概論 - 上海中醫(yī)藥大學(xué)

1、概概 論論 肛門直腸疾病包括痔肛隱窩炎肛裂肛癰肛漏脫肛息肉痔、鎖肛痔等古代文獻(xiàn)中統(tǒng)稱痔瘡痔瘺 直 腸 肛 管 的 發(fā) 生胚胎期，人體的原始消化管稱原腸原腸分為前腸、中腸和后腸直腸來自后腸，屬內(nèi)胚層肛門來自原肛，屬外胚層胚胎早期（第四至五周），尿囊根部、后腸和尾腸三者匯合成為泄殖腔，其腹側(cè)壁內(nèi)胚層和外胚層直接相貼，成為泄殖腔膜 泄殖腔胚胎發(fā)育第7周被尿直腸膈分隔尿生殖竇膀胱、尿道、陰道直腸泄殖腔膜尿生殖膜 肛膜原始會(huì)陰肛膜周圍結(jié)節(jié)狀隆起肛突原肛胚胎發(fā)育第8周，肛膜破裂，原肛與直腸相通，原肛的開口即為肛門解解 剖剖 生生 理理 概概 要要肛門直腸消化道末端，是通于體外的出口直腸生發(fā)于內(nèi)胚層，肛管生

2、發(fā)于外胚層。齒線為其分界生理功能 排泄糞便、分泌粘液、吸收水分和部分藥物直直 腸腸 位置上端 下端 全長約12-14CM 形態(tài)大小直腸乙狀部 上部直腸 下部直腸直腸壺腹直腸彎曲 與骶椎腹面的關(guān)系密切直腸骶曲 直腸會(huì)陰曲 肛直角（肛管直腸角） 與腹膜的關(guān)系前面上2/3 兩側(cè)上1/3 后壁直 腸 組 成黏膜層 豐厚黏膜，黏膜固有層，黏膜肌層黏膜下層 疏松直腸上動(dòng)、靜脈 竇狀靜脈叢肌層與結(jié)腸相同平滑肌層下部肥厚成為肛門內(nèi)括約肌漿膜層前壁上1/3、兩側(cè)壁上2/3有腹膜漿膜其它部位結(jié)締組織構(gòu)成的外膜直腸瓣直腸黏膜上三個(gè)半月形皺襞由黏膜、環(huán)肌和縱肌層構(gòu)成位于距肛67、89、1112cm處位置排列為：左右左

3、Kohlrusch氏瓣相當(dāng)于腹膜由直腸前壁返折到膀胱或子宮的水平作用支持直腸內(nèi)糞塊，防止糞便逆行，并減緩糞便運(yùn)行至肛門時(shí)間肛肛 管管 形態(tài)直腸壺腹下端至肛門之間的狹窄部長約3CM，前壁較后壁稍短管腔呈前后位縱裂狀，排便時(shí)擴(kuò)張成管狀位置上端下端周圍有內(nèi)外括約肌環(huán)繞表層復(fù)層上皮下部鱗狀上皮肛肛 管管 直腸柱（Morgagni柱）肛柱直腸黏膜與肛管皮膚交界處黏膜皺襞縱形皺襞 610個(gè) 肛直線（Herrmann氏線）直腸柱上端的連線肛門瓣（anal valves） 直腸柱下端之間半月形黏膜皺襞 612個(gè) 肛隱窩（Morgagni隱窩）肛竇肛門瓣與直腸柱之間黏膜形成開口向上的袋狀間隙 68個(gè) 底部 肛腺

4、導(dǎo)管開口肛乳頭（anal papilla）直腸柱基底部三角形乳頭狀突起 26個(gè)齒線 (dentate line) 梳狀線距肛緣3CM齒線以上為黏膜，即單層立方上皮或柱狀上皮齒線以下為皮膚，即移行扁平上皮和復(fù)層扁平上皮直腸黏膜與肛管皮膚之間的交界線臨床上區(qū)分內(nèi)痔與外痔的重要標(biāo)志肛肛 門門 括括 約約 肌肌 外括約肌 隨意肌 受脊髓神經(jīng)支配皮下部 環(huán)狀肌束 圍繞肛管下部 內(nèi)括約肌外下方括約肌間溝 肛白線淺部起源于尾骨 在內(nèi)括約肌水平面分為兩束，至肛管前合二為一，止于會(huì)陰中心鍵 深部 環(huán)狀肌束 淺部的上外側(cè) 作用肛門括約功能或自制力的維持內(nèi)括約肌 不隨意肌肥厚的直腸環(huán)肌，圍繞肛管的上部特性直腸內(nèi)括約

5、肌松弛反射在外來刺激作用下或附近隨意肌的收縮，能反射性引起其肌張力增強(qiáng)擴(kuò)肛作用 協(xié)助排便作用具有消化道環(huán)肌層的固有特性易痙攣參與隨意性抑制作用肛提肌 載托盆內(nèi)臟器、啟閉肛門、協(xié)助排便分為恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌恥骨直腸肌 排便自制反應(yīng)感覺中心 聯(lián)合縱肌 肛周結(jié)締組織系統(tǒng)的軸心自制作用 支持作用肛管直腸環(huán) 對維持肛門自制起重要作用手術(shù)時(shí)切斷，可引起肛門失禁由外括約肌深淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處組成的肌環(huán) 間間 隙隙 骨盆直腸間隙（兩個(gè)）肛提肌以上，腹膜反折以下，直腸的兩側(cè)直腸后間隙（一個(gè)）骶骨前面與直腸后方之間骶神經(jīng)叢交感神經(jīng)支及直腸

6、下動(dòng)脈骶中動(dòng)脈坐骨直腸間隙（兩個(gè)）肛管兩側(cè)，肛提肌下方，坐骨閉孔內(nèi)肌兩側(cè)間隙內(nèi)肛門動(dòng)脈及神經(jīng) “蹄鐵形”膿腫 在肛管前方和后方，感染時(shí)膿液從一個(gè)坐骨直腸窩通至對側(cè)坐骨直腸窩 動(dòng)動(dòng) 脈脈 直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈的終末支 在直腸上端分兩支，沿直腸兩側(cè)下行，在齒線上分出小支與直腸下動(dòng)脈肛門動(dòng)脈吻合 直腸下動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支 大小與分布不規(guī)則 肛門動(dòng)脈 陰部內(nèi)動(dòng)脈分出 在肛管分為數(shù)小支 骶中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈分支 與直腸上下動(dòng)脈吻合 靜靜 脈脈 直腸上靜脈叢 齒線以上直腸黏膜下層右前、右后、左側(cè)較為屈曲、豐富，為母痔區(qū)形成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈，入脾靜脈、門靜脈無瓣膜，穿過肌層時(shí)易受壓迫，擴(kuò)張形成內(nèi)

7、痔 直腸下靜脈叢齒線以下，直腸肌層以外，肛管皮膚以下匯集于直腸下靜脈肛門靜脈，入髂內(nèi)靜脈 ，進(jìn)下腔靜脈側(cè)枝循環(huán)通路 肛白線附近互相交通，使門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)相通 淋淋 巴巴 上組 齒線以上，包括直腸黏膜下層肌層漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng) 向上 直腸后骶骨前淋巴結(jié)乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈根部淋巴結(jié) 向旁 肛提肌上淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下 坐骨直腸窩淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié) 下組 外括約肌肛管和肛門周圍皮下淋巴網(wǎng)腹股溝淋巴結(jié)髂外淋巴結(jié)經(jīng)過吻合支相通神神 經(jīng)經(jīng) 直腸 植物神經(jīng)系統(tǒng)（交感、副交感神經(jīng)） 齒線以上黏膜痛感遲鈍，直腸脹滿、按壓時(shí)不適 肛管 體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)分支分布至肛提肌外括約

8、肌肛管及肛門周圍皮膚 感覺異常敏銳反射性肛提肌、內(nèi)括約肌痙孿膀胱頸部肌肉受陰部神經(jīng)支配小便困難、尿潴留肛肛 墊墊肛墊指齒線上方寬約1.5cm的直腸柱區(qū)。呈環(huán)狀增厚，分為右前右后及左側(cè)三塊解剖黏膜上皮動(dòng)脈,靜脈及其動(dòng)靜脈吻合（竇狀靜脈）纖維-肌性組織支持性結(jié)締組織 Parks韌帶穩(wěn)定性結(jié)締組織 Treitz肌生理 協(xié)助括約肌保證肛門正常閉合，維持糞便自制病理 肛墊的病理性肥大-痔肛管、直肛管、直腸腸生理功能生理功能貯存糞便排泄糞便糞便節(jié)制功能吸收水分和鈉鉀等吸收部分藥物分泌杯狀細(xì)胞直腸黏膜內(nèi)分泌粘液病病 因因 病病 機(jī)機(jī)風(fēng) 證治要訣：“血清而色鮮者,為腸風(fēng)-”風(fēng)多夾熱，熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)而下溢風(fēng)

9、善行而數(shù)變 便血鮮紅 噴射狀 多見于內(nèi)痔實(shí)證濕 外濕 內(nèi)濕 見聞錄：“色如煙塵者,濕也-”濕性重著，常先傷于下濕性穢濁，下血如煙塵濕與熱結(jié)內(nèi)痔濕熱蘊(yùn)阻肛門肛周膿腫濕熱下注大腸直腸息肉熱丹溪心法：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒-”熱結(jié)腸燥，大便秘結(jié)日久痔 熱盛迫血妄行，或灼傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，血下溢便血熱與濕結(jié)，蘊(yùn)阻肛門肛周膿腫燥 外燥 內(nèi)燥 醫(yī)宗金鑒外科心法要訣：“肛門圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也。”飲食不節(jié)，燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，無以下潤大腸大便干結(jié) 素有血虛，血虛津乏，腸道失于濡潤大便干結(jié)大便干燥，排便怒掙，使肛門裂傷或擦傷痔核便血?dú)馓?以脾胃失運(yùn)，中氣不足為主婦人生育過多，小兒久

10、瀉久痢，老年氣血不足、機(jī)能衰退及某些慢性病 中氣不足，氣虛下陷，無以攝納直腸脫垂不收，內(nèi)痔脫出不納 血虛失血過多或脾虛生血乏源血虛生燥，無以潤滑腸道，大便燥結(jié)， 損傷肛門肛裂；擦傷內(nèi)痔便血血虛使陳舊性肛裂難愈；肛癰易成肛瘺辨辨 證證癥狀 便血內(nèi)痔肛裂直腸息肉直腸癌的共有癥狀風(fēng)熱腸燥證；血虛腸燥證腫痛常見于肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、血栓外痔等 濕熱阻滯實(shí)證 氣血、氣陰不足兼濕熱下注虛中挾實(shí)證 脫垂 、期內(nèi)痔、息肉痔、直腸脫垂的常見癥狀氣虛血弱、中氣下陷虛證 濕熱下迫；染毒實(shí)證 流膿常見于肛癰、肛瘺 濕熱蘊(yùn)阻實(shí)證 氣陰兩虧兼濕熱下注虛實(shí)挾雜 便秘痔、肛裂、肛癰等病的常見癥狀燥熱內(nèi)結(jié)，熱結(jié)腸燥實(shí)

11、證 血虛腸燥虛證分泌物內(nèi)痔脫出直腸脫垂肛瘺等濕熱下注或熱毒蘊(yùn)結(jié)內(nèi)痔、直腸脫垂嵌頓及實(shí)證肛瘺氣陰兩虛氣虛脫肛、內(nèi)痔脫垂或虛證肛瘺部部 位位膀胱截石位十二等分標(biāo)記法內(nèi)痔 截石位 3，7，11點(diǎn) 贅皮外痔 截石位 6，12點(diǎn) 環(huán)形結(jié)締組織性外痔多見于經(jīng)產(chǎn)婦 血栓外痔 截石位 3，9點(diǎn) 肛裂 截石位 6，12點(diǎn)肛瘺 瘺管外口 截石位3，9點(diǎn)前面 瘺管直行 瘺管外口 截石位3，9點(diǎn)后面 瘺管彎曲 內(nèi)口多在6點(diǎn)附近馬蹄形肛瘺 內(nèi)口多在6點(diǎn)附近檢檢 查查注意事項(xiàng) 操作輕柔 姿勢正確 體位 側(cè)臥位 膝胸位 截石位 蹲位倒置位彎腰扶椅位 專科檢查 肛門視診 肛管直腸指檢 窺肛器檢查 乙狀結(jié)腸鏡檢查 探針檢查染色

12、劑注射 實(shí)驗(yàn)室檢查病理組織切片檢查 脫落細(xì)胞涂片檢查 X線檢查 胸透平片鋇劑灌腸拍片氣鋇雙重造影 碘油、15碘化鈉造影 動(dòng)力學(xué)檢查肌電圖 排糞造影檢查CT檢查核磁共振檢查超聲檢查治治 療療內(nèi)治法 清熱涼血 涼血地黃湯或槐角丸清熱利濕 萆薢滲濕湯或龍膽瀉肝湯清熱解毒 黃連解毒湯或仙方活命飲 清熱通腑 大承氣湯或脾約麻仁丸 活血化瘀 活血散瘀湯補(bǔ)養(yǎng)氣血 八珍湯或十全大補(bǔ)湯生津潤燥 潤腸湯或五仁湯 補(bǔ)中升陷 補(bǔ)中益氣湯 外治 熏洗法 清熱解毒、消腫止痛、收斂止血、袪風(fēng)除濕、殺蟲止癢五倍子湯或苦參湯敷藥法 消炎、止痛、生肌、收斂、止血九華膏、五倍子散、黃連膏、消痔膏 清熱消腫金黃膏 提膿化腐九一丹 生肌收口生肌散、白玉膏、玉紅膏 塞藥法痔瘡栓、九華栓、消炎痛栓手手 術(shù)術(shù)痔注射法貫穿結(jié)扎術(shù)膠圈套扎術(shù)PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）肛裂 擴(kuò)肛術(shù) 切開術(shù)肛門直腸周圍膿腫 切開引流術(shù)肛瘺 切開術(shù) 掛線術(shù)直腸息肉 摘除術(shù)麻麻 醉醉局部浸潤麻醉 腰俞麻醉（骶管阻滯麻醉）硬膜外麻醉鞍狀麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）基礎(chǔ)麻醉 小兒 靜脈麻醉 吸入麻醉預(yù)預(yù)