執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試必過運動系統(tǒng)執(zhí)業(yè)醫(yī)考點d

1、第19章：運動系統(tǒng)（25分）第1節(jié)：運動系統(tǒng)概述一、運動系統(tǒng)檢查法物理學(xué)檢查是運動系統(tǒng)最主要和最基本的檢查方法肌力分級（6級）0級：肌肉完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力 0【肌肉完全癱瘓】1級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 1【可見肌肉輕微收縮】 2級：可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 2【肢體能在床上平行移動】 3級：能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 3【肢體能抬離床面，但不能對抗阻力】 4級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱 4【肢體能對抗外界阻力運動】 5級：正常肌力 5【肌力正常，運動自如】 記憶歌訣：一不動、二不抗、三不阻、四不全一不動：不能產(chǎn)生動作二不抗：不

2、能對抗地心引力三不阻：不能對抗阻力四不全：能抗阻力，但不全面第2節(jié)：骨折概論一、概論一、骨折的定義與成因1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。2.成因（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。（2）間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠處發(fā)生骨折。（3）積累性勞損：長期、反復(fù)、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。比如：運動員、戰(zhàn)士拉練后（4）骨骼疾?。ㄒ卜Q病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨腫瘤等）遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。二、分類1.根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜

3、是否完整可分為：閉合性與開放性骨折。2.根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為（1）不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：裂縫骨折：只是有裂縫，沒有完全裂開。多見于肩胛骨、顱骨。青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?。多見于兒童。?）完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。注：只要記住裂縫骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它類型的全是完全骨折。3.根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為：（1）穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。記憶：青枝橫插縫（2）

4、不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。二、骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查一、全身表現(xiàn)可以有休克和發(fā)熱。二、局部表現(xiàn)（1）畸形：骨折段移位所致；（2）反?；顒樱簾o關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動；（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成； 這3項為骨折的專有體征，只要出現(xiàn)其中任何一個，即可確診骨折。（4）疼痛與壓痛；（5）局部腫脹與淤斑；（6）功能障礙。三、影像學(xué)檢查：1、所有的骨折都首選X線檢查；只有一個特例，顱底骨折不用X線，看臨床表現(xiàn)。2、拍X線片時，至少包括鄰近的一個關(guān)節(jié)。三、骨折的并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥1.休克：主要是因為出血2.脂肪栓塞：一般栓塞部位：肺，由于骨折處髓

5、腔內(nèi)血腫張力過大引起的，所以注：骨折病人出現(xiàn)呼吸改變（困難）就是脂肪栓塞3.重要內(nèi)臟損傷：肺損傷；肝、脾破裂；膀胱、尿道、直腸損傷等4.重要周圍組織損傷 （1）重要血管損傷：股骨髁上骨折的遠折端：腘動脈；脛骨上段骨折：脛前或脛后動脈;伸直型肱骨髁上骨折的近折端：肱動脈。（2）周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3骨折：橈神經(jīng)腓骨頸骨折：腓總神經(jīng)5.骨筋膜室綜合征（是骨折早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥）由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的一個密閉的腔隙就是骨筋膜室，它的容積有限，出血就會引起里面的壓力增高，壓迫周圍的血管，造成組織血缺血壞死。由于缺血時間、程度不同，可分為三種：(1)瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早期(2)缺血

6、性肌攣縮：較短時間而程度較重的不完全缺血(3)壞疽：廣泛長時間完全缺血,大量肌肉壞死，常需截肢好發(fā)部位：前臂掌側(cè)和小腿臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛，進行性加重，到最后就不痛了（提示神經(jīng)組織壞死）治療：馬上切開減壓二、晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生，雙肺有濕羅音，老年病人多見。2.褥瘡：長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。3.下肢深靜脈血栓4.損傷性骨化（骨化性肌炎）：就是在損傷周圍的軟組織內(nèi)形成骨化5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的并發(fā)癥6.關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最常見的并發(fā)癥7.急性骨萎縮 8.缺血性骨壞死9.缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥；是骨筋膜室綜合征處

7、理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果注：骨筋膜室綜合征是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，容易缺血性肌痙攣混淆！10.感染四、骨折的急救及治療一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理；骨折固定不屬于急救。（1）抗休克：如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù)（2）包扎固定：當(dāng)大血管出血時，可用止血帶，部位是上臂上1/3處，每間隔1小時放松止血帶1-2分鐘二、骨折的治療三大原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉（1）復(fù)位：復(fù)位是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。（2）固定：是骨折愈合的關(guān)鍵。（3）功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下

8、，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。三、常用復(fù)位和固定方法復(fù)位方法：分為手法復(fù)位、切開復(fù)位和牽引復(fù)位。四、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1.解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。（不太可能）2.功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：（1）旋轉(zhuǎn)分離移位必須完全矯正（2）成人下肢骨折縮短移位不超過1cm，兒童不超過2cm（3）向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后

9、不能自行矯正，下肢的成角異位必須完全復(fù)位（4）長骨干橫骨折，對位應(yīng)至少達1/3左右； 干骺端骨折側(cè)方移位，對位至少達3/4左右。記憶：旋轉(zhuǎn)分離全矯正； 下肢成角全矯正； 縮短移位成12； 三一長橫三四骺。五、開放性骨折的處理1、開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂，骨折與外界相通。注：骨折損傷到了直腸、膀胱也算開放性骨折。2、開放性骨折的處理原則：及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。（一）清創(chuàng)要點1.清創(chuàng)的時間：原則上清創(chuàng)越早越好，最好在傷后68小時內(nèi)清創(chuàng)。2.切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，皮膚挫傷都應(yīng)切除失去活力的皮膚。3.關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷的，應(yīng)于切除，若

10、僅為污染盡量保留。4.骨折端的處理：游離的小骨片去除，有連系的保留，大片的不管連不連系都保留（二）組織修復(fù)：清創(chuàng)時間超過傷后6-8小時者（有感染了），不宜應(yīng)用內(nèi)固定。開放性骨折后8小時不能行內(nèi)固定。五、骨折的愈合一、骨折的愈合過程1.血腫機化演進期：在骨折部形成血腫，有炎癥反應(yīng)，也叫血腫炎癥機化期，這一過程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期：48周3.骨痂形成塑型期：812周記憶：2、8、12（傷筋動骨100天，即3個月，所以骨折完全愈合需3個月）骨折痊愈的鑒定：解除外固定后觀察2周不變形二、影響骨折愈合的因素1.全身因素：包括年齡和健康情況2.局部因素：骨折部為的血液供應(yīng)（血供），是影響骨折

11、愈合的最重要因素 脛骨中下1、3處骨折最不容易好因為血供差。第3節(jié)：上肢骨折一、鎖骨骨折一、臨床表現(xiàn)及診斷 骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。一般出現(xiàn)這個動作，加上鎖骨部位腫脹疼痛，肯定是鎖骨骨折。二、治療兒童的青枝骨折和成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢36周即可開始活動。二、肱骨外科頸骨折一、解剖概要 肱骨外科頸是肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，骨折后容易損傷臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)。二、分類及治療治療：1.無移位骨折：不需進行手法復(fù)位，用三角巾懸吊上肢34周即可開始進行功能鍛煉。2.有移動骨折：需要進行手法復(fù)

12、位，并進行內(nèi)或外固定記憶：外展內(nèi)收外固定；3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾懸吊，任其自然愈合。75歲的骨折-吊吊自行愈合；4.肱骨干骨折：垂腕（損傷橈神經(jīng)）：各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙,手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。肱骨干骨折考點：橈神經(jīng)+垂腕三、肱骨髁上骨折 一、好發(fā)年齡肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童 二、肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 （1）伸直型：最常見，骨折移位從前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并處于半屈位，肘后三角關(guān)系正常（不正常是的肘關(guān)節(jié)脫位）。（2）屈曲型：骨折移位從后下方斜向前上方（后下前上）考點：肘后三角關(guān)系正常=肱骨髁上骨折伸直型（3

13、）伸直型和屈曲型的鑒別要點：伸直型：手掌著地（最常見） 屈曲型：手臂著地三、并發(fā)癥1.血管損傷：（考點）最容易損傷肱動脈，可以導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，若不及時處理可發(fā)生缺血性肌攣縮。2.神經(jīng)損傷：記憶歌訣：中原遲早鬧水患（即中猿尺爪橈垂腕） （1）正中神經(jīng)損傷：猿手（三個半指感覺障礙） （2）尺神經(jīng)損傷：爪形手 （3）橈神經(jīng)損傷：垂腕（各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)）四、橈骨下端骨折一、分型及典型體征1.伸直型骨折（Colles骨折）：（1）因遠折端移向背側(cè)移位，側(cè)面看呈“銀叉”畸形，（2）因遠折端向橈側(cè)移位，正面看呈“槍刺樣”畸形。歌訣：原（遠端）

14、本（背側(cè)）緊張（近端掌側(cè)）colles，銀叉槍刺伸直型；2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折骨折遠端由背側(cè)向掌側(cè)移位二、治療：手法復(fù)位第4節(jié)：下肢骨折一、股骨頸骨折一、成人股骨頭的血供1.股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。2.股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。3.旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支（骺外側(cè)動脈）：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源股骨頸骨折最易損傷：旋股內(nèi)外側(cè)動脈；旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷：導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。二、股骨頸骨折的分類（考點）1.按骨折線部位分類（1）股骨頭下骨折：容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死（2）經(jīng)股骨頸骨折（3）股骨頸基

15、底骨折：容易愈合2.按X線表現(xiàn)分類：（1）內(nèi)收骨折：Pauwells角50屬于不穩(wěn)定性骨折（2）外展骨折：Pauwells角30屬于穩(wěn)定性骨折記憶歌訣：外面（外展型）找小三（小于30度），內(nèi)（內(nèi)收型）人打我（大于50度）三、臨床表現(xiàn)中老年人摔倒+髖部疼痛+不能行走=股骨頸骨折1、外旋畸形：一般外旋45602、患肢短縮：Bryant三角底邊縮短，大轉(zhuǎn)子超過Nelaton線之上3、患髖壓痛，下肢軸向叩擊痛。記憶歌訣：我(W外)想(X旋)你(N內(nèi))是(S收)股骨頸骨折了。四、治療1.非手術(shù)療法（穿防旋鞋，皮牽引，臥床休息6-8周）（1）無明顯移位的骨折（2）外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折（3）年齡過大（

16、4）全身情況差，合并嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙。2.手術(shù)治療： （1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折（2）老年人的股骨頭下骨折；必須手術(shù)，因為容易形成股骨頭壞死；（3）青少年股骨頸骨折（4）股骨頭缺血壞死不能愈合65歲以上的病人選人工股骨頭置換術(shù)二、股骨干骨折一、診斷患肢大腿腫脹、縮短、畸形，髖膝不能活動，就可以診斷股骨干骨折，容易并發(fā)休克（因為周圍全是大血管）典型臨床表現(xiàn)：大腿的腫脹、疼痛、皮下瘀斑，并發(fā)休克二、治療1.非手術(shù)療法（1）成人的股骨干骨折用持續(xù)的骨牽引8-10周；（2）3歲以下的兒童用垂直懸吊皮膚牽引；（3）產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，可將傷肢用繃帶固定于胸腹部2.手術(shù)療法（1）手

17、術(shù)指征：1）非手術(shù)療法失??；2）同一肢體或其他部位有多處骨折；3）合并神經(jīng)血管損傷；4）老年人骨折，不宜長期臥床；5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；6）無污染或污染很輕的開放性骨折。（2）手術(shù)方法 切開復(fù)位加壓鋼板螺絲釘內(nèi)固定三、脛骨平臺骨折一、分型1.單純脛骨外側(cè)髁劈裂骨折2.外側(cè)髁劈裂合并平臺塌陷骨折3.單純平臺中央塌陷骨折：如果塌陷小于1cm，直接用石膏固定4-6周； 如果塌陷大于1cm，需要將塌陷頂起再用石膏固定；4.內(nèi)側(cè)平臺骨折5.脛骨內(nèi)外髁骨折6.平臺骨折同時伴有脛骨干骺端或脛骨干骨折脛腓骨骨折最大特點：延遲愈合四、脛腓骨骨折一、解剖概要及并發(fā)癥1.好發(fā)部位：脛骨上下段兩者

18、移行交界處，因為骨骼的形態(tài)轉(zhuǎn)變了；2.脛骨下1/3骨折：容易延遲愈合或不易愈合（原因是血供不好）；3.腓骨頸骨折：可引起腓總神經(jīng)損傷（馬蹄足）第5節(jié)：脊柱和骨盆骨折一、脊柱骨折1、檢查：首選X線檢查，如懷疑有脊髓損傷者行MRI檢查2、搬運：（1）滾動法：傷員身體保持平直狀態(tài)下滾動至木板上。（2）平托法：3人用手將傷員平直托至木板上。（3）對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部。二、脊髓損傷脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙（癥狀和腦震蕩性質(zhì)差不多）。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓：損傷平面以下的感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。三、骨盆骨折一、診斷：1

19、、有強大暴力外傷史，如車禍、高空墜落等2、最容易引起血壓低、休克（還有一個是股骨干骨折容易引起休克）3、典型體征：骨盆分離和擠壓試驗陽性4、X線、CT檢查可以明確診斷5、血尿：提示尿道、膀胱或腎有損傷6、診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血二、常見并發(fā)癥：1.腹膜后血腫：最容易引起休克，在進行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫。2.腹腔內(nèi)臟器損傷3.尿道或膀胱損傷：容易并發(fā)后尿道損傷（前尿道損傷是騎跨傷）4.直腸損傷5.神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)損傷三、治療：1.有休克時應(yīng)積極搶救；2.有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理；3.撕裂會陰與直腸必須及時修補；4.腹膜后血腫不能打開，

20、需密切觀察，進行輸血、補液。第6節(jié)：關(guān)節(jié)脫位一、肩關(guān)節(jié)脫位一、臨床表現(xiàn)及診斷：肩關(guān)節(jié)前脫位最常見1.Dugas（杜加）征陽性：有脫位時，將患側(cè)肘緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。2.方肩畸形：用手觸摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。題眼：方肩畸形、杜加征=肩關(guān)節(jié)脫位二、復(fù)位方法采用Hippocrates法（足蹬法）復(fù)位歌訣：方肩畸形杜加征；西博足蹬來復(fù)位二、肘關(guān)節(jié)脫位有外傷史+肘后三角失去正常關(guān)系=肘關(guān)節(jié)脫位三、橈骨頭半脫位歌訣：5歲小兒被牽拉；旋轉(zhuǎn)復(fù)位不麻醉一、好發(fā)年齡及發(fā)生機制多見于5歲以下的小兒，一定有牽拉史二、臨床表現(xiàn)5歲以下的小兒

21、前臂被提拉+加肘部疼痛活動受限=橈骨頭半脫位三、治療旋轉(zhuǎn)法：不必麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90，開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數(shù)次大都可聽到輕微的彈響聲。四、髖關(guān)節(jié)脫位可分為前脫位、后脫位和中心脫位，以后脫位最多見（肩關(guān)節(jié)脫位最常見的是前脫位）二、臨床表現(xiàn)1、髖關(guān)節(jié)后脫位：患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋畸形2、髖關(guān)節(jié)前脫位：髖關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。記憶歌訣：內(nèi)收內(nèi)旋后脫位，外旋外展前脫位3、髖關(guān)節(jié)后脫位常見的并發(fā)癥是坐骨神經(jīng)損傷三、后脫位治療1.提拉法（Allis法）最常用2.牽引回旋法（Koeher法）此法用力不當(dāng)會發(fā)生股骨

22、頭骨折記憶歌訣：后脫提拉禁牽回（牽引回旋）第7節(jié)：手外傷及斷肢（指）再植一、手外傷一、神經(jīng)檢查：尺神經(jīng)損傷：小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失； 夾紙試驗（即Froment征）陽性，它是檢查拇內(nèi)收肌癱瘓的方法。二、手外傷的治療：局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法1.早期徹底清創(chuàng)（1）清創(chuàng)時間越早越好，力爭在68小時以內(nèi)。（2）最好在止血帶控制下清創(chuàng)，既可減少出血，又使術(shù)野清晰，綁止血帶的地方是上臂上1/3處。（3）清創(chuàng)時要按著從淺層到深層的順序進行。2.正確處理深部組織損傷（1）污染嚴(yán)重，外傷超過12小時以上，或修復(fù)技術(shù)有困難者，可僅作清創(chuàng)和閉合傷口，等創(chuàng)口愈合后，再做二期修復(fù)。（2）有骨折和

23、脫位者必須復(fù)位固定。（3）影響手部血液循環(huán)的血管損傷應(yīng)立即修復(fù)。（4）肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。3.正確的術(shù)后處理： 神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，術(shù)后手各關(guān)節(jié)固定于功能位。二、斷肢（指）再植一、斷肢（指）的分類1.切割性斷肢：最易愈合2.輾壓性斷肢3.撕裂性斷肢二、斷肢（指）的急救處理1.完全性斷肢（指）：創(chuàng)面可用無菌或清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血，可考慮用止血帶止血。2.不完全性斷肢（指）：用夾板確實固定3.保存斷肢（指）：采用干燥冷藏法，將斷肢用無菌敷料或清潔布類包好放入塑料袋中，再放入有蓋的容器中，外周加冰塊保存，在同患者一起迅速送至醫(yī)院，但不

24、能讓斷肢（指）與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡斷肢（指）。三、斷肢（指）再植的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：（1）全身情況良好是斷肢（指）再植的必要條件，若有重要器官損傷應(yīng)先搶救，可將斷肢（指）置于4冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。（2）切割傷，斷面整齊，再植成活率高，效果較好。（3）再植時限： 斷肢：68小時為限，如果保存得好可以延長至12-24小時； 上臂和大腿離斷，時限宜嚴(yán)格控制，斷指再植可延長至1224小時。（4）年齡：青年人小兒應(yīng)爭取再植（5）雙側(cè)上肢、下肢或多個手指離斷：雙側(cè)上肢、下肢離斷：先再植損傷較輕的肢體多個手指離斷：先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第8節(jié)：周圍神

25、經(jīng)損傷（重點）神經(jīng)表現(xiàn)部位橈神經(jīng)損傷垂腕肱骨髁上骨折正中神經(jīng)損傷猿手肱骨髁上骨折尺神經(jīng)損傷爪形手肱骨髁上骨折臂叢腋叢神經(jīng)損傷三角肌萎縮肱骨外科頸骨折腓總神經(jīng)損傷馬蹄內(nèi)翻足（內(nèi)翻下垂畸形）足的背曲、外翻功能障礙腓骨骨折脛神經(jīng)損傷勾狀足（內(nèi)翻內(nèi)收畸形）足的直曲功能障礙股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位肱骨髁上骨折：中原遲早鬧水患馬蹄內(nèi)翻足：腓總騎在馬背第9節(jié)： 運動系統(tǒng)慢性疾病一、肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎）一、臨床表現(xiàn)1.有自限性，病程1-2年2.多見于中老年女性（50歲左右易發(fā)生肩周炎）3.肩部活運動性疼痛，功能受限（不能梳頭洗臉、扣腰帶）4.體檢：肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限，沒有前臂和手的根性疼痛（有的是

26、頸椎?。?、診斷依據(jù)：外展、外旋、后伸受限記憶聯(lián)想：老女人梳長發(fā)二、治療目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能。1.不論病情輕重、長短，均應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限。2.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀3.局部注射醋酸潑尼松龍4.可短期服用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥二、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）考點：牽拉試驗陽性；網(wǎng)球肘；封閉首選一、臨床表現(xiàn)伸肌腱牽拉試驗（Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此時肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性（打羽毛球、網(wǎng)球的動作）二、診斷：典型特點：牽拉試驗陽性（Mills征陽性）二、治療1.限制腕關(guān)節(jié)的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。2.首

27、選治療方法：壓痛點注射醋酸潑尼松龍（封閉）3.對早期治療不當(dāng)，病程長、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點剝離松解術(shù)三、手部狹窄性腱鞘炎一、臨床表現(xiàn)1.彈響指和彈響拇：手指關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛2.握拳尺偏試驗：握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處出現(xiàn)疼痛二、治療 局部封閉四、成人股骨頭缺血性壞死一、病因 股骨頸骨折和長期應(yīng)用激素二、臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，其中以內(nèi)旋及外展活動受限最為明顯。三、檢查：首選的檢查方法：X線 最有價值的檢查方法：MRIX線分四期：記憶歌訣：1期溶解透明帶 2期修復(fù)硬化帶 3期塌陷4脫位四、治療1、單側(cè)病變者：嚴(yán)格避免持重2、嚴(yán)重者：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)五、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病一、

28、臨床特點1、好發(fā)于1214歲好動的男孩（喜歡踢足球的小孩），多為單側(cè)性。2、常有參加劇烈運動史。3、以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛、腫塊為特點4、疼痛與活動有明顯關(guān)系。二、治療1.不用治療：在18歲前，只要減少膝關(guān)節(jié)劇烈活動癥狀自會緩解；2.一般無需服用止痛藥，也不能局部封閉六、頸椎病一、頸椎病的分型及臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型頸椎?。鹤畛Ｒ姷念愋停l(fā)病率最高，上肢牽拉試驗、壓頭試驗均陽性2.脊髓型頸椎?。杭顾枋芾郏闹α?，行走、持物不穩(wěn)、病理征陽性3.椎動脈型頸椎?。貉?、猝倒、視物模糊4.交感神經(jīng)型頸椎?。航桓猩窠?jīng)興奮癥狀：如頭痛；視力下降；心跳加速、心律不齊，血壓升高等記憶歌訣：神經(jīng)根型頸肩痛，牽

29、拉壓頭皆陽性。手足無力束帶感，病理陽性脊髓型。椎動脈型常猝倒，體位誘發(fā)看不清。唯交感型最復(fù)雜，痛麻汗燥心失常。二、治療1.頜枕帶牽引：除了脊髓型以外的其它各型頸椎病都可以用。2.脊髓型頸椎病首選手術(shù)治療七、腰椎間盤突出癥一、概述：1、好發(fā)于20-50歲男性2、好發(fā)部位：腰45，其次為腰5骶1或腰34二、臨床表現(xiàn)1.腰痛：腰痛+坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀，也是最先出現(xiàn)的癥狀2.坐骨神經(jīng)痛：為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛（只要從臀部到大腿的疼，就是坐骨神經(jīng)痛）3.（考點）直腿抬高試驗和加強試驗陽性：仰臥位伸膝被動抬高患肢在60以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性，正常人抬高到6

30、0-70度都不疼。4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腰4-5腰5骶1腰3-4肌力下降趾背伸無力足趾屈不力膝無力 反射改變腱反射無改變踝反射減弱膝反射減弱壓迫腰5神經(jīng)根壓迫骶1神經(jīng)根壓迫腰4神經(jīng)根足趾背伸無力（向上）足趾直屈無力（向下）不會出現(xiàn)腳的表現(xiàn)腰5和骶1的區(qū)別：腰5為小腿外側(cè)和足內(nèi)側(cè)表現(xiàn)；骶1為足外側(cè)的表現(xiàn)三、檢查1、確診：CT2、檢查是否神經(jīng)損傷：MRI3、腰間盤突出伴有外傷：首選X線（看有沒有骨折）二、診斷與鑒別診斷與椎管狹窄癥相鑒別: 椎管狹窄癥有神經(jīng)源性間歇性跛行三、治療1.非手術(shù)治療：約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)治療而緩解或治愈2.手術(shù)治療：經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)第1

31、0節(jié)：非化膿性關(guān)節(jié)炎一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎（OA）：是關(guān)節(jié)軟骨變性、完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫大、畸形和活動障礙的疾病。骨關(guān)節(jié)炎是最常見的風(fēng)濕性疾病。一、病因誘因：中老年肥胖女性，繼發(fā)于滑膜炎與高齡、女性、肥胖、遺傳因素有關(guān)二、臨床表現(xiàn)好發(fā)于負(fù)重較大的關(guān)節(jié)：如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手遠端指間關(guān)節(jié)；1.特征性表現(xiàn)：關(guān)節(jié)彈響（注：手指彈響：手部狹窄性腱鞘炎，容易引起混淆！）2.疼痛：休息可以緩解，稱為休息痛、靜止痛3.晨僵：晨僵提示滑膜炎存在，不超過30分鐘4.第一腕掌關(guān)節(jié)因骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手。三、治療1.首選：對乙酰氨基酚，每天最多4g。2.在內(nèi)科治療無效，時間長癥狀重的

32、可以行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)； 二、強直性脊柱炎體征：骶髂關(guān)節(jié)炎/骶髂關(guān)節(jié)壓痛考點：只要出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)，就是考強直性脊柱炎疼痛特點：靜止痛、活動后減輕典型表現(xiàn)：竹節(jié)樣改變考點：HLA-B27陽性治療：首選對乙酰氨基酚（非甾體抗炎藥） 三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）一、病因和發(fā)病機制1、與滑膜組織中的CD4+淋巴細胞有直接關(guān)系2、本質(zhì)：是滑膜組織發(fā)生的慢性炎癥（骨關(guān)節(jié)炎是軟骨的病變）二、臨床表現(xiàn)1.晨僵：大于1小時，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動性的指標(biāo)。病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的僵硬。2.疼痛與壓痛：最常受累部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（最早侵犯），呈對稱性。3.關(guān)節(jié)腫脹：對稱性四肢小關(guān)節(jié)梭型

33、腫脹4.關(guān)節(jié)畸形：呈天鵝頸、紐扣花樣畸形（考點）；5.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，對稱性分布，肺部最常受累，它也提示本病的活動期。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)炎還可以出現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎肺血液系統(tǒng)，心包炎等，但是腎臟受累少見（腎臟受累常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡）三、實驗室和其他檢查1.C反應(yīng)蛋白增高：提示活動性（晨僵、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也是提示活動性）2.類風(fēng)濕因子（RF）：陽性不一定都是RA，RA病人也不一定都是陽性；注：考試時題干中RF陽性一定是考RA3.X線檢查I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹II期：關(guān)節(jié)間隙狹窄III期：關(guān)節(jié)面破

34、壞晚期：關(guān)節(jié)半脫位，纖維化和骨性強直記憶歌訣：1腫2狹3破壞，晚期脫位伴強直四、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下7項中4項者可診斷為RA1、晨僵持續(xù)至少每天1小時2、對稱性關(guān)節(jié)腫3、有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹4、這些診斷需具備4點6、癥狀出現(xiàn)6周以上結(jié)節(jié)：有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)拍片陽性： X線改變（有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）記憶歌訣：1僵2對3腫脹 拍片陽性有結(jié)節(jié) 具備4點6周上五、治療：目的是減輕癥狀、延緩病情進展1.非甾體抗炎藥2.糖皮質(zhì)激素3.抗風(fēng)濕藥物：甲氨蝶呤（MTX）（首選藥物），氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤總苷，硫唑嘌呤，環(huán)孢素等4.生物制劑：腫瘤壞死因子-拮抗劑、CD20單克

35、隆抗體（美羅華），是治療RA最有效的藥物。5.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換；如果是活動期用激素+慢作用藥 四、痛風(fēng)病因：高尿酸血癥一、臨床表現(xiàn)1.急性關(guān)節(jié)炎期：常由飲酒誘發(fā)，午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇烈疼痛；2.秋水仙堿治療：關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解；3.單側(cè)第一趾指關(guān)節(jié)最常見；二、實驗室及其他檢查確診：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見呈針形的尿酸鹽結(jié)晶三、治療1.一般治療：控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物的大量攝入；適當(dāng)運動，防止超重和肥胖；每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥；避免誘發(fā)因素；積極治療相關(guān)疾病等。2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療：秋水仙堿第11節(jié)：骨與關(guān)

36、節(jié)感染一、化膿性感染急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌小孩大腿疼+寒戰(zhàn)高熱=急性血源性骨髓炎（小孩摔倒，出現(xiàn)了寒顫好熱，脛骨上段疼痛=急性血源性骨髓炎）一、臨床表現(xiàn)1.兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段（骨腫瘤、骨結(jié)核也是好發(fā)這個部位）2.起病急驟，有寒戰(zhàn)，高熱3.早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，局部水腫壓痛，嚴(yán)重時可發(fā)生病理性骨折二、診斷局部分層穿刺具有重要的診斷價值；X線檢查：起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)（早期不能發(fā)現(xiàn)病變）三、治療1.抗生素治療：大劑量聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)連續(xù)使用6周2.手術(shù)治療：（1）目的：引流膿液，減少毒血癥癥狀；阻止轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。?）時機：在抗生素治療后4872小時仍不能控制局部癥狀時進行手術(shù)。（3）手術(shù)方法：在壓痛最明顯處鉆孔引流