直腸及肛管疾病

1、第一節(jié)第一節(jié) 先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸一病因一病因 位于直腸、乙狀結(jié)腸壁肌位于直腸、乙狀結(jié)腸壁肌層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，致腸管持續(xù)痙攣，形成功致腸管持續(xù)痙攣，形成功能性腸梗阻，引起近端結(jié)能性腸梗阻，引起近端結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)張。腸繼發(fā)擴(kuò)張。二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)頑固性便秘：常需灌腸、開塞露頑固性便秘：常需灌腸、開塞露嘔吐嘔吐腹脹，有時(shí)可見腸型腹脹，有時(shí)可見腸型全身營(yíng)養(yǎng)不良全身營(yíng)養(yǎng)不良三診斷三診斷臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻腹部腹部X-ray 檢查：可見擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影檢查：可見擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影鋇劑灌腸：鋇劑殘留超過鋇

2、劑灌腸：鋇劑殘留超過24小時(shí)小時(shí) 同時(shí)觀察痙攣腸段的長(zhǎng)度同時(shí)觀察痙攣腸段的長(zhǎng)度活體組織檢查：取直腸粘膜下及肌層組織活體組織檢查：取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查，以確定有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。作病理檢查，以確定有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。四并發(fā)癥四并發(fā)癥多見于出生后月內(nèi)。主要有腸梗阻、多見于出生后月內(nèi)。主要有腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎，以后者為腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎，以后者為最常見和最嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、最常見和最嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、腹脹、高熱、嚴(yán)重脫水、呼吸窘迫、中毒腹脹、高熱、嚴(yán)重脫水、呼吸窘迫、中毒癥狀。病死率高。癥狀。病死率高。五治療五治療. 非手術(shù)治療：用術(shù)前準(zhǔn)備擴(kuò)肛、灌

3、腸、補(bǔ)充非手術(shù)治療：用術(shù)前準(zhǔn)備擴(kuò)肛、灌腸、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)。. 手術(shù)治療：手術(shù)治療： (1) 根治術(shù)切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明根治術(shù)切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸。顯擴(kuò)張肥厚、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸。 (2)結(jié)腸造口用于病情過重者。結(jié)腸造口用于病情過重者。定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。絕大多數(shù)位于肛管的后正中線上。瘍。絕大多數(shù)位于肛管的后正中線上。一病因及病理一病因及病理. 病因：長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)，排便時(shí)強(qiáng)行病因：長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)，排便時(shí)強(qiáng)行擴(kuò)張肛管引起機(jī)械性創(chuàng)傷；肛管后方處的肛?cái)U(kuò)張肛管引起機(jī)械性

4、創(chuàng)傷；肛管后方處的肛尾韌帶伸縮性差。尾韌帶伸縮性差。病理：病理：慢性肛裂邊緣增厚纖維化，慢性肛裂邊緣增厚纖維化，底深質(zhì)硬，肉芽灰白；底深質(zhì)硬，肉芽灰白；肛裂上端的肛乳頭水腫肥肛裂上端的肛乳頭水腫肥大；大；肛裂下端的皮膚因炎癥水肛裂下端的皮膚因炎癥水腫形成袋狀皮垂，稱腫形成袋狀皮垂，稱“前前哨痔哨痔”。肛裂三聯(lián)征肛裂三聯(lián)征肛裂、乳頭肛裂、乳頭肥大、肥大、“前哨痔前哨痔”二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn) 周期性疼痛：排便時(shí)刀割樣疼痛周期性疼痛：排便時(shí)刀割樣疼痛便秘：疼痛不愿排便，加重便秘，便秘：疼痛不愿排便，加重便秘，形成惡性物質(zhì)循環(huán)形成惡性物質(zhì)循環(huán)出血：糞便表面或便紙上有鮮血。出血：糞便表面或便紙上有鮮血。

5、三治療三治療非手術(shù)治療：用于急性或初發(fā)的肛裂和非手術(shù)治療：用于急性或初發(fā)的肛裂和部分慢性肛裂部分慢性肛裂(1)便后便后1:5000高錳酸鉀溫水坐??；高錳酸鉀溫水坐浴；(2)糾正便秘糾正便秘(3)局麻后持續(xù)擴(kuò)肛局麻后持續(xù)擴(kuò)肛5分鐘。分鐘。手術(shù)治療：用于保守治療無效、且癥狀手術(shù)治療：用于保守治療無效、且癥狀較重者較重者(1)肛裂切除術(shù)肛裂切除術(shù)(2)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。性感染，并形成膿腫。一病因一病因繼發(fā)于肛腺感染：繼發(fā)于肛腺感染：繼發(fā)于肛周皮膚感染：繼發(fā)于肛

6、周皮膚感染：繼發(fā)于內(nèi)痔、骶尾骨繼發(fā)于內(nèi)痔、骶尾骨骨髓炎：骨髓炎：肛竇炎肛竇炎肛腺感染肛腺感染肛周皮膚感染肛周皮膚感染括約肌間感染括約肌間感染直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛門周圍膿腫：肛周持續(xù)性跳動(dòng)肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，坐臥不性疼痛，坐臥不安。全身癥狀不安。全身癥狀不明顯。局部明顯明顯。局部明顯紅腫、硬結(jié)、壓紅腫、硬結(jié)、壓痛、波動(dòng)感。痛、波動(dòng)感。. 坐骨肛管間隙膿腫：（坐骨直腸窩膿腫）坐骨肛管間隙膿腫：（坐骨直腸窩膿腫）v可容納可容納60-90ml膿汁膿汁v持續(xù)性脹痛持續(xù)性脹痛持續(xù)性跳痛持續(xù)性跳痛v排尿困難、里急后重排尿困難、里急后重v全身癥狀較明顯，如頭疼

7、、乏力、發(fā)熱、惡全身癥狀較明顯，如頭疼、乏力、發(fā)熱、惡心、納差。心、納差。v局部體征早期不明顯，以后出現(xiàn)患側(cè)紅腫局部體征早期不明顯，以后出現(xiàn)患側(cè)紅腫v局部觸診或肛診有深壓痛、甚至波動(dòng)感。局部觸診或肛診有深壓痛、甚至波動(dòng)感。v . 骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）v 全身中毒癥狀：寒顫、發(fā)熱、乏力。全身中毒癥狀：寒顫、發(fā)熱、乏力。v 局部癥狀：直腸墜脹感，便意不盡，常伴有排尿局部癥狀：直腸墜脹感，便意不盡，常伴有排尿困難。困難。v 局部體征：直腸指檢在直腸壁上觸及腫塊隆起、局部體征：直腸指檢在直腸壁上觸及腫塊隆起、壓痛和波動(dòng)感。壓痛和波動(dòng)感。v . 直腸后間隙

8、膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫、肛管括約直腸后間隙膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫、肛管括約肌間隙膿腫：少見。肌間隙膿腫：少見。v 直腸墜脹感；不同程度的全身感染癥狀直腸墜脹感；不同程度的全身感染癥狀v 直腸指檢可觸及包塊，壓痛。直腸指檢可觸及包塊，壓痛。三治療三治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療抗生素抗生素溫水坐浴溫水坐浴口服緩瀉藥口服緩瀉藥手術(shù)治療：膿腫切開引流手術(shù)治療：膿腫切開引流 肛門周圍膿腫：局麻下作肛門周圍膿腫：局麻下作“十十”字型切口。字型切口。 坐骨肛管間隙膿腫：腰麻或骶管麻醉下作平行于肛緣坐骨肛管間隙膿腫：腰麻或骶管麻醉下作平行于肛緣的弧形切口，置管或紗條引流。的弧形切口，置管或紗條引流。 骨盆直腸間隙膿腫：在

9、腰麻或全麻下進(jìn)行，引流方式骨盆直腸間隙膿腫：在腰麻或全麻下進(jìn)行，引流方式同上。不宜經(jīng)直腸壁切開引流，否則可導(dǎo)致難以治療同上。不宜經(jīng)直腸壁切開引流，否則可導(dǎo)致難以治療的肛管括約肌上瘺。的肛管括約肌上瘺。定義：肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、定義：肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。外口三部分組成。一一病因和病理病因和病理繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫繼發(fā)于肛管外傷感染繼發(fā)于肛管外傷感染繼發(fā)于結(jié)核、繼發(fā)于結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤。腫瘤。 瘺管周圍為致密性的纖維組織，腔內(nèi)為炎性肉芽瘺管周圍為致密性的纖維組織，腔內(nèi)為炎性肉芽

10、組織。組織。二分類二分類. 瘺管的數(shù)目多少分類瘺管的數(shù)目多少分類(1) 單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管(2) 復(fù)雜性肛瘺：有多個(gè)瘺口和瘺管復(fù)雜性肛瘺：有多個(gè)瘺口和瘺管. 按瘺管位置高低分類按瘺管位置高低分類(1) 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下；低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下；(2) 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。. 按瘺管與括約肌的關(guān)按瘺管與括約肌的關(guān)系分類系分類(1)肛管括約肌間型：占肛管括約肌間型：占肛瘺的肛瘺的70% 多因肛管周圍膿腫引多因肛管周圍膿腫引起。起。(2)經(jīng)肛管括約肌型：占經(jīng)肛管括約肌型：占25%,多因坐骨

11、肛管間多因坐骨肛管間隙膿腫引起。隙膿腫引起。(3)肛管括約肌上型：約肛管括約肌上型：約占占4%。(4)肛管括約肌外型：僅肛管括約肌外型：僅占占1%。三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量分泌物：膿性、血性、粘液性，甚瘺外口流出少量分泌物：膿性、血性、粘液性，甚至糞便，有時(shí)有氣體排出。至糞便，有時(shí)有氣體排出。肛門瘙癢：形成濕疹肛門瘙癢：形成濕疹肛周膿腫表現(xiàn)：疼痛、畏寒、發(fā)熱、乏力等。上述肛周膿腫表現(xiàn)：疼痛、畏寒、發(fā)熱、乏力等。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。癥狀反復(fù)發(fā)作。外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿血性分泌物。外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿血性分泌物。外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。外口數(shù)目越多，距

12、離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。 5. 內(nèi)口位置確定：局部有輕內(nèi)口位置確定：局部有輕壓痛；或捫到硬結(jié)或索樣瘺壓痛；或捫到硬結(jié)或索樣瘺管；管； 肛門鏡尋找內(nèi)口。肛門鏡尋找內(nèi)口。 碘油瘺管造影碘油瘺管造影 Goodcall規(guī)律：規(guī)律：前方瘺多為直瘺前方瘺多為直瘺后方瘺多為彎瘺后方瘺多為彎瘺四治療四治療肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。原則是：剖開瘺管、敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。原則是：剖開瘺管、敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。 防止肛門括約肌損傷，避免瘺的復(fù)發(fā)。防止肛門括約肌損傷，避免瘺的復(fù)發(fā)。1. 瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺；瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺；2. 掛線療法：適用于低位瘺或高位單純性瘺。掛

13、線療法：適用于低位瘺或高位單純性瘺。3. 肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純瘺。肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純瘺。典型單純性肛瘺 瘺管 內(nèi)口外口定義：痔是直腸下段粘膜下和肛管皮膚定義：痔是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血，擴(kuò)張和屈曲所形成下的靜脈叢淤血，擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。的靜脈團(tuán)。一一 病因病因 肛墊下移學(xué)說肛墊下移學(xué)說 靜脈曲張學(xué)說靜脈曲張學(xué)說 其它因素其它因素二分類二分類.內(nèi)痔：位于齒狀線上方，由直內(nèi)痔：位于齒狀線上方，由直腸上靜脈叢形成，粘膜覆蓋。根腸上靜脈叢形成，粘膜覆蓋。根據(jù)痔脫出肛門的情況分為四期。據(jù)痔脫出肛門的情況分為四期。v第一期不脫出肛門；第一期不脫出肛門；v第二期排便時(shí)脫

14、出肛門外，便第二期排便時(shí)脫出肛門外，便后自行還納；后自行還納；v第三期痔脫出肛門外、需用手第三期痔脫出肛門外、需用手輔助才可還納；輔助才可還納；v第四期長(zhǎng)期脫出肛門外、不能第四期長(zhǎng)期脫出肛門外、不能還納或還納后以立即脫出。還納或還納后以立即脫出。外痔：位于齒狀線下方、由直腸下靜脈叢形成，外痔：位于齒狀線下方、由直腸下靜脈叢形成， 皮皮膚覆蓋。血栓性外痔最常見。膚覆蓋。血栓性外痔最常見?；旌现蹋河芍蹦c上、下靜脈叢均發(fā)生曲張形成?；旌现蹋河芍蹦c上、下靜脈叢均發(fā)生曲張形成。 內(nèi)痔發(fā)展到第三期以上時(shí)多形成混合痔。內(nèi)痔發(fā)展到第三期以上時(shí)多形成混合痔。 脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為脫出的痔塊在肛周呈梅

15、花狀時(shí)，稱為“環(huán)形痔環(huán)形痔”。 脫出的痔塊被痙攣的括約肌嵌頓后可水腫、壞死，脫出的痔塊被痙攣的括約肌嵌頓后可水腫、壞死，稱為稱為“嵌頓性痔嵌頓性痔”或或“絞窄性痔絞窄性痔”。三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)便血：無痛性便后出鮮血，可自行停止。便血：無痛性便后出鮮血，可自行停止。 飲酒及進(jìn)刺激性食物是出血的誘因。飲酒及進(jìn)刺激性食物是出血的誘因。痔塊脫出：痔塊脫出：疼痛：內(nèi)痔脫出嵌頓和血栓性外痔。疼痛：內(nèi)痔脫出嵌頓和血栓性外痔。疼痛劇烈、坐立不安疼痛劇烈、坐立不安瘙癢：痔塊脫出后粘液流出、刺激肛周皮膚所致。瘙癢：痔塊脫出后粘液流出、刺激肛周皮膚所致。 痔的確定診斷需靠肛門鏡，直腸指檢意義不大。痔的確定診斷需靠

16、肛門鏡，直腸指檢意義不大。四治療四治療. 一般治療：熱水坐??；肛管內(nèi)注入油劑或栓一般治療：熱水坐??；肛管內(nèi)注入油劑或栓劑，如肛泰栓；外敷消炎止痛藥物。劑，如肛泰栓；外敷消炎止痛藥物。. 枯痔療法：適用于一、二期出血性內(nèi)痔枯痔療法：適用于一、二期出血性內(nèi)痔 常用硬化劑：常用硬化劑：5%石炭酸植物油、石炭酸植物油、5%魚肝油酸魚肝油酸鈉、鈉、4%明礬水溶液明礬水溶液 注射劑應(yīng)注入到粘膜下或痔核內(nèi)，不可注入到注射劑應(yīng)注入到粘膜下或痔核內(nèi)，不可注入到粘膜層。每次注入粘膜層。每次注入2-3ml。1月后重復(fù)一次。月后重復(fù)一次。手術(shù)療法：手術(shù)療法：(1)痔單純切除術(shù)：適用痔單純切除術(shù)：適用于二、三期內(nèi)痔和混

17、于二、三期內(nèi)痔和混合痔的治療。合痔的治療。(2)痔環(huán)形切除術(shù)適用于嚴(yán)痔環(huán)形切除術(shù)適用于嚴(yán)重的環(huán)形痔重的環(huán)形痔 術(shù)后痛苦大；術(shù)后感染可術(shù)后痛苦大；術(shù)后感染可引起肛門狹窄引起肛門狹窄 目前較少使用。目前較少使用。(3)血栓外痔剝離術(shù)：切開皮血栓外痔剝離術(shù)：切開皮膚，摘除血栓、填入油紗。膚，摘除血栓、填入油紗。占消化道癌的第二位占消化道癌的第二位一病因和病理一病因和病理病因：不清楚。病因：不清楚。高脂高蛋白食物糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多，誘高脂高蛋白食物糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多，誘發(fā)直腸癌發(fā)直腸癌直腸慢性炎癥：粘膜反復(fù)破壞、修復(fù)而癌變。直腸慢性炎癥：粘膜反復(fù)破壞、修復(fù)而癌變。癌前病變：如直腸腺瘤，尤其絨毛

18、狀腺瘤易惡變。癌前病變：如直腸腺瘤，尤其絨毛狀腺瘤易惡變。大體分型大體分型潰瘍型：占潰瘍型：占50%以上。中心凹陷、邊緣隆起。以上。中心凹陷、邊緣隆起。 分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。腫塊型：又稱髓樣癌，菜花型癌。預(yù)后較好。腫塊型：又稱髓樣癌，菜花型癌。預(yù)后較好。狹窄型：又稱硬癌或浸潤(rùn)型癌。分化程度低，狹窄型：又稱硬癌或浸潤(rùn)型癌。分化程度低， 轉(zhuǎn)移早轉(zhuǎn)移早, 預(yù)后差。預(yù)后差。3組織學(xué)分類：組織學(xué)分類：腺癌：占腺癌：占75-85%。進(jìn)一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。進(jìn)一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀。癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀。粘液腺癌：粘液腺癌：10-20%

19、，由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性，由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程度較高。程度較高。未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片狀或團(tuán)塊狀，惡性程度高、未分化癌：癌細(xì)胞彌漫成片狀或團(tuán)塊狀，惡性程度高、預(yù)后最差。預(yù)后最差。其他：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見。其他：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見。4. 臨床病理分期臨床病理分期Duckes 分期分期(1935年年)A期：癌腫浸潤(rùn)未超出漿膜層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：癌腫浸潤(rùn)未超出漿膜層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期：癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：癌腫超出漿膜層，但能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫浸潤(rùn)腸壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：癌腫浸潤(rùn)腸壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

20、。C1期：癌灶附近腸管及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：癌灶附近腸管及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、或局部嚴(yán)重浸潤(rùn)或淋巴結(jié)期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、或局部嚴(yán)重浸潤(rùn)或淋巴結(jié) 廣泛轉(zhuǎn)移，廣泛轉(zhuǎn)移， 不能根治性切除。不能根治性切除。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)：沿腸壁周徑并向深層生長(zhǎng)。浸潤(rùn)一圈約直接浸潤(rùn)：沿腸壁周徑并向深層生長(zhǎng)。浸潤(rùn)一圈約需需1-2年年穿透腸壁、侵入鄰近組織，如子宮、膀胱、穿透腸壁、侵入鄰近組織，如子宮、膀胱、前列腺、精囊腺陰道等。前列腺、精囊腺陰道等。淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌向上轉(zhuǎn)移。沿直腸上淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌向上轉(zhuǎn)移

21、。沿直腸上A、腸腸系膜下系膜下A、腹主腹主A周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。逆行轉(zhuǎn)移少見。下周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。逆行轉(zhuǎn)移少見。下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。側(cè)方經(jīng)直腸下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。側(cè)方經(jīng)直腸下A淋巴結(jié)達(dá)淋巴結(jié)達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線附近的癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線附近的癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。移。下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。 大宗病例顯示：腫瘤平面以下大宗病例顯示：腫瘤平面以下2cm淋巴結(jié)陽性者占淋巴結(jié)陽性者占2%，癌腫向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過，癌腫向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過2cm不足不足3%。血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟、血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟、由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。由髂靜

22、脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。種植轉(zhuǎn)移：機(jī)會(huì)少。種植轉(zhuǎn)移：機(jī)會(huì)少。二二 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn). 直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感. 腸腔狹窄癥狀：大便變細(xì)、有壓痕、不全腸腔狹窄癥狀：大便變細(xì)、有壓痕、不全 腸梗阻表現(xiàn)。腸梗阻表現(xiàn)。. 癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液、甚至癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液、甚至膿血便。膿血便。. 癌腫轉(zhuǎn)移癥狀癌腫轉(zhuǎn)移癥狀三診斷三診斷.直腸指檢：直腸指檢：75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位、與肛緣距離、癌腫大小、固定程度等。查清癌腫部位、與肛緣距離、癌腫大小、固定程度等。.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡

23、、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡。內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡。.鋇劑灌腸：用于排除直腸、結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。鋇劑灌腸：用于排除直腸、結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。.CT檢查：可了解直腸癌盆腔擴(kuò)散情況、如有無侵犯膀檢查：可了解直腸癌盆腔擴(kuò)散情況、如有無侵犯膀胱、子宮及盆腔、有無肝轉(zhuǎn)移。胱、子宮及盆腔、有無肝轉(zhuǎn)移。正常直腸正常直腸直腸癌直腸癌. 腫瘤標(biāo)記物測(cè)定：有價(jià)值者為腫瘤標(biāo)記物測(cè)定：有價(jià)值者為CEA（癌胚抗原）癌胚抗原） 其水平與其水平與Dukes分期成正相關(guān)。分期成正相關(guān)。 A期期 25% B期期 45% C期期 75% D期期 85% CEA主要用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。主要用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。. 其他檢查：其他檢查： 低位直腸癌伴腹股溝淋巴腫大、應(yīng)作活檢；低位直腸癌伴腹股溝淋巴腫大、應(yīng)作活檢； 直腸前壁腫瘤女性病人應(yīng)作陰道檢查。直腸前壁腫瘤女性病人應(yīng)作陰道檢查。 男性病人應(yīng)行膀胱鏡檢查。男性病人應(yīng)行膀胱鏡檢查。四治療四治療. 手術(shù)治療手術(shù)治療腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)手術(shù)) 適用于腹膜返折以下，適用于腹膜返折以下，距肛緣不足距肛緣不足5cm的直腸癌。的直腸癌。 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)