創(chuàng)傷急救診療及腦外傷急救

1、 emergency treatment of trauma 急診科急診科 我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)萬，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣億人民幣。 1 1、觀念陳舊，設(shè)備老化、觀念陳舊，設(shè)備老化 救治隊伍不穩(wěn)定，水平不高救治隊伍不穩(wěn)定，水平不高 指揮協(xié)調(diào)能力較差指揮協(xié)調(diào)能力較差 2 2、急救網(wǎng)絡(luò)不健全、急救網(wǎng)絡(luò)不健全 救治半徑多數(shù)救治半徑多數(shù)55公里，救治時間多數(shù)公里，救治時間多數(shù)1515分鐘分鐘 國外：救治半徑國外：救治半徑55公里，救治時間公里，救治時間5 58 8分鐘分鐘 國內(nèi)：救

2、治半徑國內(nèi)：救治半徑7 7公里，救治時間公里，救治時間15151616分鐘分鐘 3 3、第一目擊者多無救治能力、第一目擊者多無救治能力 有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高 創(chuàng)傷評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉創(chuàng)傷評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范 4 4、以、以“疾病為中心疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷 “首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制”、“多科會診多科會診”的方式不適的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷應(yīng)創(chuàng)傷 急救（多發(fā)傷）急救（多發(fā)傷） 急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí)執(zhí) 行，未

3、普及。行，未普及。 各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊?，整體觀念不強(qiáng)，各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊?，整體觀念不強(qiáng)，造造 成以成以“疾病為中心疾病為中心”的弊端。的弊端。 概念概念 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子所致的、動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。 1. 1. 按致傷原因分：銳器按致傷原因分：銳器-刺傷、切割傷；鈍器刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷挫傷、擠壓傷切線動力切線動力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷2. 2. 按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部

4、傷、脊柱、肢體傷等。脊柱、肢體傷等。 一、分類：一、分類： classificationclassification分類：分類：3. 3. 按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷挫傷、挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；開放性損傷扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；開放性損傷擦傷、擦傷、裂傷、剌傷等。裂傷、剌傷等。4. 4. 與體腔是否相通而分：穿透傷和非穿透傷與體腔是否相通而分：穿透傷和非穿透傷5. 5. 按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6. 6. 其他：法醫(yī)學(xué)其他：法醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷評分法創(chuàng)傷評分法二、臨床表現(xiàn)和特點：二、臨床表現(xiàn)和特點：1 1、

5、疼痛疼痛2 2、 出血出血3 3、 腫脹腫脹4 4、 畸形畸形 5 5、 功能障礙功能障礙6 6、 昏迷昏迷7 7、 生命征改變生命征改變創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷1、病史、病史2、體查（全身、局部）、體查（全身、局部）3、實驗室檢查、實驗室檢查診斷性穿刺診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等胸、腹、腰、心等)4、X片、片、CT、MRI、B超超創(chuàng)傷檢查的注意事項：創(chuàng)傷檢查的注意事項：1 1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、重點：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、 大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3 3、注意、注意： (1) (1) 隱蔽處隱

6、蔽處, , 如如 肋骨骨折肋骨骨折, ,肝、脾破裂肝、脾破裂, , 骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道損傷折并膀胱、尿道損傷 (2)(2)不出聲的安靜病人不出聲的安靜病人, , 如休克、昏迷病人如休克、昏迷病人4 4、觀察、觀察: : 診斷不清時應(yīng)留觀察，待診處理。診斷不清時應(yīng)留觀察，待診處理。1 1、院前急救、院前急救 pre-admission managementpre-admission management 實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。 a a、心搏、呼吸驟停、心搏、呼吸驟停-心肺復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇（CPRCPR）。）。 b b、出血、出血-包扎止血。包扎止血。

7、c c、骨折、骨折-夾板固定、制動。夾板固定、制動。 d d、呼吸困難、呼吸困難-頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引， 通氣。通氣。 e e、開放性氣胸、開放性氣胸-用紗布或布條等閉塞傷口，變開用紗布或布條等閉塞傷口，變開 放為閉合。放為閉合。 f f、張力性氣胸、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流胸穿排氣、閉式引流 g g、內(nèi)臟脫出、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 一、急救一、急救 2 2、院內(nèi)搶救（急癥科處理）見表、院內(nèi)搶救（急癥科處理）見表 急 癥 科 處 理呼吸呼吸困難時，查明原因，有異物時，清除氣道異物，上O2等。 循環(huán)

8、輸液、輸血、心電監(jiān)護(hù)，必要時給強(qiáng)心劑、電除顫或藥物除顫，必要時行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時抗休克（藥物、體位等）。 頭頸傷 給氧、脫水劑治療，必要時行顱骨牽引，頸部制動上頸托等。 院內(nèi)搶救院內(nèi)搶救 急 癥 科 處 理胸部傷 氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時氣管插管、接呼吸機(jī)輔助或開胸手術(shù)。 腹部傷 腹腔內(nèi)大出血或臟器損傷時開腹手術(shù)、胃腸減壓。 骨折復(fù)位（手法、手術(shù)）、固定、制動。 出血止血藥、包扎、手術(shù)、清創(chuàng)。 1 1、體位、體位(posture)(posture)和局部制動和局部制動(local braking)(local braking)原

9、原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。足高位等。2 2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。3 3、防治感染。、防治感染。4 4、防治休克。、防治休克。5 5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6 6、清創(chuàng)、手術(shù)等。、清創(chuàng)、手術(shù)等。7 7、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。 8 8、功能鍛煉、營養(yǎng)等。、功能鍛煉、營養(yǎng)等。 二、治療二、治療 treatmentstreatments頭皮損傷頭皮損傷一、 (Scalp hematoma)

10、原因：碰傷、鈍器傷原因：碰傷、鈍器傷分類分類: a. 皮下血腫皮下血腫(subcutaneous hematoma) b. 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) c. 骨膜下血腫骨膜下血腫(subperiosteal hematoma)處理處理: 1. 血腫小，血腫小，1-2周可自行吸收周可自行吸收.2. 血腫大，加壓包扎，血腫大，加壓包扎，4-6周吸收，必要時穿刺周吸收，必要時穿刺.3. 注意有無顱骨、腦組織損傷，可行注意有無顱骨、腦組織損傷，可行CT、X片片4. 注意有無凝血障礙，注意有無凝血障礙，(血友病，血小板減少血友病，血小板減少)，行凝血機(jī)制檢查。行

11、凝血機(jī)制檢查。二、 (scalp laceration)原因：銳器傷、鈍器傷原因：銳器傷、鈍器傷注意：注意：有無失血性休克有無失血性休克有無異物、骨折或骨折片、腦組有無異物、骨折或骨折片、腦組織、腦脊液外溢織、腦脊液外溢處理：處理：清創(chuàng)清創(chuàng)抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)抗炎、預(yù)防破傷風(fēng) ( (TAT)TAT)三、(scalp avulsion)頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷:頭皮大片撕脫，?？芍绿弁椿蚴а孕菘恕ｎ^皮大片撕脫，常可致疼痛或失血性休克。治療：治療：壓迫止血、包扎壓迫止血、包扎.防治休克、清創(chuàng)、抗炎、防治休克、清創(chuàng)、抗炎、TAT等等.缺損者可植皮缺損者可植皮.顯微小血管吻合，頭皮原位縫合顯微小血管吻合，頭

12、皮原位縫合.顱骨骨折顱骨骨折顱骨骨折顱骨骨折 (skull fracture)可單獨存在，也可合并有腦損傷可單獨存在，也可合并有腦損傷分類：分類：部位：部位：顱蓋骨折顱蓋骨折(fracture of skull vault)顱底骨折顱底骨折(fracture of skull base)形態(tài)：形態(tài)：線性骨折線性骨折(linear fracture )凹陷骨折凹陷骨折(depressed fracture)與外界是否相通：開放性骨折與外界是否相通：開放性骨折 (open fracture)閉合性骨折閉合性骨折 (closed fracture)腦損傷腦損傷一、分類：一、分類：按傷后腦組織與外界相

13、通與否而分：按傷后腦組織與外界相通與否而分：1. 開放性腦損傷開放性腦損傷(open brain injury)2. 閉合性腦損傷閉合性腦損傷(closed brain injury)腦震蕩腦震蕩1. 神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30分鐘分鐘2. 逆行性遺忘逆行性遺忘3. 神經(jīng)系檢查無異常神經(jīng)系檢查無異常4. CT正常正常腦挫裂傷腦挫裂傷腦挫傷腦挫傷指腦組織破壞輕，軟腦膜完整指腦組織破壞輕，軟腦膜完整腦裂傷腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時破裂，指軟腦膜、血管和腦組織同時破裂， 并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)腦挫裂傷腦挫裂傷兩者同時存在，不易區(qū)別兩者同時存在，不易區(qū)別病理：

14、外觀：皮層系損傷為點狀出血，大者紫病理：外觀：皮層系損傷為點狀出血，大者紫紅色片狀改變紅色片狀改變鏡檢：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或鏡檢：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或壞死皮層組織及星茫狀出血。壞死皮層組織及星茫狀出血。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫(traumatic intracranial hematoma)按血腫來源和部位分：按血腫來源和部位分：硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫(epidural hematoma)硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫(subdural hematoma)腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 (intracerebral hematoma)按血腫引起顱高壓或腦疝癥狀的時間分為：按血

15、腫引起顱高壓或腦疝癥狀的時間分為：急性型：急性型：72小時內(nèi)小時內(nèi)亞急性型：亞急性型：3日日-3周內(nèi)周內(nèi)慢性型：慢性型：3周以上周以上遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指傷后首次系指傷后首次CT未見血腫，而以后未見血腫，而以后CT檢查中檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。二、臨床特點：二、臨床特點：1. 傷后一段時間病情穩(wěn)定傷后一段時間病情穩(wěn)定2. 爾后意識障礙加重及顱高壓表現(xiàn)爾后意識障礙加重及顱

16、高壓表現(xiàn)3. CT，有助確診，有助確診腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫 (traumatic intracerebral hematoma)1.淺部血腫淺部血腫2.深部血腫深部血腫CT：腦挫裂傷灶附近：腦挫裂傷灶附近(淺部淺部)或腦白質(zhì)或腦白質(zhì)(深部深部)可見園可見園形或不規(guī)則高密度影形或不規(guī)則高密度影遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指傷后首次系指傷后首次CT未見血腫，而以后未見血腫，而以后CT檢查中檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)

17、現(xiàn)了新的血腫。發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。二、臨床特點：二、臨床特點：1. 傷后一段時間病情穩(wěn)定傷后一段時間病情穩(wěn)定2. 爾后意識障礙加重及顱高壓表現(xiàn)爾后意識障礙加重及顱高壓表現(xiàn)3. CT，有助確診，有助確診開放性腦損傷開放性腦損傷一、非火器所致開放性腦損傷一、非火器所致開放性腦損傷1. 1. 開放處有腦組織、腦脊液外溢開放處有腦組織、腦脊液外溢2. CT2. CT可見骨折、異物、碎骨片等可見骨折、異物、碎骨片等二、火器所致開放性腦損傷二、火器所致開放性腦損傷1. 1. 火器傷特點火器傷特點2. 2. 傷道傷道3. CT3. CT可了解傷道、部位、碎片、異物等可了解傷道、部位、碎片

18、、異物等分布情況分布情況槍擊傷槍擊傷顱腦損傷的急診處理顱腦損傷的急診處理一、病情評估、分類一、病情評估、分類1. 輕型輕型(I級級)詢問病史，仔細(xì)檢查詢問病史，仔細(xì)檢查酌情酌情X-片、片、CT檢查檢查對癥處理，必要時會診對癥處理，必要時會診留觀留觀向家屬交待病情向家屬交待病情認(rèn)真記錄認(rèn)真記錄2.中型中型(II級級)同前，必要時住院同前，必要時住院病情變化，隨時病情變化，隨時CT檢查或住院檢查或住院3.重型重型(III級級)同前同前處理高熱、躁動、癲癇等處理高熱、躁動、癲癇等保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(盡早氣管切開盡早氣管切開)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)有手術(shù)指征者盡早手術(shù)腦疝時盡快脫水，急癥手術(shù)腦

19、疝時盡快脫水，急癥手術(shù)二、高級生命支持二、高級生命支持、目的：、目的： 早期發(fā)現(xiàn)腦疝早期發(fā)現(xiàn)腦疝 判斷療效判斷療效 及時更改治療方法及時更改治療方法B、項目：、項目：1.意識意識(二種評估法二種評估法) a. 傳統(tǒng)方法與分級傳統(tǒng)方法與分級 清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏 b. GCS評分評分 滿分滿分15分，分，8分以下為昏迷，最低分為分以下為昏迷，最低分為3分分2. 瞳孔瞳孔 3. 神經(jīng)系體征神經(jīng)系體征4. 生命體征生命體征5. 其他其他C、特殊監(jiān)測、特殊監(jiān)測1. CT2. 顱內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)監(jiān)測 (ICP)及心電監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)3. 腦誘發(fā)電位腦誘發(fā)電位 (Brain