)

37、的無菌器械包、無菌手術(shù)衣、無菌持物鉗、無菌手套、無菌生理鹽水、大小合適的器械臺。4 將無菌包置于器械臺上，檢查無菌包的包布有無松散潮濕、破洞，滅菌標(biāo)記及有效期。5 將器械臺置于空曠處，用手打開外層包布，先揭開包布外角，再揭左右角，最后揭開內(nèi)角，不可觸及包布內(nèi)面，保持手臂不跨越無菌區(qū)。6 用無菌持物鉗打開第二層包布，不跨越無菌區(qū)。7手的清洗：用皂液清洗雙手，前臂至肘上10cm。手的消毒：用外科手消液或%碘伏依序稍用力擦洗指尖、指間、掌心、手背、腕部、前臂至肘上10cm，時間約為2-6分鐘分鐘。手的擦拭：取無菌巾先擦雙手，再將毛巾折成三角形，搭在一側(cè)手背上，對側(cè)手握住毛巾的兩個角，由手向肘順勢移動

38、，擦去水跡，不得回擦；擦對側(cè)時換一塊毛巾或?qū)⒚矸D(zhuǎn)，方法相同。擦后呈拱手姿勢。8取無菌手術(shù)衣前，檢查滅菌指示卡的滅菌效果，正確穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，用無菌生理鹽水沖去手套上的滑石粉。9 靠近器械臺，但不得觸及無菌手術(shù)衣，將已打開兩層包布的無菌器械包居中，使大臺布兩邊下垂距離相等，先打開近側(cè)，再打開對側(cè)，臺面鋪平整，不得觸碰臺緣以下部位，大臺布垂下臺面不少于35cm，檢查器械包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌效果。10 按手術(shù)類別及要求布局器械臺，將器械按使用先后順序及類別整齊排列在器械臺上（器械臺須46層無菌單，防止水及血液滲透污染）。11 與巡回護士共同清點器械、物品，記錄。12 手術(shù)開始后，該無菌

39、器械臺僅對此手術(shù)病人是無菌的，而對其他病人使用無菌物品，則屬于污染的。十二、重點部門和重點部位醫(yī)院感染制度門急診醫(yī)院感染控制制度(一)診室的一般消毒制度1、工作人員要求(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液擦拭。(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯5001000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或75酒精擦拭l3分鐘，流動水沖洗。(3)無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。2、清潔處理與空氣消毒(I)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前l(fā)0分鐘開窗通風(fēng)

40、，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每日擦拭診查床。(3)治療室、換藥室每日消毒。3、一次性物品的處理：一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后分類收集，統(tǒng)一回收處理。4、各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干備用。吸氧管專用，一次性的用后放入感染性垃圾桶中，重復(fù)使用的用畢重新消毒。(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容隨時傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包

41、裹，送消毒供應(yīng)中心滅菌。(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。5、器械、敷料的消毒(1)換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在清水中，然后送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封日期和時間。(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。(二)?？铺厥庀局贫?、接診室(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。(2)體溫計用75酒精浸泡消毒，指甲刀用75酒精擦拭消毒。(3)患者人院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可進行沐浴、更衣。2、婦產(chǎn)科(1)患者用后的檢查床墊等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙

42、墊、手套，內(nèi)窺器一人一用一滅菌。(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內(nèi)診。(3)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。一次性內(nèi)窺鏡用后按感染性垃圾處理。3、中醫(yī)科 針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回收按損傷性垃圾處理。重復(fù)使用的先消毒后再進行清潔，然后再送消毒供應(yīng)中心進行高壓滅菌。4、眼科有流行性結(jié)膜炎時設(shè)專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。5、門診治療室及門診其他專科的消毒同上述有關(guān)條例。急診科醫(yī)院感染控制制度1、醫(yī)護人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴

43、口罩并洗手。2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)療垃圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉。5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面；冰箱不得存放私人物品。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶人一用一消毒。7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標(biāo)記明確，清洗后懸掛晾干。8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、無菌物品與有菌物品應(yīng)

44、分開放置，并有明顯標(biāo)志和日期，有效期為l周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的靜脈輸入藥液有效期為2小時。10、醫(yī)護人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測。11、呼吸機管路應(yīng)專人專用，使用后按規(guī)定進行消毒處理。12、霧化藥杯及做到一用一消毒，用畢應(yīng)用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。14、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精或含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。15、血壓計及聽診器用75酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體

45、液污染應(yīng)隨時清洗消毒。16、床單位終末消毒：(1)清理床頭桌，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔。(2)用紫外線燈管或太陽暴曬消毒床墊及被褥。(3)各種儀器用消毒濕巾或75酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度(一)操作前醫(yī)護人員的準(zhǔn)備1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。2、進行無菌操作前后要洗手，或用速干手消毒液消毒雙手，方能進行下一項操作。3、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。(二)清潔處理1、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品(包括污物桶)清潔干凈。2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。3、治療室的拖布專用并有明

46、顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。4、每日用空氣消毒機消毒。5、每周大掃除1次，每季度進行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)4cfu/直徑9cm平皿.5分鐘。6、治療室護士負(fù)責(zé)冰箱每周清潔除霜1次，冰箱不得放置私人物品。7、靜脈注射止血帶做到一人一帶一消毒。(三)無菌措施1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標(biāo)志及滅菌日期。2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品(包括一次性物品有無過期)的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。3、無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時。4、注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時更換一次。5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過2

47、4小時，并注明啟用時間。6、注射、采血一人一針一管，用后分類放置。7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度。換藥室醫(yī)院感染控制制度1、換藥室的清潔、一般物品及室內(nèi)消毒制度同治療室。2、器械使用后保持濕潤，送消毒供應(yīng)中心高壓滅菌。3、各種治療、護理、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風(fēng)等)應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室；感染性的敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時密封。4、一切廢棄敷料放在感染性垃圾桶內(nèi)。5、每周大掃除，每

48、季度做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數(shù)4cfu/5分鐘.直徑9cm瓶皿。普通病房醫(yī)院感染控制制度(一)空氣消毒1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每周衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、燈及輸液架等。2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚，以保持空氣清潔。3、普通病房每天開窗通風(fēng)，上、下午各1次，每次30分鐘。4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒。5、病房采用紫外線消毒，治療室、換藥室用空氣消毒機消毒。(二)一般物品消毒1、病室、治療室、辦公室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用

49、消毒液浸泡，洗滌后備用。3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用紫外線消毒或陽光暴曬消毒，特殊感染被服盡量使用一次性用品或按有關(guān)規(guī)定進行消毒處理。4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。6、體溫表用75%酒精或含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。7、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清潔消毒。(三)非一次性管道的消毒1、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后送供應(yīng)室滅菌后備用。2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧

50、化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。(四)一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后放入感染性垃圾桶內(nèi)統(tǒng)一回收處理。(五)各種瓶類消毒1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。2、氧氣濕化瓶每天用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，一次性的放入感染性垃圾桶內(nèi)。3、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物用后隨時傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。4、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送消毒供應(yīng)中心滅菌。(六

51、)器械、敷料的消毒1、換藥盤(碗)、鑷子、剪刀用后保持濕潤，送消毒供應(yīng)中心滅菌。2、經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。(七)床邊消毒隔離制度1、床頭要有隔離標(biāo)記。2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接觸過的器械，要進行消毒或滅菌處理。5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。6、手術(shù)患者需通知手術(shù)室，以采取隔離措施。7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收處理。（八）隔離病房制度(除床邊隔離制度外)1、病房門把手每日用含

52、有效氯500-1000mg/L的含氯消毒劑溶液擦拭。2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置2小時后倒入下水道。 4、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴(yán)密隔離患者用過的被服應(yīng)焚燒處理。5、廢棄污物放入雙層黃色塑料袋，統(tǒng)一回收處理。重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度重癥監(jiān)護病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應(yīng)遵守以下規(guī)定：1、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室(區(qū))內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于。2、每天進行空氣消毒。3、患者的安置應(yīng)將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)

53、的隔離措施，控制交叉感染。4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時戴手套。6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。7、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)；加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。8、加強急救設(shè)備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止交叉感染。9、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與患者接觸前要洗手。10、對特殊感染或耐藥菌感染的患者，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。11、ICU的空氣、物表、工作人員手每季度做生物監(jiān)測1次，并保存化驗單貼在監(jiān)

54、測本上。新生兒室醫(yī)院感染控制制度(一)對工作人員的要求1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。2、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。3、工作人員進行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。(二)清潔處理與空氣消毒1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。3、空氣培養(yǎng)每季度1次，并監(jiān)測物體表面、醫(yī)護人員雙手和消毒液。(三)物品消毒與隔離1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生

55、兒室。2、產(chǎn)婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應(yīng)進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。3、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后用75酒精擦拭、通風(fēng)、空氣消毒機消毒，水槽每日更換水。4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度(一)清潔處理與消毒制度1、工作人員進入產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。2、工作人員進入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項無菌操作規(guī)程。3、產(chǎn)房分區(qū)明確，無菌物與有菌物分開放置，并有明顯標(biāo)志。4、產(chǎn)婦宮口開全，入產(chǎn)房分娩，需換入室拖鞋。5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。7、每季度對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液監(jiān)測1次，并有記錄。8、患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。(二)醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù)1、手刷用后清洗干凈并晾干，送消毒供應(yīng)中心滅菌。2、無菌敷