鉀紊亂(制PBL)

1、Disorders of Water and Electrolytes Metabolism Disorder of Potassium Metabolism 血清血清K K+ +濃度濃度 3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂血鉀血鉀 3.5 mmol/L（2 2）鉀丟失過多）鉀丟失過多（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足（3 3）鉀分布異常）鉀分布異常低鉀低鉀血鉀血鉀 3.5 mmol/L（2 2）鉀丟失過多）鉀丟失過多（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足（3 3）鉀分布異常）鉀分布異常（1 1）鉀攝入過多）鉀攝入過多（2 2）腎排鉀障礙腎排鉀障礙（3 3

2、）鉀分布異常）鉀分布異常高鉀高鉀（1 1）鉀攝入不足）鉀攝入不足攝入攝入2030 mmol/d (正常正常40120)禁食，進(jìn)食障礙，神經(jīng)性厭食，節(jié)食等禁食，進(jìn)食障礙，神經(jīng)性厭食，節(jié)食等（1 1）鉀攝入過多）鉀攝入過多 主要見于臨床處理不當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀過多過快或過濃靜脈補(bǔ)鉀過多過快或過濃大量輸入庫存血液大量輸入庫存血液 腎功能障礙者更易發(fā)生腎功能障礙者更易發(fā)生高鉀高鉀低鉀低鉀1) 1) 經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)胃腸道失鉀（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀過量出汗而未注意補(bǔ)鉀過量出汗而未注意補(bǔ)鉀汗液鉀含量：汗液鉀含量：1619 mmol/L2) 2) 經(jīng)皮膚失鉀經(jīng)皮膚失鉀（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多

3、低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀K+Na+ 利尿劑利尿劑 (長期過量使用)噻嗪類或髓袢利尿藥噻嗪類或髓袢利尿藥遠(yuǎn)端小管液高鈉、流速遠(yuǎn)端小管液高鈉、流速 ECF繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮 Na+K+（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀K+ 醛固酮分泌過多醛固酮分泌過多K+Na+醛固酮醛固酮長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮增多癥（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀 原尿流速原尿流速腎盂腎炎腎盂腎炎急性腎衰急性腎衰K+K+（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀

4、經(jīng)腎失鉀 鎂缺乏鎂缺乏髓攀升支腎小管上皮細(xì)胞髓攀升支腎小管上皮細(xì)胞 Na+ -K+-ATP酶活性酶活性 K+重吸收重吸收 鉀丟失鉀丟失 K+Na+K+Mg（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒I型（遠(yuǎn)端小管）型（遠(yuǎn)端小管） H+泵功能障礙泵功能障礙 H+排泄排泄 K+-Na+交換交換 K+排泄排泄 酸中毒和低血鉀酸中毒和低血鉀K+H+Na+K+（2 2）鉀）鉀丟失過多丟失過多低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀遠(yuǎn)端小管難以吸收陰離子遠(yuǎn)端小管難以吸收陰離子官腔負(fù)電位官腔負(fù)電位 跨膜電位差跨膜電位差 K+Na+（2 2）鉀）鉀丟失過

5、多丟失過多低鉀低鉀3) 3) 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀（2 2）腎排鉀障礙（最主要）腎排鉀障礙（最主要）1) GFR顯著下降：急、慢性腎功能衰竭顯著下降：急、慢性腎功能衰竭 2) 鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）缺乏鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）缺乏 絕對(duì)：絕對(duì)：腎上腺皮質(zhì)功能不全(Addison病) 相對(duì)：相對(duì)：某些腎小管疾病，對(duì)醛固酮反應(yīng)低下 （低醛固酮癥、型腎小管酸中毒）高鉀高鉀3) 長期應(yīng)用潴鉀利尿劑長期應(yīng)用潴鉀利尿劑 安體舒通(醛固酮競爭拮抗劑)、 三氨蝶呤(抑制遠(yuǎn)端腎小管分泌K+)血漿上皮管腔1) 1) 急性急性堿中毒堿中毒K+H+ , K+ H+ -Na+交換, K+ -Na+交換 K排出腎排腎排K+細(xì)胞內(nèi)細(xì)

6、胞內(nèi)H+逸出逸出 細(xì)胞外細(xì)胞外K+進(jìn)入進(jìn)入（3 3）鉀分布異常）鉀分布異常 ( (胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)) )低鉀低鉀4)4)某些毒物中毒某些毒物中毒鋇鋇棉酚棉酚5)5)低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹K+Na+K+Na+ - K+泵泵K+ 通道通道 常染色體顯性遺傳發(fā)作性胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)低血鉀機(jī)制不清 2)2)糖原合成糖原合成3)3)b b-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 腎上腺能受體活性增高腎上腺能受體活性增高（3 3）鉀分布異常）鉀分布異常 ( (胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)) )低鉀低鉀（3 3）鉀分布異常）鉀分布異常 (胞內(nèi)鉀外移)1) 急性酸中毒急性酸中毒腎排腎排K+ H+, K+ H+

7、-Na+交換交換, K+-Na+交換交換 K排出排出細(xì)胞外細(xì)胞外H+進(jìn)入進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)K+逸出逸出3) 組織分解組織分解 溶血、創(chuàng)傷溶血、創(chuàng)傷2) 缺氧缺氧 ATP Na+-K+泵活性泵活性 ； 酸中毒、細(xì)胞壞死酸中毒、細(xì)胞壞死高鉀高鉀4) 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 常染色體顯性遺傳，肌細(xì)胞K+釋放增多 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡的影響（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響1) 1) 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變2) 2) 心電圖改變心電圖改變（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡

8、的影響（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響1) 1) 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變2) 2) 心電圖改變心電圖改變（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響機(jī)理：機(jī)理： K+e K+i / K+e | Em | Em-Et 興奮性興奮性 (超極化阻滯超極化阻滯) EmEt1）急性低鉀血癥）急性低鉀血癥 (輕輕)肌無力，肌無力，(重重)癱瘓麻痹癱瘓麻痹 （興奮性（興奮性的突出表現(xiàn)）的突出表現(xiàn)）慢性低鉀血癥上述表現(xiàn)可不明顯慢性低鉀血癥上述表現(xiàn)可不明顯下肢下肢軀干和上肢軀干和上肢呼吸肌呼吸肌 胃腸道平滑肌胃腸道平滑肌 （惡心嘔吐、腹脹

9、、麻痹性腸梗阻）Ca2+ Na+內(nèi)流內(nèi)流 、0期去極化期去極化 |Et|上移上移 Em-Et 興奮性興奮性 低鉀低鉀2）橫紋肌溶解）橫紋肌溶解 血鉀血鉀 2mmol/L，機(jī)制：肌肉缺血、代謝障礙，機(jī)制：肌肉缺血、代謝障礙興奮性興奮性K+e |Em| Em - Et 興奮性表現(xiàn)表現(xiàn)感覺異常，肌肉震顫感覺異常，肌肉震顫|Em|過低 快鈉通道失活 Na+內(nèi)流 興奮性 (去極化阻滯去極化阻滯)表現(xiàn)：肌無力，甚至麻痹表現(xiàn)：肌無力，甚至麻痹EmEt急性重度急性重度 (79 mmol/L)急性輕度急性輕度 (5.57 mmol/L)慢性高鉀血癥慢性高鉀血癥 無明顯癥狀高鉀高鉀（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌

10、肉的影響肌肉的影響（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡的影響（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響1) 1) 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變2) 2) 心電圖改變心電圖改變（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響 心肌動(dòng)作電位心肌動(dòng)作電位 1 1） 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變 興奮性興奮性 自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 收縮性收縮性 或或 EmEt鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) Em Em-Et快反應(yīng)自律細(xì)胞：鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) 復(fù)極4期K+外流 Na+內(nèi)流相對(duì)加速自動(dòng)去極化加速鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) Em 0期Na+內(nèi)流減慢 0期去極化速度減慢幅度降低輕度：鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) K+外流對(duì)Ca+內(nèi)流抑制 復(fù)極

11、2期Ca+內(nèi)流 收縮性重度或慢性：心肌代謝障礙收縮性減弱心率加快心率加快/心律失常心律失常/心室纖顫心室纖顫低鉀低鉀（2 2）對(duì)心肌影響）對(duì)心肌影響 1 1）心肌電生理特性改變）心肌電生理特性改變 興奮性興奮性 或或 : 類同神經(jīng)類同神經(jīng)/肌肉肌肉 自律性自律性 ： 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 ： 收縮性收縮性 ：快反應(yīng)自律細(xì)胞：鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) 復(fù)極4期K+外流 ，Na+內(nèi)流相對(duì)緩慢自動(dòng)去極化減慢急性輕度興奮性 重度或消失鉀電導(dǎo)鉀電導(dǎo) 復(fù)極2期Ca2+內(nèi)流減慢Em去極化速度減慢幅度變小高鉀高鉀傳導(dǎo)阻滯/心室纖顫/心跳驟停EmEt（2 2）對(duì)心肌影響）對(duì)心肌影響 心電圖改變心電圖改變ST段下降段下降T波低平增寬

12、波低平增寬出現(xiàn)出現(xiàn)U波波P-R間期延長間期延長、QRS增寬增寬2)2)心電圖改變心電圖改變（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響低鉀低鉀 復(fù)極2期復(fù)極3期延長P波壓低，波壓低，P-R間期延長，間期延長，QRS增寬增寬T波狹窄高聳波狹窄高聳Q-T間期縮短間期縮短傳導(dǎo)減慢鉀電導(dǎo)復(fù)極3期鉀外流加速高鉀高鉀2)2)心電圖改變心電圖改變（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響動(dòng)作電位時(shí)間縮短（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡的影響（2 2）對(duì)心肌的影響）對(duì)心肌的影響1) 1) 心肌電生理特性改變心肌電生理特性改變2) 2) 心電圖改變心電圖改變（1 1）對(duì)神經(jīng)）對(duì)神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響K+K+H+

13、K+ 低鉀血癥本身低鉀血癥本身代謝性堿中毒，反常性酸性尿代謝性堿中毒，反常性酸性尿腎小管液腎小管液血液血液低鉀低鉀（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡的影響K+K+ H+H+ 代謝性酸中毒，反常性堿性尿代謝性酸中毒，反常性堿性尿腎小管液腎小管液血液血液高鉀高鉀（3 3）對(duì)酸鹼平衡的影響）對(duì)酸鹼平衡的影響1)1)功能變化功能變化尿濃縮功能障礙多尿尿濃縮功能障礙多尿/低比重尿低比重尿機(jī)理：機(jī)理：遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)ADH反應(yīng)性反應(yīng)性重吸收水重吸收水髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收NaCl 髓質(zhì)滲透梯度形成髓質(zhì)滲透梯度形成 障礙障礙腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)氨腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)氨重吸收重吸

14、收HCO3-堿中毒堿中毒腎小管上皮細(xì)胞空泡變性等缺鉀性腎病腎小管上皮細(xì)胞空泡變性等缺鉀性腎病低鉀低鉀（4 4）對(duì)腎臟影響）對(duì)腎臟影響2)2)結(jié)構(gòu)變化結(jié)構(gòu)變化（5 5）血糖輕度）血糖輕度二、鉀代謝紊亂二、鉀代謝紊亂（1 1）防治原發(fā)?。┓乐卧l(fā)?。? 2）補(bǔ)鉀）補(bǔ)鉀 血鉀3.0mmol/L或伴心律失常/肌肉癱瘓 原則：原則： 1）口服優(yōu)先）口服優(yōu)先 2）靜脈補(bǔ)鉀謹(jǐn)防高血鉀）靜脈補(bǔ)鉀謹(jǐn)防高血鉀 （尿量（尿量 500 ml/d, 濃度濃度 40 mmol/L，速度，速度 10 mmol/h, 總量總量 120 mmol/24h，監(jiān)測心律、心率、血鉀）監(jiān)測心律、心率、血鉀） 3）嚴(yán)重缺鉀需慢補(bǔ)）嚴(yán)重缺

15、鉀需慢補(bǔ)低鉀低鉀 1）對(duì)抗高鉀的心肌毒性）對(duì)抗高鉀的心肌毒性 靜脈注射鈣劑、鈉鹽， 提高興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性 2）促進(jìn)鉀移入細(xì)胞）促進(jìn)鉀移入細(xì)胞 靜脈注射堿性藥物，滴注胰島素和葡萄糖 3）加速鉀排出）加速鉀排出 口服陽離子樹脂，腹膜或血液透析高鉀高鉀（1 1）防治原發(fā)?。┓乐卧l(fā)?。? 2）緊急措施）緊急措施 低鉀血癥低鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥血鉀血鉀 5.5mmol/l原因原因 攝入少，丟失過多攝入少，丟失過多 輸入多，輸入多，排出少排出少 胞外胞外 胞內(nèi)胞內(nèi) 胞內(nèi)胞內(nèi) 胞外胞外神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉 興奮性興奮性 呈雙向變化呈雙向變化的變化的變化 5-7mmol/l 興奮性興奮性 7mmol/l興奮性興奮性心四性變化心四性變化 三高一低三高一低 三低一高或四性均低三低一高或四性均低心電圖變化心電圖變化 T波低平、增寬波低平、增寬 T波高聳、狹窄波高