厭氧菌感染及臨床對策（課堂PPT）

1、歷史回顧歷史回顧細(xì)菌分類、厭氧菌分類及正常菌群細(xì)菌分類、厭氧菌分類及正常菌群厭氧菌感染的致病因素和病理生理厭氧菌感染的致病因素和病理生理考慮厭氧菌感染的線索考慮厭氧菌感染的線索厭氧菌所致臨床疾病厭氧菌所致臨床疾病厭氧菌感染的治療原則厭氧菌感染的治療原則 抗感染治療策略抗感染治療策略歷史回顧歷史回顧 早期：早期：18601960年年1860年巴斯德發(fā)現(xiàn)厭氧菌年巴斯德發(fā)現(xiàn)厭氧菌1890年年Veillon和和Zuber發(fā)表重要文獻(xiàn)發(fā)表重要文獻(xiàn) 厭氧菌的腐敗氣味（厭氧菌的腐敗氣味（fowl-smelling） 多部位感染的病因：盆腔、化膿性關(guān)節(jié)炎、腦膿腫、肺壞疽、闌尾炎多部位感染的病因：盆腔、化膿性關(guān)

2、節(jié)炎、腦膿腫、肺壞疽、闌尾炎20世紀(jì)初確定厭氧菌的致病性世紀(jì)初確定厭氧菌的致病性20世紀(jì)初確認(rèn)厭氧菌在肺膿腫、軟組織、外科感染、闌尾炎和腹膜炎中的作用世紀(jì)初確認(rèn)厭氧菌在肺膿腫、軟組織、外科感染、闌尾炎和腹膜炎中的作用20世紀(jì)世紀(jì)60年代厭氧菌的致病性受到廣泛接受：常規(guī)培養(yǎng)不適應(yīng)厭氧菌培養(yǎng)年代厭氧菌的致病性受到廣泛接受：常規(guī)培養(yǎng)不適應(yīng)厭氧菌培養(yǎng)歷史回顧歷史回顧 現(xiàn)代：現(xiàn)代：19601975年（三個獨立學(xué)科的成就）年（三個獨立學(xué)科的成就）厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)提高使得厭氧菌培養(yǎng)成為可能厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)提高使得厭氧菌培養(yǎng)成為可能建立腹腔感染動物模型了解厭氧菌感染的病理生理及治療方法建立腹腔感染動物模型了解厭氧

3、菌感染的病理生理及治療方法 解釋了外科手術(shù)及抗生素雖然減少了腹部外傷的高死亡率解釋了外科手術(shù)及抗生素雖然減少了腹部外傷的高死亡率 但是許多患者仍有腹腔膿腫形成但是許多患者仍有腹腔膿腫形成 原因：未經(jīng)治療的厭氧菌的原因：未經(jīng)治療的厭氧菌的“種子種子”功能功能1970年代初期：研制出抗厭氧菌藥物克林霉素及甲硝唑年代初期：研制出抗厭氧菌藥物克林霉素及甲硝唑John Bartlett, Andrew Onderdonk 腸穿孔模型污染腹膜腔 插入含鼠糞便凝膠膠囊到腹膜腔 厭氧菌和需氧菌混合以澄清各自的作用2 期病變期病變起初起初5天天 急性腹膜炎急性腹膜炎 自由流動的腹腔滲出液自由流動的腹腔滲出液 死

4、亡率死亡率43%2. 第二階段第二階段 多發(fā)膿腫形成多發(fā)膿腫形成 死亡率不增加死亡率不增加闡明各種抗菌藥物的作用闡明各種抗菌藥物的作用 慶大霉素慶大霉素 抗大腸桿菌活性抗大腸桿菌活性 抗厭氧菌無效抗厭氧菌無效 克林霉素克林霉素 抗大腸桿菌無效抗大腸桿菌無效 抗厭氧菌有效抗厭氧菌有效結(jié)論結(jié)論 早期死亡早期死亡/急性腹膜炎急性腹膜炎大大腸桿菌腸桿菌 厭氧菌促進(jìn)膿腫形成厭氧菌促進(jìn)膿腫形成歷史回顧歷史回顧近代：近代：19751995年年闡明偽膜性腸炎的病因闡明偽膜性腸炎的病因 艱難梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生毒素艱難梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生毒素 與克林霉素有關(guān)與克林霉素有關(guān) 內(nèi)酰胺類抗生素都是致病因素內(nèi)酰胺類抗生素都是致

5、病因素70CDAD與頭孢菌素有關(guān)與頭孢菌素有關(guān)鑒別重要厭氧菌毒性因子鑒別重要厭氧菌毒性因子 艱難梭狀芽孢桿菌毒素艱難梭狀芽孢桿菌毒素A和和B細(xì)菌流行病學(xué)研究細(xì)菌流行病學(xué)研究不同抗感染藥物的療效評估不同抗感染藥物的療效評估歷史回顧歷史回顧細(xì)菌分類、厭氧菌分類及正常菌群細(xì)菌分類、厭氧菌分類及正常菌群厭氧菌感染的致病因素和病理生理厭氧菌感染的致病因素和病理生理考慮厭氧菌感染的線索考慮厭氧菌感染的線索厭氧菌所致臨床疾病厭氧菌所致臨床疾病厭氧菌感染的治療原則厭氧菌感染的治療原則 抗感染治療策略抗感染治療策略A. 專性需氧菌（專性需氧菌（Obligate Aerobic Bacteria） 需要分子氧作為

6、終末電子受體，無氧則不能需要分子氧作為終末電子受體，無氧則不能 生長生長. 如星狀奴卡菌如星狀奴卡菌. B. 微量嗜氧細(xì)菌（微量嗜氧細(xì)菌（Microaerophilic Bacteria） 需要分子氧作為終末電子受體，但不能在需需要分子氧作為終末電子受體，但不能在需 氧培養(yǎng)箱內(nèi)固體培養(yǎng)基表面生長氧培養(yǎng)箱內(nèi)固體培養(yǎng)基表面生長. 在厭氧條件下極低程度生長，或者不生長在厭氧條件下極低程度生長，或者不生長. 細(xì)菌分類細(xì)菌分類兼性厭氧菌兼性厭氧菌（Facultative） -可在下列情況下生長:氧化性生長（氧化性生長（Oxidatively） - 氧作為終末電子受體 厭氧性生長厭氧性生長(Anaerob

7、ically) 利用發(fā)酵作用 如 鏈球菌, 腸桿菌科-大腸桿菌 B. 專性厭氧菌專性厭氧菌 (Obligate Anaerobes） 不能在有氧狀態(tài)下生長不能在有氧狀態(tài)下生長 當(dāng)終末氫受體為有機分子時進(jìn)行發(fā)酵當(dāng)終末氫受體為有機分子時進(jìn)行發(fā)酵 pyruvate + e- lactateAcetyl CoA + e- ETOH細(xì)菌分類細(xì)菌分類正常菌群正常菌群正常人皮膚粘膜表面都生長著固有菌株厭氧菌和需氧菌正常人皮膚粘膜表面都生長著固有菌株厭氧菌和需氧菌 上呼吸道、胃腸道以及女性生殖道濃度最高上呼吸道、胃腸道以及女性生殖道濃度最高1011/cm3解剖部位不同微生物種類和濃度不同解剖部位不同微生物種類

8、和濃度不同 上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻煙等上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻煙等 牙齦縫里所培養(yǎng)到的細(xì)菌厭氧菌占牙齦縫里所培養(yǎng)到的細(xì)菌厭氧菌占99 健康人鼻竇、咽鼓管以及聲門下呼吸道幾乎無菌健康人鼻竇、咽鼓管以及聲門下呼吸道幾乎無菌 胃內(nèi)只有少量細(xì)菌胃酸保護(hù)作用胃內(nèi)只有少量細(xì)菌胃酸保護(hù)作用 小腸細(xì)菌數(shù)量受到蠕動影響麻痹腸段細(xì)菌濃度高，特別是厭氧菌小腸細(xì)菌數(shù)量受到蠕動影響麻痹腸段細(xì)菌濃度高，特別是厭氧菌 相對停滯的回盲部厭氧菌濃度最高占相對停滯的回盲部厭氧菌濃度最高占99.9% 女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厭氧的乳酸桿菌女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厭氧的乳酸桿菌 影響因素月經(jīng)、停經(jīng)、

9、妊娠、抗感染治療和婦科手術(shù)影響因素月經(jīng)、停經(jīng)、妊娠、抗感染治療和婦科手術(shù) 部位部位細(xì)菌總量細(xì)菌總量比例比例(per/ml or gm) 厭氧菌厭氧菌:需氧菌需氧菌上氣道上氣道鼻沖洗物鼻沖洗物 103-1043-5:1唾液唾液 108-1091:1牙齒表面牙齒表面 1010-10111:1牙齦間隙牙齦間隙 1011-10121000:1 胃腸道胃腸道胃胃 102-1051:1小腸小腸 102-1041:1空腸空腸104-1071:1結(jié)腸結(jié)腸 1011-10121000:1 女性生殖道女性生殖道宮頸內(nèi)宮頸內(nèi)108-1093-5:1陰道陰道 108-1093-5:1 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 革蘭陰

10、性球菌革蘭陰性球菌 革蘭陽性桿菌有芽胞、無芽胞革蘭陽性桿菌有芽胞、無芽胞 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌消化鏈球菌消化鏈球菌P. magnusP. asaccharolyticusP. prevotiiP. anaerobiusP. micros 消化球菌消化球菌P. niger 孿生球菌孿生球菌（ Gemella） 鏈球菌群鏈球菌群消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬 為口腔、上呼吸道、腸道、為口腔、上呼吸道、腸道、陰道和皮膚的正常菌群陰道和皮膚的正常菌群 占厭氧菌感染的占厭氧菌感染的20-40% 腦膿腫腦膿腫 胸膜肺感染胸膜肺感染 女性生殖道感染女性生殖道感染 韋榮球菌(Veillonella) -V. p

11、arvula(小)-V. atypica（非典型） -V. dispar（兩異） 氨基酸球菌屬Acidaminococcus fermenatans 巨球形菌 Megasphaera elsdeniiV. parvula 正常菌群: 口腔 上氣道 消化道 陰道 致病作用-? 混合厭氧菌感染的一部分 放線菌 雙歧桿菌屬(Bifidobacterium) 乳酸桿菌 腸道和陰道正常菌群 發(fā)酵葡萄糖為乳酸(陰道pH 5) 丙酸桿菌屬 皮膚正常菌群 痤瘡丙酸桿菌痤瘡 動彎桿菌屬（Mobiluncus） 真桿菌屬（Eubacterium） 厭氧,絲狀,革蘭陽性桿菌 表現(xiàn)為分叉 “Mykes” 希臘語代表

12、“真菌” 曾經(jīng)被認(rèn)為是真菌: 形態(tài)學(xué) 所致疾病并非高度致病并非高度致病(條件致病菌條件致病菌) 口腔正常菌群口腔正常菌群 牙周槽牙周槽 牙斑牙斑 扁桃體陰窩扁桃體陰窩 借助于損傷穿透粘膜屏障借助于損傷穿透粘膜屏障 感染本身感染本身 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 外科手術(shù)外科手術(shù)形成硬結(jié)性包塊，纖維性壁，中心含膿性分隔形成硬結(jié)性包塊，纖維性壁，中心含膿性分隔 膿中含膿中含“硫磺顆粒硫磺顆粒 堅韌堅韌 黃白色黃白色 平均直徑平均直徑- 2mm 由礦化的由礦化的“菌絲性菌絲性”包塊組成包塊組成 慢性感染慢性感染 形成挖掘性竇道穿透皮膚或粘膜形成挖掘性竇道穿透皮膚或粘膜 排泄化膿性物質(zhì)排泄化膿性物質(zhì) 占15% 口咽部吸入

13、微生物 慢性進(jìn)展累及肺臟和胸膜 可誤診為惡性腫瘤 胸痛,發(fā)熱,體重下降及咯血 C difficile C perfringes（產(chǎn)氣）（產(chǎn)氣） C ramosum（多枝）（多枝） C botulinum C tetani C septicumC difficileNoImage 無癥狀定植 腹瀉(輕重) 腸炎+/-偽膜（內(nèi)窺鏡) 中毒性巨結(jié)腸(radiology) 結(jié)腸穿孔/腹膜炎 Sepsis和急腹癥不伴有腹瀉(ileus)保護(hù)性腸道菌群破壞保護(hù)性腸道菌群破壞(AB or AN)通過糞通過糞-口途徑：口途徑：C. difficile腸道定植腸道定植產(chǎn)生毒素產(chǎn)生毒素A和和BA/B: 細(xì)胞骨架破

14、壞細(xì)胞骨架破壞, 緊密鏈接喪失緊密鏈接喪失A: 粘膜損傷粘膜損傷, 炎癥以及分泌液體炎癥以及分泌液體腸炎和腹瀉腸炎和腹瀉 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡(偽膜性腸炎偽膜性腸炎) 培養(yǎng)培養(yǎng) 細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞培養(yǎng)-細(xì)胞毒性試驗細(xì)胞毒性試驗 EIA 毒素測定毒素測定 PCR毒素基因檢測毒素基因檢測 停用相關(guān)藥物、和換用其它藥物停用相關(guān)藥物、和換用其它藥物(20%25%成功成功) 補充液體和電解質(zhì)補充液體和電解質(zhì) 避免使用抗蠕動藥物可能加重腹瀉或促進(jìn)中毒避免使用抗蠕動藥物可能加重腹瀉或促進(jìn)中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生性巨結(jié)腸的發(fā)生 如果保守治療無效如果保守治療無效,給予口服甲硝唑給予口服甲硝唑10天天Clostridium Diff

15、icile Associated Diarrhea 甲硝唑（甲硝唑（Metronidazole） 500 mg t.i.d. PO else IV (1-2 weeks), or 250 mg. PO TID for 10 days (PO is better route) 萬古霉素（萬古霉素（Vancomycin） 125 mg PO q 6 hrs 應(yīng)限制使用（考慮抗生素耐藥問題，特別是應(yīng)限制使用（考慮抗生素耐藥問題，特別是VRE)Treatment 2 不要治療不要治療C. difficile 定植定植 用第一次用第一次CDAD的治療方案治療第一次復(fù)發(fā)的治療方案治療第一次復(fù)發(fā) 盡可能避免

16、使用萬古霉素盡可能避免使用萬古霉素 不要未經(jīng)檢查就經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性腹瀉（即使出不要未經(jīng)檢查就經(jīng)驗性治療醫(yī)院獲得性腹瀉（即使出現(xiàn)爆發(fā)現(xiàn)爆發(fā), CDAD發(fā)生率發(fā)生率95 Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amox/clav Amp/sulb Cefp/sulb Cefp/sulb Cefp/sulb Clindamycin Imipenem Amox/clav Pip/taz Pip/taz Pip Metronidazole Metronidazole Tic/clav Tic/clav Tic/clav Tic/clav Ceftriaxone Imi

17、penem Imipenem Imipenem Iimipenem Metronidazole Metronidazole Clindamycin Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol 8595 Clindamycin Pip Cefatazidine Clindamycin Pip Ceftriaxone Cefoxitin 7084 Moxalactam Clindamycin PenicillinG Minocycline Cefoxitin Ciprocin5069 Cefperazone Pen

18、icillin G Ciprocin Clindamycin Ceftaxime Ceftriaxone95 Amox/calv Chloramphenicol Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Clindamycin Metronidazole PenicillinG Clindamycin Imipenem Iimipenem Imipenem Pip/taz Metronidazole Metronidazole Metronidazole Tic/clav Tic/clav Imipenem Chloramphenicol Chloramphenicol Chlor

19、amphenicolC 8595 Amox/calv Tic/clav Clindamycin Cefp/sulb Minocycline Ceftaxime Cefatriaxone Cefoxitin7084 ciprocin Clindamycin Cefatazidime5069 ciprocin Ttetrcycline95 Amox/calv Amox/calv Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Pip/taz Amox/calv Penicillin G Amox/calv Tic/clav Metronidazole Pip/taz Imi

20、penem Imipenem Imipenem Tic/clav Tic/clav Chloramphenicol Chloramphenicol Metronidazole Chloramphenicol Clindamycin Minocycline Penicilin G Metronidazole Piperacillin Clindamycin Imipenem Tic/clav Chloramphenicol Cefataxime 8595 Chloramphenicol Amp/sulb Cefoxitin Amp Cefp/sulb Pip 7084 Clindamycin M

21、inocycline Clindamycin5069 Clindamycin Tetracycline Cefperazone Minocycline Cefoxitin 50 Cefoxtin Ciprocin 抗感染策略抗感染策略Wadsworth Veterans Affairs Hospital抗感染策略抗感染策略LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES厭氧菌感染厭氧菌感染 初始治療方案初始治療方案 青霉素過敏青霉素過敏口面部、口咽部感染口面部、口咽部感染 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 克林霉素克林霉素和扁桃體炎和扁桃體炎 依米配能依米配能/西施它丁西施它丁

22、克林霉素克林霉素厭氧菌肺臟感染厭氧菌肺臟感染 甲硝唑或克林霉素，甲硝唑或克林霉素， 甲硝唑甲硝唑 加用青霉素加用青霉素G 克林霉素克林霉素 依米配能依米配能/西施它丁西施它丁 克林霉素克林霉素 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦由于口腔厭氧菌產(chǎn)生的由于口腔厭氧菌產(chǎn)生的b-內(nèi)酰胺酶，與頭頸部粘膜相關(guān)的厭氧菌感染用青霉素治療已經(jīng)不可靠內(nèi)酰胺酶，與頭頸部粘膜相關(guān)的厭氧菌感染用青霉素治療已經(jīng)不可靠甲硝唑?qū)τ趨捬醺锾m陽性球菌治療不可靠，不應(yīng)用于口腔厭氧菌感染，但與青霉素甲硝唑?qū)τ趨捬醺锾m陽性球菌治療不可靠，不應(yīng)用于口腔厭氧菌感染，但與青

23、霉素G伍用有效伍用有效厭氧菌性肺膿腫幾乎總是有需氧桿菌參與，不能單用青霉素或甲硝唑厭氧菌性肺膿腫幾乎總是有需氧桿菌參與，不能單用青霉素或甲硝唑抗感染策略抗感染策略LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES厭氧菌感染厭氧菌感染 初始治療方案初始治療方案 青霉素過敏青霉素過敏厭氧菌性腹腔感染厭氧菌性腹腔感染 依米配能依米配能/西施它丁西施它丁 克林霉素克林霉素A 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸 甲硝唑甲硝唑A 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 克林霉素克林霉素A 甲硝唑甲硝唑A厭氧皮膚軟組織感染厭氧皮膚軟組織感染C 氣性壞疽（梭菌性肌肉壞死）

24、氣性壞疽（梭菌性肌肉壞死） 氣性壞疽氣性壞疽 青霉素青霉素G克林霉素克林霉素B 克林霉素克林霉素 厭氧性鏈球菌性肌肉壞死厭氧性鏈球菌性肌肉壞死 厭氧性鏈球菌性肌肉壞死厭氧性鏈球菌性肌肉壞死 青霉素青霉素G抗葡萄球菌抗生素抗葡萄球菌抗生素 萬古霉素萬古霉素 如革蘭染色提示如革蘭染色提示G-桿菌桿菌 三代頭孢菌素三代頭孢菌素A 必須伍用抗需氧革蘭陰性桿菌的抗感染藥物必須伍用抗需氧革蘭陰性桿菌的抗感染藥物B 禁用甲硝唑禁用甲硝唑C 皮膚軟組織感染進(jìn)展迅速、致命，需要外科清創(chuàng)，高壓氧治療效果不確切，清創(chuàng)困難皮膚軟組織感染進(jìn)展迅速、致命，需要外科清創(chuàng)，高壓氧治療效果不確切，清創(chuàng)困難 時可以考慮時可以考慮

25、抗感染策略抗感染策略LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES厭氧菌感染厭氧菌感染 初始治療方案初始治療方案 青霉素過敏青霉素過敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)感感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感感染 腦膿腫：腦膿腫： 青霉素甲硝唑青霉素甲硝唑 萬古霉素甲硝唑萬古霉素甲硝唑 頭孢塞肟頭孢塞肟/曲松甲硝唑曲松甲硝唑 脆弱類桿菌腦膜炎脆弱類桿菌腦膜炎 甲硝唑甲硝唑甲硝唑容易透過甲硝唑容易透過BBB，對很多厭氧菌具有活性，但對厭氧鏈球菌活性差，對很多厭氧菌具有活性，但對厭氧鏈球菌活性差克林霉素抗厭氧菌譜廣，但是透過克林霉素抗厭氧菌譜廣，但是透過BBB差差青霉素抗厭氧鏈球菌活性強，但是對于青霉素抗厭氧鏈球菌活性強，但

26、是對于內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定抗感染策略抗感染策略 抗菌活性體外抗菌活性體外MIC抗感染藥物的其它方面：抗感染藥物的其它方面： 殺菌殺菌/抑菌抑菌 組織穿透性組織穿透性 對非厭氧菌的抗菌活性對非厭氧菌的抗菌活性 毒性毒性 對正常菌群的影響對正常菌群的影響 療程的長短療程的長短 劑量的大小劑量的大小克林霉素是林可霉素的半合成衍生物 吸收更好，抗菌譜更廣 林可霉素于1962年從鏈霉菌中分離作用機制通過與50S 核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成 與大環(huán)內(nèi)酯類形成競爭抑制典型表現(xiàn)為抑菌活性,高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性耐藥機制靶位改變 由erm基因編碼，改變了核糖體上的結(jié)合部位;代表對所有大環(huán)內(nèi)酯

27、類,克林霉素以及Synercid高水平耐藥 外排機制 mef基因編碼外排泵，將大環(huán)內(nèi)酯類泵出細(xì)胞外，但是不能泵出克林霉素; 代表對大環(huán)內(nèi)酯類低水平耐藥,但克林霉素依然敏感厭氧菌 隔上厭氧菌(ADA)活性消化鏈球菌 某些擬桿菌屬放線菌 普雷沃爾菌屬丙酸桿菌 梭桿菌屬梭菌(非難辨梭菌)其它細(xì)菌 卡氏肺孢子蟲,屬弓形體,瘧疾吸收吸收 IV和口服和口服快速和完全吸收快速和完全吸收(F = 90%);食物對吸收極小食物對吸收極小 分布分布無論無論PO還是還是IV血清濃度極佳血清濃度極佳 組織穿透性佳，包括骨骼組織穿透性佳，包括骨骼;穿過穿過CSF極少極少 排泄排泄主要肝臟代謝主要肝臟代謝;半衰期半衰期2

28、.53小時小時透析時不被清除透析時不被清除組織組織 劑量（劑量（mg） 給藥后時間給藥后時間 (Hrs) 組織濃度組織濃度(ug/g;ug/ml)咽扁桃體咽扁桃體 75 PO qid 12 6.8(252) 扁桃體扁桃體 75 PO qid 12 5.1(213)唾液腺唾液腺 600 IM 2 3.48(77.8) 600 IV 0.75 7.42(120)痰液痰液 300 PO 2 4.7(69)氣管氣管 150 PO pid 12 1.4(1)肺臟肺臟 150 PO pid 12 5.0(50)胸膜腔胸膜腔 150 PO pid 12 1.4(11)胸液胸液 150 PO pid 12 9.3(92)肝臟肝臟 膽道開放膽道開放 600 IV 1 33.9(NA) 膽道阻塞膽道阻塞 600 IV 1 41.5(NA)膽膽 膽道開放膽道開放 600 IV 1 12(NA) 膽道阻塞膽道阻塞 600 IV 1 4.6(NA)膽汁膽汁 膽道開放膽道開放 600 IV 1 33.9(NA) 膽道阻塞膽道阻塞 600 IV 1 1.O(NA)闌尾炎闌尾炎 600 IV varied 4.136.5(154)腹水腹水 400600 IV qid 15 2.8(44)輸卵管輸卵管 300 IM 1.52 1.4(50)組織組織 劑