李學(xué)奇 心力衰竭的非藥物治療

1、LOGOHMUCompany LogoMechanical ventilationCRRTCardiac asistIABPECMOLVADSCRTICDhttp:/2009Other treatmentsLOGO機械通氣治療機械通氣治療Company Logo 機械通氣機械通氣（Mechanical ventilation）Company Logo機械通氣機械通氣 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)(NIPPV)是指通過鼻、是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機連接（無需建立口鼻面罩等與呼吸機連接（無需建立人工氣道）。分為人工氣道）。分為Company LogoNIPPVNIPPV治療急性左心衰

2、竭機制治療急性左心衰竭機制1.1. 正壓通氣，尤其是呼氣末正壓，可使萎陷的肺泡正壓通氣，尤其是呼氣末正壓，可使萎陷的肺泡擴張，增加氣血交換面積，促進肺泡液和間質(zhì)水?dāng)U張，增加氣血交換面積，促進肺泡液和間質(zhì)水腫液流回血管腔，減少毛細血管滲出，改善通氣腫液流回血管腔，減少毛細血管滲出，改善通氣/ /血流比血流比, ,促進氧彌散，使動脈氧合迅速好轉(zhuǎn)促進氧彌散，使動脈氧合迅速好轉(zhuǎn)2.2. 同時減少肺泡和組織間隙水腫，肺順應(yīng)性得以改同時減少肺泡和組織間隙水腫，肺順應(yīng)性得以改善，并促進膈肌下移，減少呼吸肌做功，迅速緩善，并促進膈肌下移，減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難，增加肺泡有效通氣量，有助于二氧解呼吸困

3、難，增加肺泡有效通氣量，有助于二氧化碳排出化碳排出Company LogoNIPPVNIPPV治療急性左心衰竭機制治療急性左心衰竭機制1.1. 正壓通氣通過增加胸內(nèi)壓會一定程度減少靜脈回正壓通氣通過增加胸內(nèi)壓會一定程度減少靜脈回流，從而減輕心臟前負荷流，從而減輕心臟前負荷2.2. NIVNIV因正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力增高，從而能降因正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力增高，從而能降低心臟后負荷使心輸出量增加。也有效避免了患低心臟后負荷使心輸出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后負荷隨呼吸大幅波動引起的者因呼吸窘迫致使后負荷隨呼吸大幅波動引起的血壓波動血壓波動3.3. NIVNIV通過降低心臟后負荷、增加

4、心輸出量使舒張通過降低心臟后負荷、增加心輸出量使舒張期容積減小，心室張力下降，從而有助于改善冠期容積減小，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動脈供血狀動脈供血 Company LogoNIPPVNIPPV治療急性左心衰竭機制治療急性左心衰竭機制a 51-year-old man with acute anterior myocardial infarction and ACPEN Engl J Med 2005;353:2788-96Company Logo中華心血管病學(xué)分會中華心血管病學(xué)分會20102010年年急性心力衰竭診斷和指南急性心力衰竭診斷和指南2012ESC2012ESC急、慢性心力

5、衰竭診斷和治療指南急、慢性心力衰竭診斷和治療指南肯定了無創(chuàng)機械通氣對肯定了無創(chuàng)機械通氣對 急性左心衰的治療作用急性左心衰的治療作用機械通氣機械通氣LOGOCompany Logo血液凈化治療（血液凈化治療（CRRT)CRRT)設(shè)備設(shè)備 BM25 BM25 動脈動脈 靜脈靜脈 濾出液濾出液Company Logo 血液凈化治療機制（血液凈化治療機制（CRRT)CRRT)Company Logo與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血及感染等出血、凝血及感染等 新的內(nèi)環(huán)境紊亂新的內(nèi)環(huán)境紊亂熱量及蛋白的丟失熱量及蛋白的丟失LOGO主動脈內(nèi)球囊反搏（IAB

6、P)Company Logo主動脈內(nèi)球囊反搏機制主動脈內(nèi)球囊反搏機制 l 增加主增加主動脈動脈舒張壓及平均舒張壓及平均動脈動脈壓壓l 增加頸動脈增加頸動脈及及上肢動脈上肢動脈血流血流l 增加冠脈灌注壓增加冠脈灌注壓l 增加冠脈血流供應(yīng)增加冠脈血流供應(yīng)l 增加心肌氧供增加心肌氧供l 減低心肌氧需減低心肌氧需球囊充氣球囊充氣 Company Logo主動脈內(nèi)球囊反搏機制主動脈內(nèi)球囊反搏機制 球囊放氣球囊放氣 降低心室舒張末壓降低心室舒張末壓降低主動脈壓力降低主動脈壓力降低心室射血阻力降低心室射血阻力降低心臟后負荷降低心臟后負荷增加心臟排血量增加心臟排血量減少心肌氧需減少心肌氧需Company Lo

7、go主動脈內(nèi)球囊反搏主動脈內(nèi)球囊反搏（1 1）AMIAMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克 （2 2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病）伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病 （3 3）心肌缺血伴頑固性心衰）心肌缺血伴頑固性心衰 （4 4）重癥心肌炎伴頑固性心衰）重癥心肌炎伴頑固性心衰 （1 1）存在嚴重的外周血管疾?。┐嬖趪乐氐耐庵苎芗膊?（2 2）主動脈瘤）主動脈瘤 （3 3）主動脈瓣關(guān)閉不全）主動脈瓣關(guān)閉不全 （4 4）活動性出血或其他抗凝禁忌證）活動性出血或其他抗凝禁忌證 （5 5）嚴重血小板缺乏）嚴重血小板缺乏LOGO體外模式人工肺氧合器（ECMO）Company Log

8、o體外模式人工肺氧合器體外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO工作模式工作模式 V-AV-A轉(zhuǎn)流：為心肺聯(lián)合替代的方式轉(zhuǎn)流：為心肺聯(lián)合替代的方式靜脈靜脈動力泵動力泵人工肺人工肺動脈動脈靜脈靜脈動力泵動力泵人工肺人工肺靜脈靜脈V-VV-V轉(zhuǎn)流：為肺替代的方式轉(zhuǎn)流：為肺替代的方式Company Logo體外模式人工肺氧合器體外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO對心臟的作用對心臟的作用 休息休息: :減少心臟做功，減少藥物應(yīng)用減少心臟做功，減少藥物應(yīng)用支持支持: :維持有效循環(huán)維持有效循環(huán)ECMOECMO對呼吸的作用對呼吸的作用休息休息: :減少高氧損傷，減少機械損傷減少高氧損傷，減少機械損傷支持

9、支持: :維持有效氣體交換維持有效氣體交換Company Logo體外模式人工肺氧合器體外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO適應(yīng)癥適應(yīng)癥 機械循環(huán)支持機械循環(huán)支持: :心臟術(shù)后心源性休克心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡移植或心室輔助的過渡 急性心肌炎急性心肌炎AMI AMI 心源性休克心源性休克 呼吸支持：呼吸支持：ARDSARDS新生兒肺疾患新生兒肺疾患替代體外循環(huán)替代體外循環(huán): :肺移植肺移植腦外科腦外科無心跳供體支持無心跳供體支持急性非栓塞的搶救急性非栓塞的搶救Company Logo體外模式人工肺氧合器體外模式人工肺氧合器清醒清醒ECMOECMOAALA bridge to X

10、P: Hoopes, 2009LOGO心室輔助裝置Company Logo左心輔助裝置（左心輔助裝置（LVADLVAD） 19641964年年SpencerSpencer首次植入首次植入LVADLVADLVADLVAD把左心血流引出，經(jīng)升壓泵注入主動脈內(nèi)把左心血流引出，經(jīng)升壓泵注入主動脈內(nèi)RVADRVAD把右心血流引出，經(jīng)升壓泵注入肺動脈把右心血流引出，經(jīng)升壓泵注入肺動脈 作用：作用：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負荷減輕心臟負荷減輕心衰癥狀改善心衰癥狀改善ReninRenin、BNPBNP、NENE恢復(fù)恢復(fù)Company Logo左心輔助裝置

11、左心輔助裝置LVAD適應(yīng)癥適應(yīng)癥 心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán) 心源性休克心源性休克 頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂 心臟移植后排斥反應(yīng)所致心源性休克心臟移植后排斥反應(yīng)所致心源性休克 心臟移植前過渡，改善臟器功能心臟移植前過渡，改善臟器功能 高危病人手術(shù)如高危病人手術(shù)如PCIPCI時預(yù)防心臟驟停時預(yù)防心臟驟停 LVADLVAD用于：用于：CI2.0CI20mmHgLAP/RAP20mmHg，SBP90mmHgSBP90mmHg，尿量，尿量21002100 RVADRVAD用于：用于：CI1.8CI20mmHgRAP20mmHg而左室

12、壓不升而左室壓不升 雙心輔助用于：嚴重全心衰患者雙心輔助用于：嚴重全心衰患者 Company Logo全人工心臟（全人工心臟（TAH) TAHTAH是將體肺循環(huán)靜脈血經(jīng)人工泵系統(tǒng)回輸?shù)絼用}，完是將體肺循環(huán)靜脈血經(jīng)人工泵系統(tǒng)回輸?shù)絼用}，完全代替心臟射血功能，減輕心臟負荷，緩解心功能不全代替心臟射血功能，減輕心臟負荷，緩解心功能不全全19821982年西雅圖最早年西雅圖最早TAHTAH，存活，存活 112112天天20012001年肯塔基州首例年肯塔基州首例AbiocorAbiocor永永 久性全植入式久性全植入式TAHTAHJavik-7-100型全人工心臟型全人工心臟Company Logo5

13、555歲男子整個心臟摘除歲男子整個心臟摘除 成全球首位成全球首位“無心人無心人”（20112011）Company LogoHMU綿羊綿羊“天久天久”（天津泰達）（天津泰達）20132013年年5 5月月1313日日61days61daysLOGO心臟再同步治療（CRT)Company Logo心臟再同步治療（心臟再同步治療（CRT)CRT) 雙心室起搏電極放置位置雙心室起搏電極放置位置 Company Logo心臟再同步治療（心臟再同步治療（CRT)CRT) CRTCRT心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療心力衰竭心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療心力衰竭 30% 30%進展性心衰患者存在左右

14、心室收縮不協(xié)調(diào)。進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。 CRT CRT帶來益處的可能機制帶來益處的可能機制Company Logo心臟再同步治療心臟再同步治療(CRT)(CRT) 最新最新ESC2012ESC2012急、慢性心力衰竭診斷和治療指南急、慢性心力衰竭診斷和治療指南推推 薦薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平LBBB QRS波圖形波圖形 對竇性心律、對竇性心律、QRS間期120 ms、呈LBBB QRS 圖形、EF35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險IA非非LBBB QRS圖形圖形 無論無論QRS圖形如何，對竇性心律

15、QRS間期150ms、EF35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險IIaA對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHANYHA心功能心功能 III III 級和不臥床級和不臥床IVIV級心衰級心衰且射血分數(shù)持續(xù)降低的患者，推薦用心臟再同步化治療（且射血分數(shù)持續(xù)降低的患者，推薦用心臟再同步化治療（CRTCRT）Company Logo心臟再同步治療（心臟再同步治療（CRT)CRT) LOGO與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療Company Logo與自主神經(jīng)有關(guān)的與自主神經(jīng)有關(guān)的HFHF治療治療心區(qū)交感神

16、經(jīng)阻滯術(shù)心區(qū)交感神經(jīng)阻滯術(shù) (TEA)(TEA) 孫桂云劉鳳岐，中華心血管病雜志，孫桂云劉鳳岐，中華心血管病雜志，2004,322004,32（Z1Z1）：）：246-248246-248頁頁 硬膜外阻滯交感神經(jīng)（胸硬膜外阻滯交感神經(jīng)（胸1-61-6或胸或胸1-71-7節(jié)段），硬膜外注射節(jié)段），硬膜外注射藥物：藥物：0.5%0.5%利多卡因利多卡因4ml, 4ml, 地塞米松地塞米松5mg截止目前，約有截止目前，約有20802080例患者從中獲益。射血分數(shù)增加幅度例患者從中獲益。射血分數(shù)增加幅度在在5-25%5-25%，心臟平均縮小，心臟平均縮小3-123-12毫米毫米脊髓刺激治療脊髓刺激治療

17、(SCS)(SCS)：以脈沖電流刺激脊髓背部以脈沖電流刺激脊髓背部Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94腎動脈去交感神經(jīng)消融治療心衰腎動脈去交感神經(jīng)消融治療心衰迷走神經(jīng)刺激治療迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)(VNS)Company Logo迷走神經(jīng)刺激治療迷走神經(jīng)刺激治療(VNS) Cardiology journal,2010, Vol. 17, No. 6, pp. 638643Company Logo心臟收縮調(diào)節(jié)治療（心臟收縮調(diào)節(jié)治療（CCM)CCM)CCM CCM 又稱不應(yīng)期刺激術(shù)，是在心室又稱不應(yīng)期刺激術(shù)，是在心室1 1次正常除極次正常除極（QRS QRS 波）后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放具有一定能量波）后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放具有一定能量的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟，而能提高心的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟