胸痛的診斷思維

1、胸痛的臨床診斷思維及程序胸痛的常見原因胸痛的常見原因按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變按疼痛產(chǎn)生的解剖部位，胸痛可由以下病變引起：引起：胸壁疾病胸壁疾病 包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋包括帶狀皰疹、胸壁外傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、感染及結(jié)核、頸椎軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、感染及結(jié)核、頸椎病、骨髓炎、腫瘤病、骨髓炎、腫瘤肺胸膜疾病肺胸膜疾病 氣管及支氣管炎、肺炎、胸氣管及支氣管炎、肺炎、胸膜炎、結(jié)核、肺梗塞、氣胸、腫瘤膜炎、結(jié)核、肺梗塞、氣胸、腫瘤心血管疾病心血管疾病 心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣下狹窄、肥厚性心夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣下狹窄、肥厚性心肌病肌病縱

2、隔及食管疾病縱隔及食管疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及疝、食管炎、食管賁門失弛、食管潰瘍及腫瘤腫瘤腹部疾病腹部疾病 消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及消化道潰瘍及腫瘤、膽系感染及結(jié)石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結(jié)腸曲綜合征結(jié)石、肝膿腫、肝臟腫瘤、結(jié)腸曲綜合征全身性疾病全身性疾病 流行性胸痛、風(fēng)濕性多肌痛、流行性胸痛、風(fēng)濕性多肌痛、皮肌炎、多發(fā)性肌炎皮肌炎、多發(fā)性肌炎其他疾病其他疾病 白血病、馬凡氏綜合征、緊張性白血病、馬凡氏綜合征、緊張性胸痛、心因性胸痛胸痛、心因性胸痛按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：按疾病類型劃分，胸痛原因有以下幾類：胸部器官缺血、

3、缺氧胸部器官缺血、缺氧 如心絞痛、心梗、如心絞痛、心梗、各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填各種心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填塞。疼痛劇烈，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致猝死，塞。疼痛劇烈，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致猝死，應(yīng)及時(shí)作出正確診斷，緊急救治。應(yīng)及時(shí)作出正確診斷，緊急救治。炎癥病變炎癥病變 包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織包括胸壁感染（皮炎、蜂窩織炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；炎、骨髓炎、流行性胸痛、帶狀皰疹）；胸壁無菌性炎癥（肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸壁無菌性炎癥（肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸骨前水腫）；胸腔內(nèi)炎癥（胸膜炎、肺胸骨前水腫）；胸腔內(nèi)炎癥（胸膜炎、肺炎、氣管炎、心包炎、食管炎）；腹腔內(nèi)炎、氣管炎、心

4、包炎、食管炎）；腹腔內(nèi)炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。炎癥（膈下膿腫、肝膿腫）。胸腔內(nèi)占位胸腔內(nèi)占位 夾層動(dòng)脈瘤、食管癌、肺腫夾層動(dòng)脈瘤、食管癌、肺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發(fā)瘤、縱隔腫瘤、縱隔囊腫、間皮瘤、自發(fā)性氣胸性氣胸理化因素刺激理化因素刺激 寒冷空氣吸入、化學(xué)刺激寒冷空氣吸入、化學(xué)刺激氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管氣體吸入、腐蝕性氣體吸入、反流性食管炎炎植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào) 過度換氣綜合征、賁過度換氣綜合征、賁門痙攣、心臟神經(jīng)官能癥門痙攣、心臟神經(jīng)官能癥其它其它 食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、食管裂孔疝、膽心綜合征、皮肌炎、多發(fā)性骨髓瘤、白血病多發(fā)性骨髓瘤、白血

5、病疼痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系疼痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或單側(cè)胸壁淺表部位燒灼樣或刀割樣疼痛，摩擦或輕刺激時(shí)引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經(jīng)輕刺激時(shí)引起電擊樣或撕裂樣痛，并沿肋間神經(jīng)分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)加重，需考慮肋間分布，深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)加重，需考慮肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹神經(jīng)炎、帶狀皰疹肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時(shí)疼痛明顯，肋軟骨部位鈍痛、壓痛、隆起，睡眠時(shí)疼痛明顯，而呼吸不影響疼痛，應(yīng)考慮肋軟骨炎而呼吸不影響疼痛，應(yīng)考慮肋軟骨炎胸骨柄、體結(jié)合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸胸骨柄、體結(jié)合處腫脹、疼痛、壓痛，可考慮胸骨柄綜合征骨柄綜合征心前區(qū)劍突部位間歇

6、性鈍痛、壓痛，與活動(dòng)有關(guān)，心前區(qū)劍突部位間歇性鈍痛、壓痛，與活動(dòng)有關(guān)，考慮為劍突綜合征考慮為劍突綜合征第第8、9、10肋骨前端壓痛，有移動(dòng)性，可考慮為肋骨前端壓痛，有移動(dòng)性，可考慮為肋尖綜合征肋尖綜合征突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動(dòng)感，噴嚏、深突發(fā)胸部劇痛、局部有響聲或移動(dòng)感，噴嚏、深吸氣、手臂運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，為滑動(dòng)性肋骨綜合征吸氣、手臂運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，為滑動(dòng)性肋骨綜合征胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、胸痛局限于心前區(qū)或胸骨后，向腋下、肩胛帶、前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與頸部運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)有關(guān)，可前臂內(nèi)外側(cè)放射，疼痛與頸部運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)有關(guān)，可考慮為頸椎病考慮為頸椎病胸痛因上肢運(yùn)動(dòng)過度或持續(xù)性劇烈咳嗽而加劇，

7、胸痛因上肢運(yùn)動(dòng)過度或持續(xù)性劇烈咳嗽而加劇，考慮為胸肌損傷考慮為胸肌損傷胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，發(fā)病急，伴寒胸部刺痛，深吸氣和咳嗽時(shí)加重，發(fā)病急，伴寒戰(zhàn)高熱，考慮為肺炎、胸膜炎戰(zhàn)高熱，考慮為肺炎、胸膜炎年齡大于年齡大于40歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸歲，頑固且日益加重，可考慮癌性胸膜痛膜痛心前區(qū)刺痛或燒灼痛，右側(cè)臥位、仰臥、吞咽或心前區(qū)刺痛或燒灼痛，右側(cè)臥位、仰臥、吞咽或咳嗽時(shí)加劇，向背部放射，考慮急性心包炎咳嗽時(shí)加劇，向背部放射，考慮急性心包炎臨床回顧性分析結(jié)果臨床回顧性分析結(jié)果1v有報(bào)道分析了有報(bào)道分析了120例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表果見表1：表表1 12

8、0例胸痛患者病因分析例胸痛患者病因分析胸痛原因胸痛原因例例數(shù)數(shù)平均平均年齡年齡疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征伴隨癥狀體征百分百分比比%肋間神經(jīng)肋間神經(jīng)痛或肋軟痛或肋軟骨炎骨炎6835隱痛或鈍痛隱痛或鈍痛局部壓痛局部壓痛56.7冠心病冠心病3360絞痛、壓榨感絞痛、壓榨感心?？捎醒獕合陆?，心律心?？捎醒獕合陆?，心律不齊不齊27.5肺炎肺炎330鈍痛鈍痛咳嗽，發(fā)熱咳嗽，發(fā)熱2.5胸膜炎胸膜炎240刺痛刺痛咳嗽，發(fā)熱咳嗽，發(fā)熱1.7心神經(jīng)綜心神經(jīng)綜合征合征235胸悶、隱痛胸悶、隱痛與情緒激動(dòng)、生氣有關(guān)，與情緒激動(dòng)、生氣有關(guān)，深吸氣可緩解深吸氣可緩解1.7帶狀皰疹帶狀皰疹165鈍痛鈍痛胸部皰疹胸部皰疹0

9、.8胸肌撕裂胸肌撕裂傷傷123劇痛劇痛局部壓痛明顯，深呼吸時(shí)局部壓痛明顯，深呼吸時(shí)疼痛加重疼痛加重0.8續(xù)表續(xù)表1胸痛原胸痛原因因例例數(shù)數(shù)平均平均年齡年齡疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀體征伴隨癥狀體征百分百分比比%胸部靜胸部靜脈炎脈炎123刺痛刺痛局部靜脈隆起，壓痛局部靜脈隆起，壓痛0.8食管炎食管炎150燒灼感燒灼感吞咽痛吞咽痛0.8食管室食管室150刺痛刺痛吞咽痛吞咽痛0.8胃癌胃癌152劇痛劇痛幾個(gè)月后出現(xiàn)惡心，嘔吐幾個(gè)月后出現(xiàn)惡心，嘔吐0.8肝癌肝癌134右下胸部鈍痛右下胸部鈍痛無無0.8急性胰急性胰腺炎腺炎170鈍痛鈍痛嘔吐，腹瀉嘔吐，腹瀉0.8臨床回顧性分析結(jié)果臨床回顧性分析結(jié)果2另有報(bào)

10、道分析了另有報(bào)道分析了390例胸痛患者的發(fā)病原因例胸痛患者的發(fā)病原因結(jié)果見表結(jié)果見表2：表表2 390例胸痛原因及年齡分布例胸痛原因及年齡分布分類分類病因病因例數(shù)例數(shù)年齡（均數(shù)）年齡（均數(shù)）百分比百分比心源性心源性139冠心病冠心病1154279（48.2）29.7急性心肌炎急性心肌炎71538（22.6）1.7主動(dòng)脈瓣膜病主動(dòng)脈瓣膜病1480.3夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤252700.5心神經(jīng)官能癥心神經(jīng)官能癥142659（37.3）3.4胸壁性胸壁性158胸壁挫傷胸壁挫傷331955（27.7）8.5肋軟骨炎肋軟骨炎672459（33.3）17.3帶狀皰疹帶狀皰疹133072（47.5）3.2肋

11、間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎102350（42.7）2.6原因不明胸壁痛原因不明胸壁痛351847（37）9.0續(xù)表續(xù)表2 2分類分類病因病因例數(shù)例數(shù)年齡（均數(shù)）年齡（均數(shù)）百分比百分比肺源性肺源性7575肺炎肺炎242415156969（39.239.2）6.16.1胸膜炎胸膜炎323216165959（3434）8.28.2自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸9 928286565（62.362.3）2.32.3肺栓塞肺栓塞5 530307070（39.539.5）1.31.3肺癌肺癌5 552526969（62.562.5）1.31.3其它其它1818食管病變食管病變131341418888（49.249.2）3

12、.23.2膈疝膈疝1 158580.30.3頸椎痛頸椎痛3 3323270700.80.8多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤1 151510.30.3胸痛的診斷程序胸痛的診斷程序*正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問正確診斷胸痛的原因，必須詳細(xì)的詢問病病史史，系統(tǒng)而有重點(diǎn)的進(jìn)行，系統(tǒng)而有重點(diǎn)的進(jìn)行體格檢查體格檢查，以及，以及完善必要的完善必要的輔助檢查輔助檢查。在掌握上述資料的。在掌握上述資料的基礎(chǔ)上，可按以下程序進(jìn)行鑒別診斷：基礎(chǔ)上，可按以下程序進(jìn)行鑒別診斷：第一步程序第一步程序 排除胸壁疾病排除胸壁疾病胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對(duì)胸壁疾病部位表淺，癥狀體征明顯，相對(duì)易于診斷，因此，應(yīng)首先予以排

13、除。胸壁易于診斷，因此，應(yīng)首先予以排除。胸壁疾病所致疼痛具有以下特點(diǎn)：疾病所致疼痛具有以下特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在部位，而且此處常胸痛常固定于病變所在部位，而且此處常有明顯壓痛；有明顯壓痛；胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。常見疾病如圖常見疾病如圖1 1所示：所示：圖圖1 1 第一步診斷程序第一步診斷程序 胸壁痛胸壁痛胸壁痛胸壁痛皮膚及皮下皮膚及皮下組織病變組織病變肌肉病變肌肉病變肋骨、脊柱病變肋骨、脊柱病變肋間神經(jīng)病變肋間神經(jīng)病變癤、蜂窩織炎、乳腺癤、蜂窩織炎、乳腺炎、硬皮病炎、硬皮病肌筋膜炎、皮肌炎、肌筋膜炎、皮肌炎、久咳胸肌勞損久咳胸肌勞損肋軟骨炎、肋骨挫傷肋軟骨炎、肋骨挫傷或骨

14、折、強(qiáng)直性脊柱或骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎結(jié)核炎、脊椎結(jié)核帶狀皰疹、肋間神帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛經(jīng)痛第二步程序第二步程序 心血管疾病心血管疾病心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時(shí)心血管疾病多發(fā)病急驟而嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起診斷處理可危及病人生命。此類疾病引起胸痛的特點(diǎn)是：胸痛的特點(diǎn)是：多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；并放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)；常因勞累和情緒激動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后常因勞累和情緒激動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或停止?？珊棉D(zhuǎn)或停止。其病理生理和常見疾病見圖其病理生理和常見疾病見圖2和圖和圖3：心血

15、心血管性管性胸痛胸痛心肌病變心肌病變血管病變血管病變炎炎 癥癥心絞痛、急性心梗心絞痛、急性心梗心臟瓣膜病心臟瓣膜病夾層動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞肺梗塞心包炎、縱隔炎心包炎、縱隔炎圖圖2 2 第二步診斷程序第二步診斷程序圖圖3 縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序縱隔疾病伴發(fā)胸痛的診斷程序胸痛胸痛與呼與呼吸咳吸咳嗽無嗽無關(guān)關(guān)有勞有勞累精累精神刺神刺激等激等誘因誘因無勞無勞累等累等誘因誘因胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解胸骨中上段劇痛，休息或含硝酸甘油緩解心絞痛心絞痛胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休胸骨中上段劇痛，硝酸甘油無效，伴休克、心律失常、心衰，特征性克、心律失常、心衰，特征性ECG改變改變心肌

16、梗塞心肌梗塞有高血壓或動(dòng)粥病史，運(yùn)動(dòng)后突然胸有高血壓或動(dòng)粥病史，運(yùn)動(dòng)后突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，伴休克，骨后或心前區(qū)劇痛，伴休克，ECG無無梗塞征象，梗塞征象，X線主動(dòng)脈影增寬線主動(dòng)脈影增寬夾層動(dòng)夾層動(dòng)脈瘤脈瘤風(fēng)心病史，似心絞痛，有相應(yīng)心臟雜音風(fēng)心病史，似心絞痛，有相應(yīng)心臟雜音心瓣膜病心瓣膜病胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、上腔靜脈受壓，難、上腔靜脈受壓，CT可確診可確診縱隔腫瘤縱隔腫瘤吞咽困難進(jìn)行性加劇，食管鏡可確診吞咽困難進(jìn)行性加劇，食管鏡可確診食管癌食管癌鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸鈍痛或劇烈疼痛，伴氣急、咳嗽，胸腔積液征，腔積液征，X線可見塊狀

17、陰影，胸水線可見塊狀陰影，胸水細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診間皮瘤間皮瘤第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病第三步診斷程序：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病之一。呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病之一。其導(dǎo)致疼痛的特點(diǎn)是：其導(dǎo)致疼痛的特點(diǎn)是：可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺可為胸骨后、腋下及背部隱痛、鈍痛、刺痛乃至劇痛；痛乃至劇痛；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；多伴咳嗽、咳痰及呼吸困難；深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)胸痛加劇。深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)胸痛加劇。具體的疾病特征及診斷要點(diǎn)見圖具體的疾病特征及診斷要點(diǎn)見圖4 4：圖圖4 呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸系統(tǒng)疾病引起胸痛的診斷呼吸呼吸系統(tǒng)系

18、統(tǒng)疾病疾病引起引起胸痛胸痛的診的診斷斷有發(fā)熱有發(fā)熱無發(fā)熱無發(fā)熱咳嗽鐵銹色咳嗽鐵銹色痰咳時(shí)痛重痰咳時(shí)痛重干咳胸痛多干咳胸痛多位于腋前中位于腋前中下液多時(shí)輕下液多時(shí)輕咳嗽痰少咯咳嗽痰少咯血結(jié)核感染血結(jié)核感染中毒癥狀中毒癥狀肺實(shí)變肺實(shí)變體征體征X X線沿葉線沿葉段片狀影段片狀影大葉性大葉性肺炎肺炎心包摩心包摩擦音積擦音積液征液征X X線超聲積線超聲積液改變液改變胸膜炎胸膜炎分型不分型不同各異同各異X X線各線各異異肺結(jié)核肺結(jié)核咳嗽劇烈咳嗽劇烈胸部隱痛胸部隱痛聞及干聞及干濕羅音濕羅音X X線肺紋線肺紋理紊亂理紊亂支氣管炎支氣管炎突然發(fā)病極突然發(fā)病極度呼吸困難度呼吸困難刺激性咳端刺激性咳端坐呼吸坐呼吸氣胸氣胸體征體征X X線透光強(qiáng)線透光強(qiáng)紋理減少紋理減少縱隔移位縱隔移